Patologia diafragmatică pe radiografia toracică

Diafragmul este un organ musculotendinos care separă cele două cavităţi: toracică şi abdominală lăsând, prin orificiile pe care le are, să treacă esofagul, vasele şi nervii. Ca muşchi respirator, diafragmul are un rol asupra formei şi funcţiei organelor toracice şi abdominale, ca şi asupra circulaţiei. Se înţelege astfel că, diafragmul este afectat atât în afecţiunile organelor toracice, cât şi cele ale cavităţii abdominale cu care vine în contact.

Diafragmul este constituit dintr-un centru frenic (în formă de treflă), legat spre periferie de perete printr-o serie de fascicule musculare: anterioare-sternale, laterale-costale, şi posterioare-lombare, purtând denumirea de stâlpii (pilierii) diafragmului. Diafragmul prezintă o serie de orificii pentru organele care trec din abdomen în torace şi invers: vena cavă inferioară, aorta, esofagul şi nervi splanhnici.

În afara orificiilor descrise, diafragmul mai prezintă anterior şi postero-lateral, două regiuni slabe şi simetrice cunoscute sub numele de fanta Larrey (foramen Morgagni), şi orificiul Bockdalek.

La marea majoritate a indivizilor normali, hemidiafragmul drept este situat mai sus decât cel stâng, cu 1-3 cm. Discrepanţa poziţiei celor două hemidiafragme este datorată poziţiei cordului şi nu cum se credea, a ficatului. Amplitudinea mişcărilor diafragmatice în poziţie verticală este în medie de 2-3 cm în timpul unei respiraţii obişnuite.

 

I. Malformațiile congenitale ale diafragmului:

Reprezintă aspecte complexe, cele mai multe fiind legate de tulburări de dezvoltare embrionară.
Dacă oprirea în dezvoltare se produce înainte de luna a II-a, când peritoneul nu este încă diferenţiat, hernia nu va avea sac, organul herniat abdominal se va găsi în torace, în contact intim cu viscerele toracice (hernia embrionară).

Dacă tulburările de dezvoltare apar după luna a II-a, hernia este prevăzută cu un sac peritoneal (hernia fetală).

Aplazia și hipoplazia diafragmului reprezintă absența congenitală totală sau parțială a diafragmului ce determină apariția unor hernii diafragmatice.

Diafragmul accesoriu este o anomalie foarte rară, hemitoracele drept este împărţit în două compartimente printr-o membrană musculo-tendinoasă care seamănă cu un diafragm.

II. Modificări ale poziției diafragmului:

1. Poziţia joasă a diafragmului:

• se observă la cei ce prezintă o hiperinflaţie pulmonară;
• diafragmul apare aplatizat, cu sinusul costodiafragmatic în unghi aproximativ drept;
• cordul la aceşti bolnavi este „în picătură”;
• poziţia joasă a diafragmului se acompaniază totdeauna de tulburări funcţionale a căror natură şi gravitate depind de cauza anomaliei;
• amplitudinea mişcărilor diafragmatice este redusă, sau chiar absentă;
• în stadiul precoce al bolii, astmaticul prezintă o respiraţie normală în intervalul dintre crize;
• în emfizemul esenţial, cauza principală este pierderea puterii retractile a parenchimului pulmonar, se observă o diminuare a amplitudinilor mişcărilor pe seama expirului, care este foarte mult redus sau chiar absent;
• coborârea unilaterală a diafragmului este foarte rară şi puţin marcată; o stenoză cu supapă poate să provoace o astfel de coborâre unilaterală.

2. Poziţia înaltă a diafragmului:

Este mult mai frecventă. O mare diversitate de afecţiuni ale plămânilor, pleurei şi organelor intraabdominale pot duce la o poziţie înaltă a diafragmului şi la reducerea mişcărilor diafragmatice. Printre aceste afecţiuni cităm: pneumonia lobului inferior, atelectazia bazală, infarctul pulmonar bazal, pleuritele, fractura coastelor şi procesele intraabdominale acute (abcesele subfrenice, colecistitele, peritonitele). Trebuie menţionat însă că aceste afecţiuni duc la ridicarea puţin marcată a diafragmului. Poziţia cea mai înaltă a diafragmului se poate observa în eventraţie şi în paralizie.

