Traheostomia percutana

Traheostomia percutana este o procedura operatorie care realizeaza o cale chirurgicala in traheea cervicala. Este cel mai adesea efectuata la pacientii care necesita suport ventilator mecanic, urmati de cei care au suferit traumatisme sau leziuni severe neurologice. Infectiile si procesele neoplazice sunt indicatii mai rare ale traheostomei. (6)

 
Traheostomia percutana este o procedura chirurgicala utila pentru a permite accesul in caile aeriene inferioare. Traheea este un conduct intre caile respiratorii superioare si plamani, cu rol in livrarea aerului umidifiat si cald si expectorarea sputei si a dioxidul de carbon. Blocajul acesteia sau insuficienta pot fi corectate prin realizarea unui acces pentru ventilatoarele mecanice si echipamentul de aspiratie. In cazul obstructiei cailor respiratorii superioare, traheostoma permite o cale pentru schimbul de aer cu rezistenta scazuta. (2)

 
Diferenta semantica clasica dintre traheostomie si traheotomie este astazi neclara deoarece orificiul este variabil permanent. Daca este lasata o canula in orificiul traheei, orificiul se va vindeca fara sutura formand o stoma patenta intr-o saptamana. Daca are loc decanularea, orificiul se inchide tot intr-o saptamana. Marginile orificiului pot fi suturate la piele pentru a facilita canularea, iar daca este necesara se poate efectua recanularea. Alternativ, poate fi realizata o stoma permanenta prin suturi circumferentiale. Se foloseste termenul de traheostoma, prin conventie, pentru toate aceste proceduri, fiind considerat sinonim cu traheotomia. (5) (3)

Anatomia traheei

Traheea este aproape cilindrica, aplatizata posterior. In sectiune transversala are forma literei „D”, cu inele cartilaginoase incomplete anterior si lateral si un perete membranos posterior. Traheea masoara 11 cm in lungime si este o structura condromembranoasa. Aceasta structura incepe din partea inferioara a laringelui (cartilajul cricoid) in gat, opus celei de-a 6-a vertebra cervicala, pana la discul intervertebral dintre vertebra T4-5 in torace, unde se imparte in dreptul carenei in bronhiile dreapta si stanga. (3)

Indicatiile traheostomei percutane

• anomalii congenitale (hipoplazia laringeana, inele vasculare)
• corp strain care nu poate fi dislocat prin manevra Hiemlich si manevre de resuscitare cardiaca de baza
• conditii patologice glotice sau supraglotice (infectii, neoplasme, paralizia bilaterala a corzilor vocale)
• traumatismul gatului cu leziuni severe ale tiroidei si cartilajelor cricoide, osului hioid sau ale vaselor mari
• emfizemul cutanat
• fracturile faciale care pot conduce la obstructia cailor respiratorii superioare (fracturile cominutive ale etajului mijlociu al fetei si mandibulei)
• edemul post-traumatic, in urma arsurilor, infectiilor sau anafilaxiei
• profilaxia (pregatirea pentru o operatie extinsa a gatului si capului si in perioada de convalescenta)
• apneea severain somn  care nu poate fi controlata
• profilaxia si tratamentul secretiilor traheo-bronsice abundente la pacientii fara reflex de tuse. (7) (2)

 
Traheostoma poate fi efectuata si pentru a permite ventilatia mecanica de lunga durata in cazul insuficientei respiratorii sau pentru a permite toaleta pulmonara in urmatoarele cazuri:

• tuse inadecvata datorita durerii cronice sau a slabiciunii
• aspiratia si imposibilitatea de a expectora secretiile. (5)

Tipuri de traheostoma

Traheostoma temporara (cu canula):

• pentru pacientii care necesita ventilatie mecanica pe termen lung
• pentru pacientii care necesita aspirarea secretiilor traheobronsice.

Traheostoma permanenta (traheea este adusa la piele si suturata):

• patenta orificiului este mentinuta de rigiditatea cartilajului traheal
• conexiunea nas-trahee este eliminata pentru tot restul vietii pacientului
• este indicata in cancerele obstructive
• procedura electiva, pacientul trebuie informat asupra consecintelor (nu va mai vorbi). (4)
  

Tipuri de canula pentru traheostoma

• din plastic, din metal, din silicon, polivinil
• fenestrate/ nefenestrate
• cu manson (canule duble) / fara manson (simple); canula interna din sistemele duble poate fi scoasa si curatata
• cu balon/ fara balon; balonul impiedica trecerea aerului pe langa canula si faciliteaza ventilatia mecanica.

