Parazitozele pulmonare pe radiografia toracică

1. Echinococoza pulmonară sau chistul hidatic pulmonar:

Este cea mai frecventă formă de parazitoză pulmonară al carei agent patogen este Taenia echinococcus.
În organismul uman locurile de predilecţie ale parazitului sunt ficatul şi plămânii. Localizările la nivelul creierului, splinei, cordului, rinichilor şi pancreasului sunt rare.

Patogenie: Stadiul adult al teniei are ca gazdă câinele, omul fiind infestat accidental prin ingestia proglotelor. La nivelul tubului digestiv sunt eliberate larvele care traversează peretele intestinal și ajung în circulația portă, trec prin filtrul hepatic (prima localizare ca frecvență a chistului hidatic) și ajung în vena cavă, apoi în circulația pulmonară, cu dezvoltarea unei vezicule în plămân (a doua localizare ca frecvență, 10-30% din totalul cazurilor). Chistul este format din interior spre exterior dintr-o membrană proligeră (endochist), cuticulă și adventice (perichist-reacție inflamatorie perilezională).

La nivelul toracelui, chistul hidatic este repartizat astfel: 95% la nivelul plămânilor, 5% la nivelul mediastinului, pleurei şi diafragmului.

Chistul conţine un lichid clar, ca apa de stâncă, şi nisip reprezentat de scolecşi, iar în ficat poate conţine numeroase vezicule fiice în suspensie. La plămân, chistul hidatic poate avea sediul periferic, în centrul unui lob sau în aproprierea hilului. Parenchimul pulmonar din jurul adventicei chistului hidatic poate fi perfect sănătos, contur net, alteori este sediul unor procese congestive şi atelectatice care explică hemoptizia şi conturul care este pierdut, şters.

În chistul hidatic se disting mai multe perioade evolutive:

• de constituire sau de chist închis;
• de vomică;
• de evacuare şi supuraţie.

Semne radiologice:
Semnele radiologice variază în raport cu faza clinică în care se face examenul.

A. Chistul hidatic necomplicat (închis)

Se prezintă sub forma unei opacităţi cu următoarele caractere:

• forma rotundă sau ovalară, uneori aplatizată când vine în contact cu peretele toracic, mediastin, diafragm, scizuri. Alteori poate prezenta o ancoşă sau un aspect polilobat, când se găseşte în apropierea unor structuri bronhovasculare rigide.
• structura: omogenă.
• intensitatea: în general medie (subcostală), prin ea observându-se coastele şi desenul pulmonar al parenchimului suprapus la acelaşi nivel.
• contur: net/regulat, dar care poate deveni şters, când chistul creşte şi se produc reacţii inflamatorii în jur, sau deformat, prin contact cu peretele toracic, bronhii sau diafragm.
• dimensiuni: variate, de la 1 la 20 cm, uneori mai mult.
• localizarea: pare mai frecventă în dreapta, cu predilecţie pentru lobii inferiori.
• număr: de obicei unic; în 16% din cazuri se constată localizări multiple.
• plasticitatea: chistului hidatic se pune în evidenţă prin mişcări respiratorii forţate şi schimbări de poziţie, în care dimensiunile şi forma chistului hidatic se modifică discret şi realizează semnul Escudero-Nemenov („respiraţia chistului”): în inspir forţat, chistul hidatic se alungeşte cranio-caudal; în expir, chistul se turteşte transversal.

B. Chistul hidatic complicat

Se prezintă sub următoarele forme:

• când se produce o fisurare a adventicei sau a unei bronhii invecinate, aerul pătrunde printr-un sistem de supapă cu ventil expirator în spaţiul dintre adventice şi exochist unde este reţinut. Radiologic, se observă o transparenţă la polul superior al opacităţii chistului sub formă de semilună (semnul Morquio).
• când se produce o ruptură a chistului cu realizarea unei fistule mari şi apariţia unei vomici cu lichid clar şi sărat, chistul prezintă aspecte radiologice variate: „semnul dublului arc”, imagine hidroaerică tipică, cu perete subțire, contur intern și extern nete, cu nivel lichidian ondulat, membrana aflându-se sub nivelul lichidului „semnul membranei plutitoare/ondulante” (membrana proligeră ce plutește la suprafața lichidului) sau „semnul nufărului” (water-lily sign).

