Tumorile bronho-pulmonare pe radiografia toracică

Tumorile bronho-pulmonare intratotacice sunt dificil de clasificat, din cauza multitudinii ţesuturilor şi organelor de la care pot să plece, a straturilor histologice complexe şi a sediului anatomic variabil (tumori bronho-pulmonare, pleurale, mediastinale).


Tumorile bronhopulmonare pot fi benigne, semimaligne sau maligne. Tumorile benigne ale țesutului epitelial sunt următoarele: papilom, polip bronșic, adenom bronșic. Tumorile benigne cu originea la nivelul țesutului conjunctiv sunt: fibrom, lipom, condrom, angiom, hamartom. Tumorile maligne primitive pot lua naştere din ţesutul epitelial (adenocarcinoame, carcinoame) sau din cel conjunctiv (sarcoame), iar cele secundare sunt reprezentate de metastaze (localizare variabilă, putând afecta o multitudine de organe).

Tumorile bronşice iau naştere din ţesutul epitelial.

 

I. Tumorile benigne bronho-pulmonare:

Sunt reprezentate de papilomul bronşic, polipul bronşic, hamartomul, lipomul, fibromul, leiomiomul. Se întâlnesc rar, reprezintă mai puţin de 5% din totalul tumorilor bronho-pulmonare. În cele mai multe cazuri diagnosticul nu este posibil decât histologic, după intervenţia chirurgicală. Când se dezvoltă în lumenul bronşic, se traduc indirect prin tulburări de ventilaţie (emfizem, atelectazie).

Imaginea radiologică este de opacitate rotund-ovalară, cu contur net, de cele mai multe ori omogenă şi cu dinamică foarte lentă (cresc în diametru cu 2-3 mm pe an), nu sunt însoţite de adenopatii.

Tumorile benigne pot avea localizare:

• endobronșică sau endotraheală: în acest caz, simptomele apar precoce (tuse, hemoptizie, dispnee). De cele mai multe ori nu sunt vizibile pe radiografie, dar pot fi vizualizate prin examen CT-formațiune cu densitate de părți moi în interiorul lumenului traheei sau bronșiilor mari ce determină hiperinflație localizată (prin obstrucție parțială) sau atelectazie (prin obstrucție totală).
• parenchimatoasă periferică: pacientul este asimptomatic. Radiografia toracică evidențiază o opacitate rotundă, bine delimitată, de intensitate medie.

1. Hamartomul:

Constituie tumora benignă care determină o opacitate rotundă solitară, este întâlnită mai frecvent între de 45-60 de ani, este de două ori mai frecventă la bărbaţi.

Anatomopatologic (este o tumoră disembrioplazică) conţine: cartilaj costal, muşchi, ţesut conjunctiv fibros, grăsimi, elemente epiteliale. Rar prezintă travee osoase şi calcificări. Localizare: tumoră periferică, se dezvoltă în plin parenchim pulmonar. În aproximativ 10% din cazuri, formațiunea este endobronşică.

Radiologic, apare ca o opacitate rotundă, unică, circumscrisă, 3-4 cm, uneori până la 10 cm, intensitate medie (costală), omogenă, contururi şi limite nete şi regulate, uneori polilobate. Calcificările amorfe sunt rar prezente, osificările excepţionale.

2. Lipomul:

Este cel mai frecvent endobronşic, poate obstrua bronhia ducând la atelectazie şi infecţie.

3. Fibromul:

Cel mai frecvent este endobronşic.

4. Leiomiomul:

Este localizat, de obicei, periferic şi este asimptomatic.

Alte tumori benigne bronho-pulmonare (rare) sunt: condromul, hemangiomul, hemangio-pericitomul, endometrioza, mioblastomul.

Diagnosticul diferenţial al tumorilor bronşice benigne se face cu:

• Neoplasmul-carcinomul primitiv pulmonar periferic bronhoalveolar. Caracteristică este dinamica radiologică foarte vie, diametrul opacităţii crescând cu 2-3 cm pe lună.
• Metastazele hematogene unice: diagnosticul lor este uşurat da faptul că apar la bolnavii cu tumora primitivă, de obicei cunoscută.
• Tuberculoza pulmonară: infiltratul rotund Assman-se însoţeşte de tuse cu sau fără expectoraţie şi sub tratament tuberculostatic imaginea regresează foarte repede; tuberculomul; pneumonia cronică tuberculoasă.
• Infiltratul Loffler rotund: caracteristică este dinamica vie, în maximum două săptămâni dispare, cu restitutio ad integrum (semn patognomonic).
• Aspergilomul: imaginea este neomogenă cu zone de hipertransparenţă la polul superior.
• Granulomul de corp străin.
• Chistul hidatic.