Tehnica procedurii de traheostomie percutana

Exista mai multe variante in efectuarea traheostomiei deschise. Pacientul inconstient sau anesteziat va fi asezat in supinatie cu gatul in extensie si umerii ridicati pe un sul textil. Pacientul treaz nu va tolera aceasta pozitie, de aceea procedura va fi efectuata in pozitie asezata sau semi-recurbata. Supraextensia gatului trebuie evitata pentru a nu ingusta si mai mult caile respiratorii, in plus poate conduce la plasarea traheostomei prea inferior (spre carena) si prea aproape de artera nenumita (mai ales la traheea pediatrica foarte mobila). (6)

 
Se palpeaza reperele anatomice (nodul tiroidian, nodul sternal, cartilajul cricoid) si se marcheaza cu o carioca. Se planifica o incizie verticala de 3 cm care se extinde inferior de la cartilajul cricoid si se infiltreaza tesuturile cu lidocaina 1% amestecata cu 1:150.000 parti epinefrina. Aceasta anestezie este suficienta la pacientul treaz si faciliteaza hemostaza la toti pacientii. Se efectueaza incizia verticala. Multi medici sustin incizia orizontala a pielii, realizata de-a lungul liniilor de tensiune ale pielii, pentru o cosmetica mai buna. O incizie orizontala poate prinde mai multe secretii. Hemostaza meticuloasa este importanta. (8) (6)

 
Grasimea subcutanata poate fi inlaturata cu electrocauterul pentru a expune mai bine si a preveni necroza grasimii. Disectia inainteaza prin platisma. Medicul va fi atent sa nu lezeze artera nenumita. Vor fi cauterizate sau ligaturate venele jugulare anterioare si vasele mici. Disectia mediana este esentiala pentru hemostaza si evitarea structurilor paratraheale.
Istmul tiroid, care se afla anterior in dreptul primelor 2-3 inele traheale trebuie divizat. Un istm retractat poate fi iritat prin frecarea de tubul de traheostoma in perioada postoperatorie, conducand la sangerare. Diziviunea se efectueaza cu electrocauterul si prin sutura-ligatura. (4) (2)

 
Cand pregatirile pentru transferul tubulaturii sunt complete, se dezumfla balonul tubului si se intra in trahee. Injectarea anestezicului local poate anula reflexul de tuse al pacientului treaz. Hemostaza absoluta inainte de acest pas este importanta pentru a nu permite sangelui sa intre in trahee si sa exacerbeze reflexul de tuse. (2)

Sunt disponibile cateva optiuni pentru stoma traheala

Deschiderea traheala in forma de T:
Se realizeaza o incizie orizontala de 2 cm prin membrana dintre inelele traheale 2-3 sau 3-4. Cu ajutorul unor foarfeci se vor taia vertical si inferior pe mijloc inelele traheale. La aceasta incizie se poate plasa o sutura cu fir de matase prin peretele traheal de fiecare parte, legand traheea la pielea gatului. Aceasta faciliteaza inlocuirea tubului. Aceste suturi sunt inlaturate dupa schimbarea primului tub la 5-7 zile postoperator. (3)

 
Stoma permanenta:
Este realizata din benzi de piele suturate la un orificiu traheal rectangular. Inlaturarea portiunilor anterioare mici ale inelelor traheale este necesara. Aceasta procedura este realizata doar pacientilor la care se asteapta necesitatea securizarii unui acces transluminal pe perioada nedefinita. Rezectia unei parti a peretelui traheal anterior predispune la stenoza, nefiind indicata intr-o traheostomie temporara.
Dupa ce se intra in trahee se aspira secretiile si sangele din lumen si se aseaza corect tubul de traheostoma probat anterior. Dupa ce se verifica si confirma o cale aeriana intacta prin intoarcerea CO2 si prezenta sunetelor respiratorii pulmonare bilaterale, se securizeaza tubul de traheostoma la piele cu suturi permanente. (5)

