Radioanatomia aparatului respirator

Imaginea radiologică a toracelui este complexă, fiind determinată de structuri anatomice cu capacitate diferită de atenuare a razelor X (exemplu: peretele toracic, aparatul respirator, mediastinul).

1. Arborele traheo-bronșic:

Traheea și arborele bronșic sunt evidențiate ca hipertransparențe în interiorul opacităților care constituie mediastinul și hilurile pulmonare.

În incidența de față traheea se evidențiază pe linia mediană a toracelui, având un traiect descendent, oblic în jos și la dreapta. Lumenul său este uniform înafara amprentei aortice situate pe marginea sa stângă, imediat deasupra bifurcației. Traheea se bifurcă în două bronșii principale la nivelul vertebrei toracale T5, unghiul de deschidere variind între 45 și 70 de grade. Bronșia principală dreaptă are un traiect anterior și vertical comparativ cu bronșia principală stângă.

Crosa venei azygos încalecă bronșia principală dreaptă la originea sa, simulând o adenopatie pe incidența de față. Radiografia realizată în expir sau decubit dorsal evidențiază lărgirea crosei, certificând originea venoasă.

În incidența de profil, imaginea traheei este bine evidențiată, având traiect oblic în jos și posterior. Bronșia principală dreaptă continuă traiectul traheei, în timp ce bronșia principală stângă (mai orizontală) este evidențiată ca o hipertransparență ovalară, sub crosa aortei și a arterei pulmonare stângi, alcătuind hilul aerian.

Bronșia principală dreaptă se bifurcă într-un ram lobar pentru lobul superior, apoi se continuă cu bronșia intermediară. După aproximativ 2,5-3 cm aceasta dă naștere bronșiei lobare mijlocii, apoi se continuă cu bronșia lobară inferioară.

Bronșia lobară superioară dreaptă se divide în 3-4 ramuri segmentare (apical, anterior, posterior și axilar-inconstant).

Bronșia lobară mijlocie dreaptă se divide în ramurile segmentare lateral și median.

Bronșia lobară inferioară dreaptă emite, imediat sub emergența lobarei medii, un ram segmentar apical al lobului inferior (bronșia lui Nelson) și se împarte apoi în patru ramuri bazale (medial, anterior, lateral, posterior).

Bronșia principală stângă se divide după 5-6 cm într-un ram lobar superior și unul inferior.

Bronșia lobară superioară stângă se ramifică în bronșia culmenului și bronșia lingulei, prima fiind corespunzătoare lobarei superioare drepte, cu aceleași ramuri segmentare, mai puțin cel axilar, iar cea de-a doua corespunde lobarei mijlocii drepte și se ramifică într-un ram superior și unul inferior.

Bronșia lobară inferioară stângă prezintă aceeași diviziune ca și pe dreapta, mai puțin ramul bazal medial (paracardiac).

2. Scizurile și segmentația pulmonară:

Parenchimul pulmonar, acoperit de pleura viscerală, este împărțit de scizuri în trei lobi pe partea dreaptă și doi pe partea stângă. Scizurile nu se vizualizează decât în condiții patologice (exemplu: scizurită).

Scizura oblică dreaptă sau marea scizură separă lobul inferior de cel mijlociu și superior, are un traiect oblic de sus în jos și postero-anterior, având ca punct de plecare vertebra T3, traversând hilul, ajungând pe diafragm la 2-3 cm înapoia peretelui toracic anterior.

Scizura orizontală dreaptă sau mica scizură desparte lobul superior de cel mijlociu, cu plecare din hil, paralel cu coasta IV spre peretele toracic anterior. Aceasta lipsește pe partea stângă.

Există uneori scizuri supranumerare, cele mai frecvente fiind:

• Scizura azygos, care este reprezentată de mezoul crosei venei azygos, care separă în cadrul lobului superior drept pseudolobul lui Wriesberg;
• Scizura medială bazală care separă un lob cardiac;
• Mica scizură posterioară (scizura Deve), care separă un lob Fowler.

Diviziunea bronșică determină formarea de teritorii ventilate de aceste bronșii și irigate de arterele pulmonare a căror ramificație este paralelă cu cea bronșică, teritorii denumite segmente. Acestea constituie entități separate, de formă piramidală cu vârful spre hil și baza la periferie (cutia toracică sau diafragm). Radiologic, aspectul fiecărui segment va apărea în raport cu poziţia lui faţă de fasciculul de raze. Când segmentul este văzut în lungul axului (ortograd) apare ca o umbră patrulateră care reprezintă baza lui, iar când este văzut din profil are o formă triunghiulară.