3. Paralizia diafragmatică:

• aceasta rezultă din întreruperea impulsurilor nervoase prin nervul frenic, datorată, de cele mai multe ori, invaziei unui neoplasm bronhopulmonar;
• mai sunt foarte multe cauze care produc această paralizie;
• foarte multe paralizii, în lipsa unei etiologii bine stabilite, sunt considerate ca idiopatice;
• aceste cazuri survin de obicei la bărbaţi şi aproape numai pe partea dreaptă;
• într-un studiu asupra modificărilor radiologice ale paraliziei diafragmatice, Alexander a descris patru simptome cardinale: ridicarea hemidiafragmului deasupra nivelului normal (diafragm cu poziție înaltă); mişcări diminuate, absente sau paradoxale în timpul respiraţiei; mişcări paradoxale în condiţii de sarcină mărită (strănutul); deplasarea mediastinului în cursul respiraţiei.

4. Eventraţia diafragmatică:

În unele cazuri este destul de greu de făcut diferenţierea între o eventraţie şi o paralizie diafragmatică.
Când o ridicare a hemidiafragmului poate fi atribuită unor cauze specifice (întreruperea nervului frenic de către un neoplasm invadant, sau din cauza unei secţionări chirurgicale), se întrebuinţează denumirea de paralizie diafragmatică. După gradul întinderii sale, se disting trei forme: totală, parţială şi localizată.

A. Eventraţia totală: cupola sau cel puţin centrul frenic şi porţiunea musculară participă la proces, forma cupolei relaxate urmând o curbă neregulată.
Examenul radiologic pulmonar:

• cupola relaxată urcă până la coasta a IV-a sau a III-a, atingând uneori clavicula, pe când congenera sa este normal situată;
• în formele uşoare, se constată o reducere a amplitudinii excursiilor diafragmului;
• în cazurile avansate, se realizează o respiaţie paradoxală cu ridicarea anormală a hemidiafragmului bolnav în inspir.

Examenul radiologic al tubului digestiv evidenţiază ascensionarea şi modificarea formei stomacului care ia aspectul de U inversat, şi a colonului.

B. Eventraţia parţială: este localizată mai frecvent în jumătatea internă a cupolei diafragmatice drepte realizând „imaginea în brioşă”.
Diagnosticul diferenţial al eventraţiilor diafragmatice: eventraţia diafragmatică pune cel mai frecvent probleme de diagnostic diferenţial cu hernia diafragmatică. Diagnosticul nu este uşor deoarece nu poate fi urmărit întotdeauna conturul cupolei diafragmatice. Când examenul radiologic al toracelui nu pune diagosticul, se recurge la examenul radiologic gastro-intestinal.

Pentru eventraţie pledează: ascensiunea egală a stomacului şi colonului şi prezenţa triunghiului Quenn şi Duval.

III. Herniile diafragmatice:

Herniile diafragmatice pot fi congenitale sau dobândite (traumatice, netraumatice).
Leziunile traumatice ale diafragmului pot fi: închise (rupturi) şi deschise (plăgi).
Rupturile diafragmului sunt caracterizate prin existenţa unei soluţii de continuitate a diafragmului, survenită în urma unui traumatism toraco-abdominal (mecanism indirect).
Plăgile diafragmului sunt leziuni produse în urma unui traumatism deschis (prin mecanism direct);
Rupturile diafragmatice sunt foarte frecvente în stânga 90%, foarte rare în dreapta 9%, excepţional bilaterale 1%.
Poate fi interesat şi nervul frenic, ce antrenează tulburări ale motilităţii diafragmului.

Organele care herniază cel mai frecvent sunt: colonul, stomacul, intestinul subţire, splina, epiploonul, ficatul şi rinichii.

Pe radiografia toracică se observă: diafragm ascensionat, cu contur șters; opacitate la baza toracelui cu imagini transparente în interior; aspectul este variabil în timp.

Herniile prin hiatusul esofagian:

Sunt cele mai frecvente hernii diafragmatice. Deşi o slăbire congenitală a hiatusului esofagian poate fi în parte responsabilă pentru dezvoltarea herniei la adulţi, este neîndoielnic că factorii dobândiţi joacă un rol semnificativ.