Ingrijirea postoperatorie

Traheea recent lezata produce secretii abundente si necesita initial irigatii saline si aspiratie la fiecare 15 minute. Aspiratiile trebuie limitate la lungimea tubului pentru a evita ulceratiile traheale si traheita, fiind indicate doar pentru 15 secunde pentru a nu bloca caile respiratorii si a aspira aerul din plamani. Oxigenul umidifiat ajuta la prevenirea uscarii secretiilor si formarea dopurilor mucoase. Pot fi folositi si agenti mucolitici. (1) (3)

 
Tubul original ramane suturat pentru 5-7 zile pentru a permite traheei sa se vindece. Apoi sunt inlaturate suturile iar tubul este inlocuit. Pentru pacientii la care traheostomia a fost o interventie de urgenta, acesta este momentul scaderii dimensiunii tubului sau schimbarii lui cu unul din metal. Plaga operatorie trebuie mentinuta curata si uscata pentru a minimaliza infectia unei zone ce va deveni cronic colonizata. (6)

Supravegherea de lunga durata

Vorbirea

Cat mai curand dupa ce balonul este dezumflat, pacientul este incurajat sa-si acopere cu un deget traheostoma si sa inceapa sa vorbeasca. Daca nu exista un edem semnificativ, va trece indeajuns de mult aer pe linga tub si corzile vocale. Actiunea incurajeaza pacientul si sa restabileasca un flux normal de aer pe langa trahee si diminua folosirea fiziologica a traheostomei mai putin rezistenta. (3)

Valvele Passy-Muir

Sunt valve mecanice unidirectionale care permit ocluzia automata cu expirul aerului pentru vorbire. Presiunea negativa (inspiratia) deschide valva.

Dopurile

In pregatirea decanularii, tubul de traheostoma poate fi blocat cu un dop. Este esential ca pacientul sa reuseasca sa inlature singur dopul inainte de dezvoltarea dispneei. Pacientii cu apnee in somn isi pastreaza adesea doburile cu exceptia perioadei cand dorm. (5)

Deglutitia

Deglutitia este mai dificila cu tubul de traheostoma datorita cresterii ridicarii laringelui; totusi aportul oral este posibil. Se va evalua riscul pacientului de aspiratie inainte de inceperea alimentatiei. (6)

Ingrijirea la domiciliu

Inainte de a fi externat, pacientul trebuie invatat cum sa-si schimbe canula externa. Echipamentele necesare cuprind solutia salina, cateterele de aspiratie si masina de aspiratie pentru igiena.
Canulele cu manson se schimba lunar, cele simple se schimba la 14 zile, iar cele din polivinil se rigidizeaza dupa 3-4 luni. Respiratia prin sistemul de traheostoma (care opune un grad de rezistenta fluxului de aer) este mai dificila decat respiratia normala.
Traheostomia este inca social stigmatizata si poate intimida pacientul si familia. Intelegerea si acceptarea familiei sunt foarte importante. (8)

Contraindicatiile traheostomei

Nu exista contraindicatii absolute ale traheostomei. O contraindicatie relativa fata de accesul chirurgical discret in caile respiratorii este anticipatia ca blocajul este un carcinom laringian. Procedura definitiva (o laringectomie de obicei) este planificata, iar manipularea anterioara a tumorii este evitata deoarece poate conduce la cresterea incidentei recurentei stomale. Traheostoma temporara poate fi efectuata chiar sub primul inel traheal in anticiparea unei laringectomii tardive. (7)

Complicatii imediate

• apneea in somn: importanta mai ales cand pacientul este treaz; sustinerea ventilatorie trebuie sa fie disponibila
• sangerarea: sangerarea intraoperatorie apare prin laceratii ale vaselor din campul operator care trebuie ligaturate sau cauterizate si din marginile taiate ale tiroidei vasculare
• pneumotoracele sau pneumomediastinul: pot apare ca rezultat al leziunilor directe ale pleurei sau cupolei plamanului (mai ales la copii) sau prin presiunile inspiratorii negative mari la pacientii constienti; recunoasterea rapida este critica; se recomanda radiografiile toracice de rutina dupa traheostomie
• leziunile structurilor adjacente: structurile paratraheale vulnerabile sunt nervii recurenti laringieni, vasele mari si esofagul; acest pericol este prevalent mai ales la copii datorita sensibilitatii traheei
• edemul pulmonar post-obstructiv: desi rar, un edem pulmonar tranzitor poate apare dupa traheostomie. (1) (6)

