Toracoscopia

Afecțiunile pleurale afectează o mare parte din populație la nivel mondial. Analiza lichidului pleural și investigațiile imagistice precum radiografia toracică, tomografia computerizată și ultrasonografia toracică reprezintă prima treaptă în gestionarea efuziunilor pleurale. Există însă, situații care impun investigații suplimentare pentru diagnosticul de certitudine si conduita terapeutică corespunzătoare. Se recurge, prin urmare, la toracotomie și toracoscopie.

Cu toate că rata de mortalitate și morbiditate asociată acestor investigații este ridicată, toracoscopia a devenit în timp o procedură de rutină efectuată la bolnavii cu afecțiuni toracice, respectiv pleurale. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

Ce este toracoscopia?

Toracoscopia reprezintă introducerea unui tub subțire, flexibil, numit endoscop, în spațiul pleural. Procedura se poate realiza numai în scopul vizualizării – toracoscopie medicală (MT), sau pentru variate manevre chirurgicale. Toracoscopia chirurgicală mai este numită și chirurgie toracoscopică videoasistată (VATS). Pleuroscopia se poate realiza cu pacientul sedat, în schimb VATS implică anestezie generală, efectuându-se în sala de operații. Ambele variante necesită inducerea unui pneumotorax pentru a permite o bună vizualizare a structurilor intratoracice. (1, 2, 8)

Cunoscută și sub denumirea de pleuroscopie, toracoscopia medicală poate fi efectuată atât de chirurgi, cât și de interniști. Toracoscopia este, în general, efectuată sub anestezie locală. Imediat înainte de procedură și după o examinare atentă a tuturor imaginilor disponibile, spațiul pleural al pacienților trebuie examinat cu ajutorul ecografiei. CT este o metodă imagistică excelentă pentru pleură, însă aceasta are anumite limitări: expune pacientul la radiații ionizante și mai ales atunci când este necesară monitorizarea periodică, examinarea ecografică este superioară comparativ cu tomografia computerizată toracică. Ecografia este superioară prin faptul că este ușor disponibilă și poate fi transportată; este cea mai bună modalitate de ghidare a procedurilor pleurale, precum pleuroscopia. (1, 2)

Locul introducerii toracoscopului trebuie selectat pe baza imaginilor radiografice a zonei care urmează să fie examinată și biopsiată. Se impune o atenție deosebită pentru a nu leza artera mamară internă, artera subclaviculară și artera toracică în regiunea axilară.

În general, după o prealabilă anestezie locală, se practică incizia pielii, iar locul introducerii trocarului prin care se introduce toracoscopul, diferă în funcție de etiologia afecțiunii. În cazul pleureziilor, punctul de intrare este marcat la nivelul spațiului intercostal V până la nivelul spațiului intercostal VII, pe linia axilară anterioară. Pneumotoraxul este rezolvat prin abordarea spațiului intercostal III-IV. (1, 3, 7)

Examinarea minuțioasă a cavității toracice depinde de prezența unui spațiu suficient de mare pentru a manevra instrumentele în spațiul pleural. Dacă spațiul este ocupat de lichid pleural, acesta trebuie aspirat cât mai complet. În urma examinării detaliate a spațiului pleural, se prelevă biopsii ale pleurei parietale. Sunt descrise două tehnici: puncție unică și puncție dublă.

În puncția unică, toracoscopul permite introducerea de forceps, ac, laser și fibre cauter și permite aspirarea conținutului spațiului pleural. În metoda dublei puncții, un al doilea loc de inserție mai mic este utilizat pentru a găzdui instrumente, în timp ce puncția primară poate fi utilizată pentru vizualizare. Atât toracoscopul rigid, cât și cel semi-rigid sau flexibil rigid, poate fi utilizat eficient pentru pleuroscopie.

Avantajele toracoscopiei rigide sunt existența unui canal de lucru mai mare. Acest canal poate încorpora vizualizarea printr-un telescop rigid complet cu o sursă de lumină și conectat la cameră. În afară de vizualizarea eficientă, totuși, un avantaj major este că se folosesc forcepsuri rigide de biopsie, care permit operatorului să obțină specimene de biopsie mai mari. Probele de biopsie mai mari se pot traduce într-un randament de diagnostic mai mare; cu toate acestea, Khan a comparat randamentul de diagnosticare al tubului rigid față de flex-rigid și nu a găsit nicio diferență semnificativă statistic.

