Dozarea NO (oxidului nitric) în aerul expirat

Oxidul nitric și necesitatea determinării acestuia în aerul expirat:

Oxidul nitric (NO) este un metabolit prezent în toate celulele corpului, cu un efect important în fiziologia celulară. Există o corelație între oxidul nitric și fenomenele inflamatorii, valorile NO fiind crescute în prezența inflamației alergice (eozinofilice) a tractului respirator. Inflamaţia căilor aeriene este rezultatul activării mastocitelor şi a celulelor Th2, cu producere de citokine (IL-4, IL-5, IL-13). Există o distincţie importantă între inflamaţia alergică mediată de celulele Th2 şi inflamaţia eozinofilică, însă între acestea există şi o legătură strânsă dată de căile moleculare similare şi încrucişate.

Astmul este definit ca o tulburare inflamatorie cronică a tractului respirator, fiind caracterizat de: simptome respiratorii variabile şi recurente, limitarea sau obstrucţia fluxului de aer, hiperreactivitate bronşică şi inflamaţia căilor aeriene. O simptomatologie similară cu cea din Astm se întâlneşte în: tusea cronică, boala de reflux gastroesofagian (BRGE), disfuncţia de corzi vocale, bronşita eozinofilică şi boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC). Inflamaţia căilor aeriene reprezintă caracteristica principală în astm. Evaluarea inflamaţiei prin spută indusă sau biopsie reprezintă golden standard-ul, dar aceste metode sunt costisitoare, invazive, consumatoare de timp şi adesea nu sunt disponibile. Majoritatea pacienţilor cu astm au nivele crescute de oxid nitric în aerul expirat, dozarea acestuia fiind utilă în evaluarea inflamaţiei.

Dozarea sau măsurarea NO (FeNO) în aerul expirat este o determinare utilă în managementul pacientului astmatic. Societatea Toracică Americană și Societățile Europene de Pneumologie și Alergologie recomandă dozarea oxidului nitric fracționat în aerul expirat (FeNO) pentru a obține controlul la un pacient diagnosticat cu astm sau pentru susținerea diagnosticului de astm bronșic sau hiperreactivitate bronșică. Nivele crescute ale FeNO se corelează cu inflamația eozinofilică chiar și la un pacient cu simptome reduse sau asimptomatic. De asemenea, măsurarea FeNO, împreună cu celelalte metode de evaluare a funcției pulmonare, ajută la încadrarea pacientului astmatic într-unul dintre nivelele de control elaborate de Inițiativa Globală pentru Astm (GINA) și la prescrierea tratamentului adecvat și personalizat pentru fiecare pacient în parte.

FeNO a fost inclus în ghidurile internaţionale:

În anul 2011, Societatea Toracică Americană (ATS) a publicat un ghid pentru practica clinică referitor la FeNO (Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels for Clinical Applications: an official ATS Clinical Practice Guideline). Colegiul American de Alergie, Astm şi Imunologie (ACAAI) şi Academia Americană de Alergie, Astm şi Imunologie (AAAAI) au susţinut acest ghid. GINA a inclus recomandări pentru utilizarea FeNO. În SUA, Institutul Naţional pentru Sănătate (NIH) şi Agenţia pentru Cercetarea şi Calitatea Sănătăţii (AHRQ) susţin folosirea FeNO în diagnosticul şi managementul astmului bronşic. În anul 2016, Societatea Toracică Britanică afirmă că un test FeNO pozitiv sugerează inflamaţie eozinofilică şi constituie o dovadă utilă în diagnosticul astmului. În anul 2017, Societatea Germană pentru Pneumologie şi Medicină Respiratorie (DGP) a evidenţiat FeNO ca fiind un element valoros pentru diagnosticul şi managementul astmului. De asemenea, în Marea Britanie, NICE recomandă FeNO pentru a ajuta la diagnosticul şi managementul astmului la adulţi şi copii.

La cine se dozează NO în aerul expirat:

Dozarea FeNO poate fi realizată la adulți și la copiii care sunt complianți. De asemenea, se recomandă dozarea FeNO la cei dignosticați cu:

• Astm bronșic (fenotip alergic sau non-alergic);
• Hiperreactivitate bronșică;
• Sindrom overlap (astm și BPOC).