Complicatiile timpurii

• sangerarea imediat dupa operatie: este rezultatul presiunii crescute a sangelui la iesirea pacientului din anestezie si incepe sa tuseasca; poate fi controlata prin comprese locale si controlul hipertensiunii; pacientul trebuie sa primeasca antibiotice antistafilococice
• formarea dopurilor de mucus: folosirea canulei duble scade acest pericol, deoarece canula interna poate fi inlaturata pentru curatare iar canula externa mentine in continuare fluxul de aer
• traheita: intr-un anumit grad traheita este prezenta la toate traheostomele initial; umidificarea, minimalizarea fractiei de oxigen inspirat (oxigenul crescut usuca) si irigarea sunt esentiale
• celulita: plaga va fi rapid colonizata, totusi infectia este rara daca incizia nu a fost inchisa strans si se permite drenajul; deschiderea plagii si antibioterapia corecta sunt suficiente pentru a trata celulita precoce
• emfizemul subcutanat: este rezultatul unei inchideri stranse a tesuturilor din jurul tubului sau a unui traiect fals al tubului in tesuturile paratraheale; se poate progresa la pneumotorax sau pneumomediastin
• atelectazia: un tub foarte lung poate mima intubarea unilaterala ducand la atelectazie sau colapsul plamanului opus. (8)

Complicatiile tardive

Sangerarea

Sangerarea la peste 48 de ore de la procedura poate marca o fistula traheonenumita cauzata de o trajeostoma joasa sau un tub nepotrivit. Jumatate dintre acesti pacienti au o fistula traheonenumita sau eroziune. Aceasta complicatie apare la 0,7% dintre traheostomii iar mortalitate este de 80% daca este tratata agresiv. Pacientii cu o fistula pot avea o sangerare santinela la cateva ore sau zile inainte de sangerarea catastrofica. Unii medici prefera sa investigheze astfel de episoade prin traheobronhoscopie, cautand zone suspicioase din apropierea traheei.
Daca diagnosticul se pune abia cand apare hemoragia masiva, tratamentul consta din inlocuirea tubului cu unul endotraheal cu balon umflat distal de zona sangeranda pentru a proteja respiratia. Daca balonul nu reuseste sa tamponeze sangerarea, un deget bine plasat o va temporiza pana la sosirea echipei de chirurgie toracica si efectuarea sternotomiei mediene pentru a localiza si controla vasele sangerande. (7)

Traheomalacia

Este cauzata de un tub de traheostoma gresit plasat.

Stenoza

Lezarea cartilajului cricoid, singurul inel circumferential din trahee, poate conduce la stenoza laringiana. Stenoza apare la locul traheostomei sau in zona iritata de canula. Stenoza traheala se manifesta la cateva saptamani dupa decanulare ca o jena subacuta, adesea interpretata gresit drept bronsita. Tratamentul este chirurgical si variaza de la rezectie si reconstructie pana la debridare sau stentare, mai putin invazive. (6)

Fistula traheoesofagiana

Este cauzata de frictiunea dintre canula posterior si un tub nasogastric rigid. Intotdeauna necesita tratament chirurgical. Se manifesta prin aspiratie si pneumonita secundara chimica si trebuie evaluata prin radiografie sau tranzit baritat, urmat de bronhoscopie. Aceasta complicatie apare la mai putin de 1% dintre pacienti. (5)

Fistulele traheocutanate

Epitelizarea tractului de la piele la trahee poate forma o fistula care nu se vindeca. Aceasta poate fi reparata prin inlaturarea stratului epitelial si permiterea granulatiei plagii.

Granulatia

Poate apare la locul stomei si trebuie cauterizata cu nitrat de argint. Poate apare si distal si determina obstructie sau sangerare. Pe masura ce se matureaza in tesut de cicatrice poate contribui la stenoza.

Cicatricile

Inciziile orizontale si verticale se vindeca cu cicatrici mici dar vizibile. (4)