Testele de provocare bronşică

Testele de provocare bronşică se practică în scopul depistării unei hiperreactivităţi bronşice.

Hiperreactivitatea bronşiilor (HRB) la diverşi stimuli reprezintǎ o caracteristică esenţialǎ a astmului. HRB este întâlnită și în BPOC, rinită alergică, fibroză chistică, insuficiență cardiacă, infecții respiratorii, tratament cu beta-blocante.

O evaluare spirometrică se face înainte și după inhalarea aerosolilor. Spirometria arată volumul de aer care poate fi introdus în plămâni (prin inspir) și volumul de aer care poate fi eliminat din plămâni (prin expir). De asemenea, evaluează rapiditatea inspirului și a expirului. Se compară rezultatele spirometriei înainte și după inhalarea aerosolilor pentru a observa modificările respiratorii. Uneori se poate face și o evaluare laringoscopică după testul de provocare bronșică, pentru a exclude o afectare a corzilor vocale care să determine tulburările respiratorii.

Metoda cea mai folosită pentru măsurarea HRB constă în măsurarea modificării VEMS după administrarea pe cale inhalatorie de metacolină sau histamină în concentraţii crescânde, iar rezultatul este exprimat drept concentraţia (sau doza) de metacolină care determinǎ scǎderea VEMS cu 20% faţǎ de valoarea iniţialǎ. Această metodă este laborioasă, scumpă şi îndelungată.

O altă metodă presupune inhalarea de acetilcolină, sub formă de aerosoli 1%, care va produce la persoanele sănătoase o scădere a VEMS-ului cu 10%, iar la cei hiperreactivi - cu 20%, sau mai mult. Se utilizează practic numai în caz de astm bronşic pentru confirmarea diagnosticului. Propranololul este un bronho-constrictor mai moderat, cu risc redus de declanşare a unei crize de bronho-spasm. Se administrează 5-8 mg intravenos.

Testul de provocare bronşică cu metacolină sau histamină este rezervat cazurilor cu simptome sugestive de astm, dar cu funcţie pulmonară normală la determinări repetate. Evidenţierea unei hiperreactivităţi bronşice definită prin PC 20, adică concentraţia de metacolină/histamină care determină o scădere cu 20% a VEMS faţă de valoarea iniţială. (PC20) < 8 mg/mL este sensibilă în diagnosticul astmului, dar este puţin specifică. Astfel un test (corect efectuat) negativ exclude diagnosticul de astm, în timp ce unul pozitiv nu certifică diagnosticul întrucât hiperreactivitatea bronşică nespecifică este prezentă şi la persoane indemne de astm, dar cu rinită alergică sau BPOC. Provocarea bronşică cu metacolină cu o valoare prag de 8 mg/mL are o performanţă bună pentru diagnosticul astmului la pacienţi cu suspiciune de astm şi spirometrie (aproape) normală, superioară altor metode diagnostice (variabilitatea PEF, testul bronhodilatator). Specificitatea este mai slabă pentru pacienţii cu suspiciune de astm şi obstrucţie bronşică patentă. În populaţia generală specificitatea testului este mai mică, HRB fiind prezentă şi la fumǎtori, în rinita alergicǎ, BPOC, fibroza chisticǎ, bronşiectazii, insuficienţa cardiacǎ, sarcoidozǎ, sau chiar la persoane asimptomatice respirator. Ca urmare, un test negativ practic exclude astmul în timp ce un test pozitiv în context clinic sugestiv permite confirmarea astmului.

Alte metode folosite pentru măsurarea HRB sunt provocările bronşice indirecte la efort sau manitol. Testul de provocare bronşică la efort poate fi folosit pentru diagnosticul astmului. O scădere a VEMS cu ≥ 15% sau ≥ 200 mL din valoarea iniţială după un efort fizic (exemplu: 6 minute de alergare) este sugestiv pentru astm, dar metoda este mult mai puţin sensibilă decât provocarea bronşică cu metacolină. Acest test este relativ specific, dar este puţin sensibil. Întrucât poate induce manifestări astmatice semnificative, se recomandă a fi efectuat doar sub supravegherea unui medic specialist.

Pregătirea pentru testul de provocare bronșică:

Există medicamente care interferă cu rezultatele testului și trebuie oprite înainte de examinare. Dacă aceste medicamente nu sunt oprite este posibil să nu puteți să finalizați testul. Medicul curant trebuie informat dacă nu puteți opri medicația respectivă din cauza intensității simptomatologiei.