Uneori chisturile corticale se rup în cavitatea pleurală ducând la apariţia unei pleurezii (epanșament pleural). Ruptura unui chist în pericard este excepţională. Poate apare suprainfecție cu aspect de abces secundar. Dacă lichidul se elimină în totalitate se poate produce vindecarea spontană sau rămâne o imagine hipertransparentă ce conține membrana proligeră ratatinată la polul inferior. Diseminarea scolecșilor pe cale bronșică determină apariția hidatidozei pulmonare secundare: opacități nodulare multiple, de intensitate medie, cu contur net, regulat, omogene, de dimensiuni variabile, diseminate la nivelul ambelor arii pulmonare.

Diagnosticul diferenţial:

• chistul hidatic plin trebuie diferenţiat de toate opacităţile rotunde sau ovalare: infiltratul rotund tuberculos, tuberculomul, cancerul pulmonar periferic, metastaza solitară, sarcomul, tumorile benigne.
• chistele hidatice multiple trebuie diferenţiate de toate opacităţile rotunde multiple: TBC pulmonară, bronhopneumonia nespecifică, abcesele multiple, silicoza, neoplasmul pulmonar multicentric, metastazele pulmonare.
• chistul hidatic supurat trebuie diferenţiat în primul rând de abcesul pulmonar. - chistului hidatic evacuat în totalitate prin vomică-diagnosticul diferenţial se face cu imaginile radiotransparente: caverna tuberculoasă, chistul aeric, bula de emfizem, abcesul pulmonar evacuat în totalitate.

Evoluţie și tratament:
Chistul hidatic se poate vindeca fără să producă vomică. Este o modalitate de evoluţie rar întâlnită. Alteori vindecarea se produce după vomică cu eliminarea lichidului în totalitate şi a membranei proligere. O asemenea vindecare este destul de rară.

O altă modalitate de evoluţie este infectarea chistului şi transformarea lui într-o supuraţie cu o evoluţie foarte lungă.

Calcificarea chistului hidatic se produce la cele care au sediu hepatic, dar nu se întâlneşte la cele pulmonare. În cursul calcificării, chistul hidatic se poate micşora, iar în cele din urmă rămâne o cicatrice fibrocalcară.

Tratamentul de elecţie al chistului hidatic este cel chirurgical şi constă fie în enuclearea chistului, fie în exereza segmentului sau lobului în care este situat chistul. Tratamentul medical cu clorochin urmăreşte omorârea larvelor şi a dat unele rezultate.

2. Cisticercoza pulmonară:

Este foarte rară şi este determinată de embrionul hexacant al Taeniei solium. Gazda definitivă a parazitului este omul, iar cea intermediară este, de obicei, porcul. Ţesuturile mai des afectate sunt pielea şi ţesutul subcutanat, creierul şi meningele, muşchii, globul ocular, inima, ficatul. După o evoluţie de câţiva ani, parazitul moare şi se impregnează cu săruri calcare. Localizarea pulmonară este rară.

Radiologic, la început se observă opacităţi nodulare multiple, rotunde sau ovalare, net delimitate, răspândite în ambele arii pulmonare, de intensitate subcostală, care seamănă cu metastazele pulmonare. Diagnosticul radiologic este dificil în forma evolutivă.