 

• Adenomul bronşic, din punct de vedere histologic, pare a fi o tumoră carcinoidă, cilindromă sau tumoră unică epidermoidă care metastazează uneori şi secretă 5-hidrozitriptamina, producând sindromul carcinoid. Radiologic, apare ca o opacitate rotundă sau ovalară, cu contur net, omogenă, cu dinamica foarte lentă. Poate metastaza în ganglionii regionali (caracter semimalign). Cel mai frecvent este localizat în bronșiile lobare sau segmentare, dar se poate dezvolta și în periferie. Adenomul periferic are aspectul unei opacități cu contur regulat sau polilobat, ce conține microcalcificări, iar forma endobronșică este vizualizată doar prin CT (cu substanță de contrast).
• Adenomatoza pulmonară, după unii autori, are punct de plecare alveolar, după alţii, din epiteliul bronhiolelor terminale, de unde şi denumirea de carcinom alveolar, carcinom al bronhiolelor terminale etc. Este tot atât de frecventă la ambele sexe.

Radiologic, în adenomatoză, se pot constata leziuni parenchimatoase diseminate de tip micronodular, asemănătoare cu cele din granulia canceroasă sau leziuni de tip infiltrativ difuz, asemănătoare cu focarele bronhopneumonice sau inflamaţiile lobare.

În 26% din cazuri se pot traduce printr-o opacitate unică, rotundă ca şi „cancerul bronşic solitar”, periferic, care pleacă din mucoasa bronhiilor mici. Leziunile se pot însoţi de exudat pleural masiv.

II. Tumori maligne bronho-pulmonare:

A. Cancerul bronho-pulmonar:

Este o tumoră malignă primitivă cu punct de plecare de la nivelul epiteliului bronhiilor mari (şi intermediare) sau de la bronhiile periferice- cancerul solitar. Cancerul bronşic este cea mai frecventă tumoră intratoracică, reprezentând peste 90% din totalul tumorilor maligne cu această localizare. Este cea mai frecventă localizare neoplazică la bărbați.

Când pleacă din mucoasa bronhiilor mici, de gradul 5, şi mai mici (în 25% din cazuri) se dezvoltă periferic, ca un nodul solitar, fiind din punct de vedere histologic, adenocarcinom.

Clasificare anatomo-radiologică:

• cancer bronho-pulmonar central: are originea în epiteliul bronșiilor principale, lobare și segmentare și se poate dezvolta endobronșic, exobronșic și mixt;
• cancer bronho-pulmonar periferic: are originea în epiteliul bronșiilor subsegmentare.

Tipuri histologice:

• tumori centrale: carcinom epidermoid, carcinom cu celule mici;
• tumori periferice: adenocarcinom, carcinom cu celule mari, carcinom bronșiolo-alveolar.

1. Cancerul bronhiilor mari (central):

Poate avea evoluţie endo- sau exobronşică, ceea ce este hotărâtor pentru imaginea radiologică.

a. Cancerul endobronşic sau obliterant, se dezvoltă în interiorul lumenului bronșic, iar în cazurile în care este diagnosticat precoce şi are sediul la distanţă suficientă de bifurcaţie, este operabil. În această etapă, el realizează mai multe forme clinico-radiologice care sunt, în acelaşi timp, şi etape evolutive:

• Cancerul bronşic, varietate bronhoscopică: Clinic bolnavul acuză tuse iritativă şi, uneori, elimină sputa hemoptoică. La examenul radiologic nu se constată nici o modificare. Confirmarea diagnosticului se face prin bronhoscopie, bronhografie.
• Cancerul endobronşic, varietate distructivă: Dacă tumora nu este diagnosticată în faza bronhoscopică, leziunea creşte în dimensiuni şi îngustează lumenul bronşic, fapt care poate avea consecinţe mecanice cum sunt bronhostenoza cu hipoventilaţie, emfizemul de obstrucţie distală carcinomului şi atelectazia cu modificări de transparenţă.

În stadiul inițial avem obstrucție bronșică cu ventil expirator ce se manifestă prin hiperinflație localizată la nivelul teritoriului ventilat de bronșia afectată-teritoriul pulmonar respectiv este hipertransparent, cu dimensiuni crescute. Tumora nu se vizualizează radiografic, dar se poate decela prin examen CT. Fibrobronhoscopia cu biopsie este diagnostică. Diagnosticul diferențial include emfizemul pulmonar și astmul bronșic în criză.