3. Parenchimul pulmonar:

Cea mai mare parte din volumul pulmonar este ocupat de aer.

Interstițiul pulmonar are două mari componente:

• Țesutul interstițial peribronho-vascular care tapetează bronșiile și arterele până la nivelul bronșiolelor terminale, iar apoi se continuă cu septurile interlobulare și cu țesutul conjunctiv subpleural;
• Țesutul interstițial parenchimatos reprezintă o continuare a țesutului interstițial peribronho-vascular, între endoteliul capilarelor pulmonare și cel alveolar.

Unitatea de bază a structurii și a funcției pulmonare o constituie lobulul pulmonar secundar (Miller), cu dimensiuni de aproximativ 5 mm la adult, care nu se poate evidenția pe radiografia standard. La o persoană normală doar septurile interlobulare sunt vizibile pe secțiunile CT fine (HRCT). Lobii și segmentele sunt considerate agregate de lobuli pulmonari secundari. Fiecare lobul secundar cuprinde 3-6 acini, iar în structura unui acin intră bronșiole respiratorii, conducte alveolare, saci alveolari și alveole. Există comunicări interalveolare între acinii și lobulii vecini (prin porii Kohn) sau între alveole și bronșiole respiratorii sau terminale (prin canalele Lambert).

4. Vascularizația pulmonară:

Trunchiul arterei pulmonare este situat mediastinal, marginea sa stângă realizând arcul mijlociu stâng. Aceasta se divide în două ramuri: ramul drept este orizontal și se divide înainte de hil într-un ram superior și unul inferior; ramul stâng este poziționat mai sus decât artera pulmonară dreaptă, realizând o crosă peste bronșia stângă, cu traiect posterior față de aceasta la nivelul hilului.

Arterele pulmonare se divid la nivelul fiecărui plămân exact ca și ramificațiile bronșice. Capilarele alveolare se reunesc pentru a da naștere unor lacuri venoase care prin confluarea lor formează venele pulmonare, care converg către atriul stâng.

Presiunea în vasele intra-pulmonare este diferită la nivelul apexului față de bazele pulmonului, ceea ce explică vascularizația mai bogată la baze. Circulația nutritivă este asigurată de vasele bronșice (care se desprind din aortă), cu calibru mai mic decât vasele pulmonare. Arterele bronșice urmează traiectul ramificațiilor bronșice, iar venele bronșice se varsă în vena cavă superioară.

Sistemul vascular funcțional și cel nutritiv sunt independente, dar există anastomoze între capilarele pulmonare și cele bronșice și între arteriolele bronșice și cele pulmonare.

Drenajul limfatic se realizează astfel: lobul superior drept drenează în ganglionii paratraheali drepți; lobul mijlociu și inferior drept drenează în ganglionii interbronșici, apoi în cei ai hilului, stația finală fiind paratraheală dreaptă; culmenul drenează în ganglionii paratraheali pe partea stângă; lingula și lobul inferior stâng drenează în ganglionii interbronșici stângi, ai hilului stâng, din nou stația finală fiind paratraheală dreaptă.

5. Diafragmul:

Reprezintă o membrană musculo-aponevrotică care separă cutia toracică de abdomen. Fiecare hemidiafragm are forma unei cupole convexe în sus, cea dreaptă mai înaltă cu 1-3 cm față de cea stângă. Diafragmul formează cu peretele toracic unghiuri (sinusuri) costo-diafragmatice ascuțite. Pe radiografia toracică de față vârful cupolei diafragmatice se proiectează la nivelul extremității anterioare a arcului costal 6. Pe radiografia de profil, cupola stângă este acoperită anterior de opacitatea cardiacă. Pilierii diafragmatici au originea anterior de corpul vertebral L3 pe dreapta și L2 pe stânga.

6. Peretele toracic:

Conținătorul toracic este alcătuit din elemente musculo-scheletale. Pe radiografia toracică se evidențiază coloana vertebrală toracală, coastele, claviculele, sternul (vizibil în incidența de profil) și, uneori, o parte din omoplați. Cartilajele costale nu se evidențiază decât dacă sunt calcificate. Părțile moi ale cutiei toracice cresc densitatea imaginilor pulmonare, în special la subiecții atletici, prin sumația opacității pectoralilor, sânilor, mameloanelor. Mușchiul sterno-cleido-mastoidian cu pielea de acoperire și tegumentul care se reflectă din fosa supraclaviculară pe claviculă realizează un „V” supraclavicular.