• Medicamente inhalatorii care trebuie oprite cu 72 de ore înainte de test: Anora® (umeclidinium și vilanterol), Bevespi® (glicopironium și formoterol), Incruse® (umeclidinium), Seebri® (glicopironium), Spiriva® (tiotropium), Spiolto® (olodaterol și tiotropium), Tudorza® (aclidinium), Utibron® (indacaterol și glicopironium), Trelegy® (fluticazonă, umeclidinium și vilanterol).
• Medicamente inhalatorii care trebuie oprite cu 48 de ore înainte de test: Advair® (fluticazonă și salmeterol), Breo® (fluticazonă și vilanterol), Dulera® (mometazonă și formoterol), Symbicort® (budesonid și formoterol).
• Medicamente inhalatorii care trebuie oprite cu 36 de ore înainte de test: Arcapta® (indacaterol), Brovana® (arformoterol), Perforomist® (formoterol), Serevent® (salmeterol), Striverdi® (olodaterol).
• Medicamente inhalatorii care trebuie oprite cu 12 ore înainte de test: Atrovent® (ipratropium), Combivent® (albuterol și ipratropium), DuoNeb® (albuterol și ipratropium).
• Medicamente inhalatorii care trebuie oprite cu 6 ore înainte de test: ProAir HFA® , Proventil HFA®, Ventolin HFA® (albuterol), Xopenex® (levalbuterol).
• Evitarea fumatului, consumului de cafea și efortului fizic intens înainte de test.
• Continuați să luați restul medicației cronice ca de obicei (ca în celelalte zile).
• Efortul poate scădea glicemia la pacienții cu diabet ADO (antidiabetice orale) tratat, de aceea este necesar să aveți glucometrul și o sursă de glucoză cu acțiune rapidă (tablete/gel de glucoză) la dumneavoastră.
• Gravidele și mamele care alăptează nu pot face testul cu metacolină.
• La adulți, dacă odată cu testul de provocare bronșică este programată și laringoscopia, nu trebuie să mâncați cu 2 ore înainte de evaluarea laringoscopică.
• La copii, dacă odată cu testul de provocare bronșică este programată și laringoscopia, nu trebuie să mănânce cu 3 ore înainte de evaluarea laringoscopică.

Ce se întâmplă în timpul testului de provocare bronșică și cât durează?

Testul de provocare bronșică presupune realizarea mai multor cicluri respiratorii. Este necesară inhalarea unui spray/pulberi (cu ajutorul unui inhalator) între evaluări. Medicul vă explică pas cu pas ce trebuie să faceți în timpul testării. Pentru obținerea unor rezultate bune este necesar un efort respirator adecvat. Veți respira printr-o piesă bucală atașată la un dispozitiv medical specializat. Dacă aveți întrebări este bine să informați medicul pentru a nu exista neclarități. Ar putea să fie necesar să stați într-o cabină de plexiglas, o perioadă a testării. Această cabină este un pletismograf. Veți realiza diferite tehnici respiratorii, unele manevre trebuind repetate pentru a obține rezultate credibile și cât mai exacte. Uneori după testul de provocare bronșică puteți fi programat și pentru o evaluare laringoscopică. Aceasta presupune introducerea unui mic tub (o sondă de fibră optică) prin nas până la nivelul laringelui (după anestezie locală) pentru vizualizarea corzilor vocale. Nu trebuie să mâncați cu 2-3 ore înainte de laringoscopie. Durata unui test de provocare bronșică este de aproximativ 1-2 ore.

Contraindicații pentru testele de provocare bronșică

Contraindicații absolute:

• limitare severă a fluxului de aer (FEV1 sub 50% din prezis sau sub 1L);
• infarct miocardic sau AVC în ultimele 3 luni;
• hipertensiune arterială necontrolată terapeutic;
• anevrism de aortă diagnosticat (cunoscut).

Contraindicații relative:

• limitare moderată a fluxului de aer (FEV1 sub 60% din prezis sau sub 1,5L);
• inabilitatea de a realiza o spirometrie acceptabilă;
• sarcina;
• mame care alăptează.

Concluzii:

• La pacienţii cu simptome de astm şi spirometrie normală şi/sau valoare normală a PEF la examinarea iniţială se recomandă în primul rând efectuarea unui test de provocare bronşică atunci când este posibil;
• Testele de provocare bronşică se efectuează doar în servicii specializate;
• Interpretaţi o valoare a PC20 > 8 mg/ml ca o infirmare a diagnosticului de astm;
• Interpretaţi o valoare a PC20 < 8 mg/ml în context clinic sugestiv ca o confirmare a diagnosticului de astm;
• Interpretaţi un test de provocare pozitiv la efort sau manitol ca o confirmare a diagnosticului de astm.