În stadiul de obstrucție bronșică completă cu atelectazie, radiografia toracică evidențiază o opacitate sistematizată, triunghiulară, de intensitate mare, omogenă și retractilă.

• Cancerul bronşic, forma supurativă: Apare în cancerele incipiente în teritoriul atelectatic prin fenomene inflamatorii şi supurative.

Evoluţia cancerului bronşic este progresivă; el infiltrează şi se extinde la structurile anatomice din jur, produce adenopatii satelite şi în mediastin, metastaze în creier şi schelet. În cancerul central, adenopatiile se produc masiv (80% din cazuri) şi precoce. Cancerul periferic afectează ganglionii mai târziu şi prima staţie este constituită din ganglionii lobari (interbronşici).

b. Cancerul central cu evoluţie exobronşică: Tumora se dezvoltă din mucoasa bronșică înafara lumenului bronșic. Poate realiza mai multe forme anatomo-patologice:

• Cancerul bronhogen ramificat: tumora are originea în mucoasa bronhică, infiltrează de la început toate tunicile peretelui bronhic şi se dezvoltă în afara lumenului bronhic, în ţesutul interstiţial peribronhovascular din hil şi se extinde – retrograd – pe căile limfatice (blocate prin adenopatii).

Radiologic se constată că opacitatea hilului este mai mare şi din ea se desprind opacităţi liniare orientate în sensul desenului vascular care radiază divergent spre periferia hemitoracelului şi se răsfiră ca „armătura unui evantai”.

• Cancerul masiv al hilului: constă într-o opacitate nodulară, de intensitate mare, omogenă, cu contur neregulat, de dimensiuni variabile care se localizează în hil şi este intim unit cu umbra mediastinului. Conturul medial este pierdut în mediastin, dar conturul lateral poate fi net şi arciform.

• Cancerul lobar şi pneumonia canceroasă: procesul tumoral care pleacă de la nivelul mucoasei unei bronhii mari din hil sau de la mucoasa unei bronhiole periferice, invadează parenchimul vecin şi poate cuprinde tot teritoriul unui lob pulmonar. Dacă extinderea se face pe cale aeriană şi alveolele sunt invadate prin mugurii ce progresează şi se întind de-a lungul lumenelor bronhice, apare pneumonia canceroasă. Dacă procesul patologic se extinde de la mucoasă, pe cale interstiţială şi, în cele din urmă, sunt prinse şi alveolele se realizează cancerul lobar.

Radiologic, se constată o opacitate întinsă, net conturată, expansivă, care bombează scizura, peretele toracic, se însoţeşte de adenopatii şi împinge mediastinul.

• Cancerul bronşic, varietate mediastinală: leziunea iniţială se dezvoltă pe o bronhie mare în hil şi cancerul rămâne minimal, inaparent atât clinic cât şi radiologic.

• Limfangita carcinomatoasă, poate fi primară sau secundară (metastatică): Se întâlneşte în cursul cancerului bronhic minimal sau inaparent şi se explică prin blocarea ganglionilor limfatici, fenomen care produce stază pe teritoriul limfatic şi însămânţare retrogradă.

Radiologic, se constată opacităţi liniare, orientate în sensul desenului vascular, trabecule care pleacă de la hil şi radiază spre periferia toracelui unde se epuizează într-o reţea evidentă. În lungul opacităţilor liniare se pot vedea, pe alocuri, noduli canceroşi.

c. Cancerul bronho-pulmonar central cu dezvoltare mixtă endo-exobronșică: Aspectul radiografic și CT este de nodul cu atelectazie adiacentă.

2. Cancerul bronhic periferic sau cancerul bronhiilor mici:

Nu prezintă simptomatologie clinică la începutul evoluţiei şi este descoperit întâmplător cu ocazia unui examen de rutină. Radiologic, apare ca o opacitate de formă rotundă, omogenă sau heterogenă, de mărime variabilă cu diametrul între 2-6 cm situat în plin parenchim pulmonar, la distanţă de hil. Pot exista prelungiri în parenchim.

Imaginea radiologică seamănă cu un chist hidatic de care se deosebeşte prin aceea că intensitatea este mai mare şi conturul mai net. În hil şi mediastin ganglionii sunt măriţi (realizează imagine de complex bipolar). În cursul dezvoltării, tumora poate avea aspect uşor polilobat sau ombilicat. Diagnosticul diferențial include: metastază pulmonară hematogenă unică (intensitate în funcție de dimensiune, contur net, regulat), chist hidatic pulmonar (intensitate medie, contur net, regulat), infiltrat tuberculos precoce (intensitate mică/medie), tuberculom (intensitate mare, contur net), hamartom (contur regulat, calcificări).