După moartea parazitului, opacităţile se calcifică central, periferic sau în totalitate, devin mai mici şi neomogene. Imaginea radiologică este, de cele mai multe ori, cu aspect de mici chisturi lichidiene în interiorul cărora se evidenţiază parazitul mort, calcificat, în formă de virgulă sau arc (calcificări centrale punctiforme, arciforme periferice). Opacităţile rotunde sau ovalare calcificate pot fi vizibile şi în afara plămânilor în masele musculare ale membrelor unde sunt uşor de evidenţiat (aspect de boabe de orez).

3. Ascaridioza:

Agentul patogen este Ascaris lumbricoides. Este o afecţiune de largă răspândire pe toate continentele. Larvele traversează peretele intestinului subţire şi ajung în limfaticele intestinale sau în circulaţia portă. Prin limfatice, larvele sunt duse spre ganglionii mezenterici de unde pot trece în cavitatea peritoneală sau ajung în cordul drept. Prin vena portă, larvele trec prin ficat şi, de aici, sunt transportate de curentul sanguin prin inimă în mica circulaţie. De aici, ele pot urma două căi: unele rup capilarele pulmonare şi pătrund în ţesutul pulmonar, putând ajunge în alveole şi în bronhiole, de unde sunt eliminate în trahee, laringe şi faringe, de unde pot fi expectorate; altele trec prin capilarele pulmonare, ajung în marea circulaţie şi sunt duse, sub formă de emboli, în diverse organe.

Radiologic:

Larvele trecând prin plămân declanşează reacţii alergice de tipul infiltratelor Löffler (sindrom Löffler-febră, tuse productivă, eozinofilie, astm și infiltrate pe radiografia toracică). Diagnosticul se bazează pe prezenţa ouălor de ascarizi sau viermi adulţi în scaun şi punerea în evidenţă a larvelor în produsele de expectoraţie. Ele se prezintă sub forma unei sau mai multor opacităţi de formă rotundă sau ovalară, uneori bine delimitate alteori cu contururi difuze, diametre între 1-8 cm care pot fi localizate oriunde la nivelul câmpurilor pulmonare. Imaginile sunt pasagere, ele dispar în câteva zile şi pot reapărea într-o altă regiune pulmonară. Datorită acestei caracteristici ele se mai numesc şi infiltrate fugace. În tabloul biologic se constată o eozinofilie marcată.

Tratamentul constă în administrarea per os de Albendazol 400 mg.

4. Infestările cu protozoare:

I. Toxoplasmoza

Este o parazitoză dată de Toxoplasma gondii. Aceasta se găseşte la aproape toate animalele domestice: iepuri de casă, găini, porumbei, câini, şoareci. Boala poate fi congenitală sau dobândită.

Toxoplasmoza congenitală apare în cursul vieţii intrauterine şi se manifestă la copil imediat după naştere sau după câteva luni. Ea atacă sistemul nervos central şi produce hidrocefalie şi microcefalie. Modificările pulmonare în această formă sunt foarte rare.

Toxoplasmoza dobândită este produsă prin contaminarea cu carnea animalelor bolnave, insuficient preparată.

Radiologic, aspectul este necaracteristic şi constă în focare de tip pneumonic (cel mai adesea de tip virotic) sau de tip bronhopneumonic. Foarte rar, se observă diseminări de tip miliar. Modificările pulmonare pot fi asociate cu leziuni cerebromeningee, cutanate, ganglionare, hepatosplenice, miocardice. După vindecare, se observă zone de fibroză şi numeroase focare de calcificare.

Diagnosticul se pune numai pe examene de laborator. Prognosticul este destul de grav.

II. Pneumopatia cu Pneumocystis carinii:

Această parazitoză afectează prematurii, adulţii debili şi taraţi de boli cronice şi care au efectuat tratamente cu imunosupresoare.

Anatomopatologic: leziunile constau în infiltrate cu limfocite şi mai rar cu celule plasmocitare. Cazurile severe constau într-un edem mare interstiţial şi alveolar.

Radiologic, se observă infiltrate pneumonice, cel mai frecvent de tip interstiţial.

Prognosticul este sever, adesea fatal.