După Akerlund se descriu trei tipuri de hernie:
a) herniile hiatale cu esofag scurt:

• brahiesofagul poate fi congenital sau secundar unei esofagite peptice;
• în cazul brahiesofagului congenital, nu este vorba de o hernie hiatală, ci de o ectopie intratoracică a stomacului;
• cu cât esofagul este mai scurt, cu atât o porţiune mai mare din stomac se află în torace;
• uneori stomacul atinge nivelul hilului;
• cardia apare situată intratoracic, pe peretele superior al fornixului;
• refluxul gastro-esofagian este foarte frecvent.

b) herniile hiatale paraesofagiene:

• în aceste cazuri fornixul gastric herniază transhiatal, de-a lungul marginii stângi a esofagului distal;
• sacul herniar se găseşte între marginea dreaptă a fornixului şi marginea stângă a esofagului;
• esofagul are o lungime normală, iar cardia este situată în abdomen;
• refluxul gastro-esofagian este inconstant.

c) herniile hiatale prin alunecare:

• în aceste cazuri, în torace se găseşte fornixul, esofagul abdominal şi cardia;
• esofagul apare cudat;
• refluxul gastro-esofagian este frecvent.

O mare parte a bolnavilor cu hernii de hiatus esofagian sunt asimptomatici, anomalia fiind descoperită cu ocazia unui examen radiologic gastro-intestinal.
Când herniile ating dimensiuni mari şi se însoţesc de reflux gastro-esofagian, se traduc printr-o serie de simptome ca: arsuri retrosternale, dureri epigastrice, plenitudine, palpitaţii, dureri precordiale.
Simptomele apar tipic după mese şi se accentuează când bolnavul stă culcat (poziţia de decubit favorizând apariţia herniei).

Modificări radioimagistice:

Un examen radiografic simplu al toracelui pune în evidenţă, în marile hernii hiatale, lărgirea opacităţii mediastinale, mai marcată de partea dreaptă.

Un examen mai amănunţit, în diverse incidenţe oblice şi de profil, indică o imagine hidroaerică în mediastin.
În cazul în care cea mai mare parte a herniat, stomacul poate să sufere un volvulus şi să se prezinte radiologic sub forma unei imagini hidroaerice: examenul Rx trebuie să se facă obligatoriu în poziţia Trendelenburg şi să se efectueze toate manevrele pentru a pune în evidenţă hernia (poziţia şiretului).

Herniile prin fanta Larrey:

• aceste hernii mai sunt cunoscute şi sub denumirea de hernii Morgagni, „parasternale”, „retrosternale”;
• hernia ficat, epiplon: opacitate ovală, bine delimitată, omogenă, situată în unghiul dintre stern și diafragm;
• hernia organelor cavitare: în opacitate există imagini hipertransparente.

Herniile prin orficiul Bochdalek:

• sunt cunoscute şi sub numele de hernii prin hiatusul pleuro-peritoneal;
• opacitate intensă, neomogenă, ce conține hipertransparențe, localizată bazal stâng sau care ocupă tot hemitoracele stâng, cordul fiind împins spre dreapta.

IV. Tumorile diafragmului:

• tumorile diafragmatice primitive sunt afecţiuni rare;
• ele sunt în număr egal: benigne şi maligne;
• de cele mai multe ori se dezvoltă fie din porţiunea tendinoasă a diafragmului, fie din partea sa anterioară, musculară.

1. Tumorile benigne diafragmatice sunt:

lipomul (cel mai frecvent), fibromiomul, leiomiomul, leiomiofibromul, angiofibromul, neurofibromul, limfangiomul, teratomul.
Radiologic: se prezintă sub forma unor opacităţi rotunde sau ovalare, cu sediul pe diafragm, bine conturate, de intensităţi variate şi cu o structură omogenă. O parte din aceste tumori se pot calcifica.

2. Tumorile maligne diafragmatice sunt:

• sarcoame mezenchimale derivate din muşchi sau ţesuturi fibroase, neurale, mixomatoase sau din vase de sânge (fibrosarcoame, neurosarcoame, mixosarcoame, angiosarcoame);
• în evoluţia lor, tumorile maligne invadează diafragmul disociind fibrele musculare diafragmatice şi îşi continuă evoluţia fie în abdomen, fie mai ales în torace;
• ele se complică frecvent cu epanşamente pleurale (pleurezie);
• prezenţa tumorilor diafragmatice poate fi stabilită prin pneumotorax şi pneumo-peritoneu;
• în cazul în care aceste tumori crează aderenţe, nici examenele menţionate nu aduc lămuriri.