Ombilicarea tumorii constituie semnul lui Rigler care reprezintă un focar de necroză sau de scleroză la periferia tumorii. De asemenea, din periferia tumorii apar în evoluţie mici prelungiri (spiculi) spre parenchim. Cancerul solitar se escavează frecvent. O varietate a cancerului periferic este cancerul vârfului pulmonar descris de Pancoast şi Tobias în care tumora are tendinţa la dezvoltare pleuro-parietală în zona sulcusului, cu invazia şi distrugerea arcului posterior al coastei 1 şi 2 sau apofizelor transverse ale vertebrelor T1-T2; se însoţeşte de simptome neurologice caracteristice (din partea plexului brahial, dureri şi paralizie a membrului superior) şi tulburări ale simpaticului cervical (sindromul Claude-Bernard-Horner).

Caverna canceroasă (neoplazică): în masa tumorală se produc tulburări ischemice care au ca urmare necroza unei porţiuni din tumoră (necroză ischemică, datorită faptului că tumora se dezvoltă mai repede decât vascularizația ei). Porţiunea sfacelată se fluidifică şi se elimină pe cale bronşică; în locul produsului eliminat apare caverna prin intrarea aerului. Caverna canceroasă se caracterizează prin aceea că are conturul interior anfractuos datorită mugurilor (burjoni tumorali) care tind să o umple şi peretele gros, contur extern neregulat, infiltrativ. Hipertransparenţa ei este neomogenă datorită mugurilor tumorali care se proiectează ortograd. Pereţii cavernei pot fi constituiţi dintr-un strat gros de ţesut tumoral, care determină un cadru opac în jurul transparenţei cavitare realizând caverna cu chenar. Metastazele cancerului bronşic se produc pe cale limfatică sau hematogenă în creier, în oasele plate şi coloană, ficat şi glandele suprarenale precum şi la plămânul contralateral.

Diagnosticul diferenţial al cancerului bronşic:

• Limfangita carcinomatoasă: staza pulmonară, EPA, insuficienţa inimii stângi, hiperemia pulmonară, diseminarea hematogenă tuberculoasă, virozele cu determinări pulmonare, histoplasmoza, leucemia, pneumoconioze, fibroza pulmonară sistematizată, sarcoidoza, atelectazia discoidală Fleschner.
• Cancerul bronşic periferic: tumori pulmonare benigne, toate procesele care dau opacitate rotundă unică.
• Lobita canceroasă: pneumonia franca lobară, atelectazia pulmonară, lobita fibroasă retractilă, fibrotoraxul, sindromul de lob mediu, aplazia pulmonară, sechestraţia pulmonară, tuberculoza pulmonară, pneumonii nespecifice, infarctul pulmonar, infecţia cu fungi, sifilisul, procese inhalatorii, obstrucţia bronşică prin dop de mucus, pneumonia lipidică.
• Cancerul bronşic periferic escavat cu perete gros (caverna în chenar): tumori pulmonare benigne escavate, metastaze pulmonare hematogene escavate, silicom escavat, angeita necrozantă Wegener escavată, sarcoidoza pulmonară escavată, abcesul golit, caverna TB parţial umplută.
• Cancerul bronşic central cu/sau fără adenopatie hilară: adenopatia TBC, adenopatiile din pneumonia francă lobară, bronhopneumonia nespecifică, stafilococie, etc., adenoviroze, histoplasmoza, limfosarcomul, sarcomatoza generalizată Kundrat, boala Hodgkin, leucemia, procese inhalatorii, silicoza, alveolita alergică, sarcoidoza, limfomul giganto-folicular Brill-Symmens, boala Hamman-Rich, histiocitoza X, hemosideroza idiopatică, mucoviscodoza.

3. Aspecte radiologice particulare-Cancerul vârfului pulmonar (sindromul Pancoast-Tobias):

Clinic: prezența sindromului Claude-Bernard-Horner (enoftalmie, ptoză palpebrală, mioză) și dureri la nivelul membrului superior.

Pe radiografia toracică se vizualizează: opacitate intensă, omogenă, ce ocupă vârful plămânului, cu contur net sau difuz, care determină osteoliza arcurilor posterioare ale primelor 2-3 coaste și apofizelor transverse T1-T2.

B. Sarcomul pulmonar primitiv:

Are originea în ţesutul conjunctiv, este o formă rară (aproximativ 3% din tumorile maligne bronho-pulmonare), apare la tineri, reprezentând în majoritatea cazurilor extensia în plămân a sarcoamelor mediastinale. Primitiv pulmonar poate fi, din punct de vedere histologic: limfosarcom, reticulosarcom, fibrosarcom, mixisarcom.