Unul dintre dezavantajele toracoscopiei rigide este disconfortul potențial crescut pentru pacientul moderat sedat. Pentru a examina minuțios spațiul pleural, tubul rigid din metal trebuie să fie direcționat în unghiuri diferite și poate aplica o presiune semnificativă asupra coastelor. (1, 2, 3, 7, 8)

Indicațiile toracoscopiei

Toracoscopia este utilizată în scopul investigării unor revărsate pleurale exsudative, diverse leziuni ale pleurei sau pulmonare atunci când manevrele neinvazive sunt neconcludente. Acuratețea diagnosticului în afecțiunile pleurale de etiologie malignă și tuberculoasă este de 95%. Această procedură se mai utilizează pentru pleurodeză la pacienții cu pleurezii maligne recurente, precum și pentru a secționa septurile fibrinoase la pacienții cu empiem (acumulare de puroi în cavitatea pleurală). (1, 7, 8)

Indicații ale chirurgiei toracoscopice videoasistate (VATS)

VATS se efectuează sub anestezie generală. Indicațiile sunt:

• rezolvarea pneumotoraxului spontan idiopatic;
• excizia bulelor și chirurgia de reducere a volumului pulmonar în emfizem;
• rezecții pulmonare atipice (în anumite centre medicale);
• hemotorax, chilotorax;
• lobectomii;
• pneumonectomii.

Indicații mai puțin obișnuite sunt:

• excizia unor mase mediastinale benigne;
• biopsia și stadializarea cancerului esofagian;
• simpatectomia pentru hiperhidroză severă;
• sindrom cronic dureros;
• tratamentul leziunilor traumatice de la nivelul plamânului, pleurei, diafragmului. (1, 2, 3, 5, 7, 8)

Conraindicațiile toracoscopiei

Toracoscopia este o procedură în general bine tolerată. Pleuroscopia are o mortalitate estimată de 0,19-0,54%. Există totuși puține contraindicații pentru MT.

Contraindicațiile absolute pentru toracoscopie sunt incapacitatea de a tolera colapsul unilateral parțial sau complet al plămânului, spațiu pleural fuzibil cu aderențe dense, șoc sau stop cardiac, pacient instabil. Alți factori ai pacientului care pot face dificilă sau imposibilă abordarea toracoscopică sunt:

• obezitatea sau grosimea crescută a peretelui toracic,
• spațiile intercostale reduse,
• torace de dimensiuni mici.
• afecțiuni subiacente asociate cu sângerare crescută. (1, 7, 8)

Contraindicațiile VATS:

• prezența obliterării prin aderențe a spațiului pleural (contraindicație absolută)
• tumori maligne foarte vascularizate, hipertensiune pulmonară severă, leziuni buloase pulmonare extinse (în cazul efectuării biopsiei).

Toracoscopia videoasistată este realizată de chirurgii specializați în chirurgie toracică. După toracoscopie, este necesară montarea unui tub de dren pentru 1-2 zile. Complicațiile procedurii sunt reprezentate de hemoptizie prin puncționarea plămânului, edem pulmonar de reexpansiune, pneumonie, hipotensiune, hemotorax prin lezarea vaselor intercostale, puncționarea splinei sau a ficatului și sincopa vagală.

Febra este destul de frecventă, mai rar apar rupturi pleurale, emfizem subcutanat, infecții la locul inciziei (1/1.000).

Complicații rare, dar severe sunt reprezentate de hemoragie (1-2 cazuri/1.000) și perforație pulmonară. (1, 2, 3, 6, 7, 8)

Concluzii

Toracoscopia este un instrument valoros de diagnostic și terapie, cu implicații multiple în gestionarea bolilor pleurale, în principal în diagnosticul cancerului pumonar.

Atât pleuroscopia cât și chirurgia toracoscopică videoasistată au un profil de siguranță acceptabil, cu rate de mortalitate scăzute raportate în literatura de specialitate. Toracoscopia este, în general, efectuată de medici instruiți în medicină internă, în special pneumologii intervenționali, sub sedare moderată cu anestezice locale la un pacient cu respirație spontană și, în general, în afara sălii de operație și necesită în general o singură cale de pătrundere în cavitatea toracică.

Toracoscopia videoasistată este efectuată în general de către un chirurg, sub anestezie generală la un pacient intubat în sala de operație și necesită cel puțin trei căi de intrare în cavitatea toracică. În afara afecțiunilor pleurale, VATS are multiple indicații pentru alte boli ale toracelui. Biopsiile pleurale și pleurodeza pot fi efectuate prin ambele tehnici, cu toate acestea, VATS permite o drenare mai eficientă a efuziunilor loculate în benzi fibroase dense și, cel mai important, poate fi transformată în toracotomie deschisă, dacă este necesar.

Avantajele majore ale toracoscopiei revin faptului că este o procedură potrivită la pacienții cu toleranță redusă la anestezie generală, într-un cadru ambulatoriu. În mod ideal, fiecare caz de boală pleurală care necesită toracoscopie necesită interacțiune între chirurg și pneumolog pentru a se adapta cea mai eficientă și mai sigură abordare pentru managementul pacientului. (1, 6, 7, 8)