Imaginea radiologică normală a toracelui

1. Punerea în poziţie a radiografiei pulmonare:

În incidenţa postero-anterioară, partea dreaptă a filmului trebuie aşezată la stânga examinatorului. Pentru aceasta, arcul aortei este poziţionat spre partea dreaptă a examinatorului, la fel bula de gaz a stomacului de pe film tot spre partea dreaptă a examinatorului. În incidenţa OAD coloana vertebrală de pe film trebuie să fie aşezată spre stânga examinatorului, iar cordul şi sternul spre dreapta. În OAS coloana vertebrală se aşează spre dreapta examinatorului.

2. Patternul (algoritmul) examinării radiografiilor pulmonare:

Iniţial este necesară o privire generală a cutiei toracice, timp în care se examinează: forma, dimensiunea, simetria şi scheletul cutiei toracice.

Examinarea în detaliu a radiografiei constă în:

• examenul structurilor osoase a toracelui: coloană, coaste, clavicule, omoplaţi;
• examenul opacităţii mediastinale;
• examenul desenului câmpurilor pulmonare;
• examenul hemidiafragmelor şi al sinusurilor costo- şi cardiodiafragmatice.

Radiografia cu raze dure ne poate pune în evidenţă detalii invizibile pe radiografiile obişnuite. Astfel pe aceste radiografii se pun în evidenţă traheea şi bronhiile primitive, uneori chiar şi bronhiile de gradul I şi II. În special în diagnosticul cancerului pulmonar şi în opacităţile duble, care apar pe radiografia simplă ca o opacitate unică din cauza sumaţiei, prin metoda radiografiei cu raze dure, cele două opacităţi apar ca umbre diferite şi pot fi astfel diferenţiate.

O atenţie deosebită trebuie acordată imaginii radiografice a părţilor moi toracice şi ale gâtului. La nivelul vărfurilor pulmonare, când poziţionarea nu a fost corectă (bolnavul a întors capul oblic într-o parte) un vârf pulmonar este acoperit de umbra sternocleidomastoidianului respectiv. Tot aici se observă o opacitate paralelă cu marginea superioară a claviculei, care reprezintă pielea, ce se răsfrânge de pe claviculă spre fosa supraclaviculară. La indivizii musculoşi, în mijlocul câmpurilor pulmonare, poate apărea uneori un voal uniform, dat de muşchii pectorali. La femei, umbra sânilor apare ca un voal uniform, simetric situat la bazele câmpurilor pulmonare. Uneori, se mai poate observa o opacitate nodulară uni- sau bilaterală, care reprezintă proiecţia ortogradă a
mamelonului.

3. Scheletul cutiei toracice:

Arcurile costale posterioare sunt foarte bine vizibile, având convexitatea superioară. Arcurile costale anterioare, mult mai scurte, se proiectează mai jos decât cele posterioare, au concavitatea în sus, iar extremitatea lor anterioară, reprezentând partea condrală, nu se vizualizează radiografic până la stern. La persoanele în vârstă această zonă se calcifică putând să apară sub forma unor opacităţi polimorfe uşor de interpretat pentru radiologul cu experienţă.

Sternul nu poate fi distins, la examenul de faţă din opacitatea mediastinului.

Omoplaţii, pe un film corect executat, trebuie să nu se proiecteze pe imaginea câmpurilor pulmonare, ci lângă peretele lateral toracic.

Din coloana vertebrală toracică nu trebuie să se vadă decât primele 4-5 vertebre, care apar prin transparenţa dată de trahee, restul coloanei fiind acoperită de umbra mediastinală.

Diafragmul apare ca un arc convex în dreapta şi stânga.

4. Imaginea pulmonară:

Imaginea radiologică a plămânilor cuprinde următoarele elemente: traheea, hilurile şi câmpurile pulmonare.

Traheea

Apare ca o imagine transparentă, proiectată pe opacitatea primelor 4-5 vertebre dorsale. Rar se văd şi bronhiile principale.

Hilurile

Apar ca două opacităţi în formă de aripă de pasăre. Opacitatea hilară stângă este situată ceva mai sus decât cea dreaptă.

Opacităţile hilare sunt date de artera pulmonară care se bifurcă, dând câte o ramură pentru fiecare plămân. În afară de opacităţile longitudinale hilare, în hiluri se văd opacităţi, unele rotunde, altele ovalare, imagini ce sunt datorate tot ramurilor arterei pulmonare proiectate ortoröntgenograd. Opacităţile hilare longitudinale şi circulare sunt imagini normale, ce se găsesc la toţi oamenii sănătoşi. Dacă la unele persoane aceste opacităţi sunt mai mari, însă cu contur net, nu trebuie să le socotim ca patologice, întrucât opacităţile hilare pot varia ca mărime de la un individ la altul. Bronhiile proiectate ortoröntgenograd pot fi vizualizate ca imagini opace inelare localizate hilar, însoţite de obicei de opacitatea arterei, realizând imaginea de „ochelar spart”.

Câmpurile pulmonare

La dreapta şi la stânga opacităţii mediastinale, câmpurile pulmonare se întind până la peretele costal. Ceea ce caracterizează câmpurile pulmonare este desenul pulmonar specific, care este dat de ramificaţia arterelor. Vasele pulmonare se bifurcă dicotomic, caracter important după care se pot diferenţia de alte opacităţi patologice. Din punct de vedere topografic câmpurile pulmonare se împart în 4 regiuni (pe imaginea radiografică de faţă) : vârful, regiunea subclaviculară, regiunea medie pulmonară şi bazele.

Vârful cuprinde porţiunea supraclaviculară a plămânului. El are transparenţă mai redusă la indivizi musculoşi datorită suprapunerii muşchilor sternocleidomastoidieni, care voalează părţile lor interne. În tuse, vârfurile se luminează la radioscopie, deoarece creşte cantitatea de aer alveolar. Ganglionii cervicali calcificaţi şi coastele cervicale, când există, apar la mijlocul vârfurilor pulmonare, ca opacităţi supraadăugate, destul de uşor de diferenţiat de leziunile vârfului pulmonar, prin aspectul lor caracteristic.

Regiunea subclaviculară este cuprinsă între un plan superior care trece prin claviculă şi un plan inferior care trece prin partea superioară a hilului. Această regiune este împărţită într-o zonă internă numită şi intercleido-hilară şi alta externă.

Regiunea medie pulmonară este delimitată superior de o linie orizontală, care trece prin partea superioară a hilului şi inferior tot de o linie orizontală, care trece prin partea inferioară a hilului. La fel şi această regiune este împărţită în două zone, una internă sau parahilară şi alta externă. În această regiune se găsesc hilurile pulmonare.

Regiunea bazală este delimitată superior de o linie orizontală ce trece prin partea inferioară a hilului, iar inferior de diafragm. Se împarte într-o regiune internă, infrahilară sau paracardiacă şi o regiune externă. La nivelul bazelor, desenul pulmonar este accentuat datorită vaselor mari ce se găsesc la baza plămânului. Unghiurile pe care le face diafragmul cu coastele reprezintă sinusurile costo-diafragmatice, iar cele pe care le face cu inima reprezintă sinusurile cardio-diafragmatice. Aceste sinusuri dispar în pleurezii şi pericardite exudative.

La examenul de profil, se vede coloana vertebrală, mediastinul posterior, inima, vasele mari, spaţiul retrosternal şi sternul. Mediastinul posterior este reprezentat de spaţiul limitat înainte de cord şi vasele mari, iar înapoi de coloana vertebrală toracală (spaţiul retrocardiac Holzknecht).