Poate fi localizat la nivel hilar (aspect asemănător cu limfomul) sau în câmpul pulmonar la distanță de hil.

Radiologic, apare ca o opacitate omogenă, rotund-ovalară, intensitate costală, contur net, regulat, fără prelungiri, fără semne de obstrucţie bronşică sau vasculară (pe care le împinge).

Creșterea în dimensiuni este rapidă și nu dă metastaze ganglionare. Limfosarcomul este foarte radiosensibil (3000-5000R), dar recidivează precoce (faţă de reticulosarcom sau fibrosarcom).

Diagnosticul diferenţial se face cu toate opacităţile rotunde, solitare (unice).

C. Tumorile pulmonare secundare (metastaze):

Pe cale sanguină sau limfatică pot metastaza în plămân apoape toate tumorile primitive din alte organe: osteosarcomul, cancerul de sân, de tiroidă, de prostată, seminomul, melanomul şi altele.

În plămân metastazează în ordinea frecvenței cancerul de sân, rinichi, colon, stomac, pancreas.

Cancerul bronho-pulmonar metastazează în creier, oase, suprarenale, rinichi.

Metastazele pulmonare se pot produce pe cale limfatică, hematogenă sau mixtă.

După modul cum se împrăştie matastazele în organism, se descriu trei tipuri de metastaze: tipul cav; tipul port; tipul pulmonar.

• În tipul cav, celulele tumorale, ajung prin venele cave, în inima dreaptă, iar plămânul este primul filtru unde se pot opri aceste celule.
• În tipul port, care este propriu organelor tubului digestiv, celulele tumorale, prin vena portă, ajung la ficat, care este primul filtru, apoi trec prin inima dreaptă în plămân, al doilea filtru, şi numai după ce au trecut prin inima stângă, sunt răspândite în restul organismului care formează al treilea filtru.
• În tipul pulmonar, metastazele pleacă de la un cancer bronşic şi se dezvoltă tot în plămân.

În raport cu forma metastazelor, în plămân pot apărea următoarele forme de metastaze: forma nodulară, forma miliară, forma mediastinală, forma de limfangită carcinomatoasă, forma mixtă.

• Forma nodulară: Apare pe cale hematogenă, frecvent de la tumori maligne mamare, testiculare, renale, osoase, prostatice. Pe radiografia toracică se observă existența unor opacităţi multiple (5-30 şi mai multe), mai rar unice, bilaterale, de formă rotundă, cu mărimea variabilă de la câţiva milimetri la câţiva centimetri, intensitate mică-medie în funcție de dimensiune, contur net, regulat (rar contur imprecis), omogene, la început izolate apoi confluează. Diagnosticul diferențial include hidatidoza secundară la care aspectul radiologic este identic cu cel al metastazelor pulmonare hematogene, diferențierea fiind făcută doar prin CT (leziunile au densitate lichidiană).
• Forma miliară (miliara carcinomatoasă) este o variantă de metastazare pulmonară de la tumori hipervascularizate (sân, tiroidă, tub digestiv). Radio-imagistic constă în existenţa a numeroase opacităţi micronodulare (micronoduli), diseminate pe ambele câmpuri pulmonare, cu dimensiuni variabile, contur imprecis, repartizați neuniform; apar întâi la baze și apoi se extind spre vârfuri. Diagnosticul diferențial se face cu: miliara tuberculoasă, bronho-pneumonia, silicoza stadiul II.
• Forma mediastinală apare când sunt invadaţi ganglionii hilari, iar radiologic, opacitatea mediastinală este mărită, deseori cu contur policiclic.
• Forma de limfangită carcinomatoasă: Este o formă de diseminare limfatică de la tumori de sân, mediastinale, tiroidă, pancreas, stomac. Apare prin blocarea cu celule tumorale a ganglionilor mediastinali cu refluxul retrograd al limfei. Aspect radiologic: opacităţi liniare sinuoase și reticulare localizate bilateral, la început bazal, care radiază divergent de la hil spre câmpurile pulmonare (se extind la tot plămânul), de intensitate mică, cu contur imprecis; opacități miliare puțin numeroase (vase limfatice văzute ortograd, rar alveole pline cu celule tumorale; adenopatii hilare, lichid pleural; linii Kerley B în sinusurile costo-diafragmatice.
• Forma mixtă constă în asocierea diferitelor forme amintite. Aspectul radiologic este format de diferite opacităţi, variabile ca formă şi mărime, unele rotunde, mici şi mari, altele liniare.