Metoda de măsurare a oxidului nitric în aerul expirat:

Măsurarea FeNO este un test diagnostic cantitativ, simplu, sigur, complet neinvaziv și nedureros, care nu are contraindicații. Testarea este realizată de medicul alergolog sau pneumolog. Limitarea acestui test este dată doar de nevoia de cooperare a copilului, care trebuie să fie capabil să înțeleagă și să execute comenzi simple date de către medic.

Tehnica de suflat în cursul determinării este explicată fiecărui copil în parte (de câte ori este nevoie), pentru a realiza o determinare corectă. Pacientul își va goli complet plămânii, va introduce în gură o piesă bucală (sterilă și de unică folosință) și va executa un inspir forțat (trage aer în piept până nu mai poate/își umple plămânii), urmat de un expir cu un flux constant (ca atunci când se umflă un balon) timp de 6 secunde. Durata testului este de aproximativ 3-5 minute, în funcție de cooperare, iar rezultatul se obține imediat după efectuarea probei.

Există dispozitive moderne (NIOX VERO) care oferă rezultate precise printr-o singură determinare, cu durată de aproximativ 60 de secunde, permiţând monitorizarea de rutină a FeNO pentru optimizarea tratamentului şi evaluează răspunsul pacientului cu astm la terapia cu antiinflamatoare.

Interpretarea valorilor obținute:

Pentru copii, valorile normale sunt sub 15 ppb (parts per billion, părți pe miliard), aceste valori reprezentând ținta tratamentului la copilul astmatic.

Valori crescute ale FeNO în cazul unui pacient care primește deja tratament impune evaluarea complianței la tratament, evaluarea tehnicii de inhalație și efectuarea unui chestionar pentru evaluarea simptomatologiei diurne sau nocturne, a impactului acesteia în viața de zi cu zi și a gradului de control al bolii (scorul ACT-asthma control test). Acest chestionar a fost elaborat de GINA, fiind simplu de parcurs și se recomandă să fie completat de pacient la sfârșitul fiecărei luni. Chestionarul conține 5 întrebări, fiecare având 5 răspunsuri, notate cu 1 până la 5 puncte. Pentru fiecare întrebare, pacientul va alege raspunsul cel mai potrivit cu situatia sa din ultima lună. La un scor de 25 puncte, astmul este foarte bine controlat. Un scor de 20-25 puncte indică un control bun al astmului. La 15-20 puncte, trebuie să vă adresați medicului, deoarece pot fi probleme de complianță terapeutică sau poate fi vorba de un control parțial care se poate transforma în pierderea controlului astmului. Sub 15 puncte, trebuie să vă prezentați de urgență la cea mai apropiată cameră de gardă.

O valoare a FeNO crescută în cazul unui pacient aparent fără simptomatologie de la controlul anterior impune evaluarea complianței la tratament și evaluarea tehnicii inhalatorii. În urma efectuării măsurătorii, pacientul va primi un grafic cu valorile determinate la fiecare control pentru a evalua valorile în dinamică și pentru a putea elabora un plan personalizat pentru fiecare pacient în parte.

Nivelul FeNO se poate corela cu inflamația mediată de celulele Th2 (alergică):

• La valori normale ale FeNO (<20-25 la adult și <15-20 la copil), inflamația este puțin probabilă.
• La valori ușor crescute (20/25-50 la adult și 15/20-35 la copil), inflamația este probabilă.
• La valori crescute (>50 la adult și >35 la copil), inflamația este importantă.

Tratamentul în cazul pacienților care nu primesc medicație cronică:

• Dacă nivelul FeNO este normal, atunci probabil nu este astm și pacientul nu va răspunde la corticoterapie inhalatorie.
• Valorile ușor crescute susțin diagnosticul de astm și se încearcă corticoterapie inhalatorie în doză mică, cu retestarea FeNO în 2-4 săptămâni.
• Valorile crescute susțin diagnosticul de astm și se încearcă corticoterapie inhalatorie în doză medie, cu retestarea FeNO în 2-4 săptămâni.

În concluzie, dozarea oxidului nitric în aerul expirat este utilă în monitorizarea terapiei cu corticosteroizi inhalatori la pacienții cu simptome determinate de hiperreactivitatea bronșică, în monitorizarea inflamației bronșice în cazul pacienților cu astm, în diagnosticul diferenţial al astmului cu exacerbările din BPOC, în cuantificarea inflamației bronșice ca urmare a expunerii la diferiți alergeni și în evaluarea aderenței la terapia antiinflamatorie pulmonară.