Pleurodeza

Pleurodeza este un tip de intervenție care presupune realizarea unor aderențe între pleura viscerală și pleura parietală apoi aderarea plămânului la peretele toracic pentru a preveni reacumularea de aer sau fluid în spațiul pleural. Este o măsură preventivă în cazul pacienților care au suferit un pneumotorax (acumularea de aer între pleura viscerală și pleura parietală) sau o efuziune pleurală (acumularea de lichid între pleura viscerală și pleura parietală, termen sinonim cu pleurezia). Nu este o metodă de tratament curativ, ci mai degrabă una paleativă. Poate fi realizată atât medical, prin introducerea de substanțe iritante între foițele pleurale și peretele toracic, cât și chirurgical, în cazul în care metodele medicale nu au reușit, realizându-se pleurectomia sau toracotomia.

În momentul în care pacientul se prezintă la medic sau la camera de gardă cu pneumotorax sau cu efuziune pleurală, se începe tratamentul cu drenarea aerului sau fluidului din cavitatea pleurală, urmată fie de o procedură mecanică (abraziunea foițelor pleurale sau pleurectomie parțială) fie de o procedură chimică ce presupune introducerea unui agent iritant în spațiul pleural, care va cauza inflamația foițelor pleurale. Inflamația va duce apoi la fibroză și la sudarea foițelor pleurale, astfel încât efuziunile pleurale ulterioare sau recidiva pneumotoraxului sunt prevenite.

Indicații

Efuziune pleurală masivă, efuziune pleurală recurentă, pneumotorax recurent, pleurezie malignă cu pH-ul lichidului pleural mai mare de 7,3 (cele mai mari succese înregistrate în pleureziile determinate de metastazele pulmonare ale cancerelor ovariene, cancerelor de sân și limfoamelor) și pleurezii benigne din limfangiomiomatoză, fibroză chistică, ciroză sau hidrotorax (pleurezie asociată cu pneumotorax).

Contraindicații

Efuziune pleurală cu presiune negativă (deoarece simptomele se înrăutățesc după evacuarea lichidului), obstrucție endobronșică și pahipleurită (foițe pleurale îngroșate și fibrozate, este sechela unei pleurezii).

Pleurodeza chimică

Agentul chimic iritant utilizat cel mai frecvent este talcul (siliciu hidratat de magneziu). Acest agent a fost utilizat pentru prima oară într-o pleurodeză în anul 1935. Substanța nu conține azbest, deci riscul de azbestoză pulmonară este eliminat. Alte substanțe folosite actual sunt: doxiciclina, neomicina și atabrinul.

Se începe cu montarea unui tub de dren toracic pentru evacuarea aerului (pneumotorax) sau lichidului (pleurezie), acest tub fiind utilizat și pentru instilarea agentului chimic folosit pentru pleurodeză. În momentul în care a fost eliminat tot aerul/lichidul și plămânul s-a expandat ajungând la dimensiunile sale normale, se va face anestezia locală, constând în injectarea a 250mg de lidocaină pe tubul de dren.

Agentul iritant se va injecta după ce pacientul a realizat un expir forțat. În cazul pleurodezei cu talc, se injectează talc în stare lichidă pe tubul de dren. Pacientul poate avea senzații de durere sau arsură în zona injecției, care pot fi combătute prin administrarea de analgezice intravenos.

În cazul pleurodezei cu doxiciclină (agent citostatic extrem de iritant, folosit mai frecvent în pleureziile maligne), se injectează 5-10 mg doxiciclină pe kilogram corp, dizolvate în 50 mililitri de soluție salină.

Indiferent de agentul iritant utilizat, după injectarea acestuia tubul de dren se va clampa și pacientul va rămâne în repaus pentru 1-2 ore. Tubul va fi declampat apoi și se va drena eventualul lichid sau aer acumulat. Tubul de dren se va menține în aceeași poziție timp de 24- 48 ore timp în care se va monitoriza cantitatea de lichid scursă pe tub. Dacă în 24 de ore, pe tub se vor elimina mai mult de 200 mililitri de lichid, se va repeta procedura de pleurodeză cu instilarea unei noi doze de agent iritant. Dacă cantitatea de lichid eliminată pe tub este mai mică de 150 mililitri în 24 de ore, tubul de dren poate fi scos și pacientul externat. Se va efectua o sutură a plăgii prin care s-a introdus tubul de dren, iar firele vor fi scoase în 7 zile. Procedura reușește în 70 -80% din cazuri.

Complicații

Cel mai frecvent raportată de către pacienți este durerea post intervenție care va fi combătută cu analgezice non-opioide precum algocalminul și/sau antiinflamatoarele non-steroidiene, pe care pacientul și le va administra la nevoie.

Post intervenție poate apărea febra, care în general este mică, în jur de 38,5 grade Celsius și va fi combătută cu Paracetamol și acid acetilsalicilic (aspirină).

Dispneea apare mult mai rar și este gravă în 1 la 1.000 de cazuri. Cauza este inflamația foițelor pleurale cauzată de agentul iritant, care se va remite de la sine în câteva zile. Va fi administrat oxigen pe mască pentru a se ușura efortul respirator al pacientului.

Infecția în zona plăgii prin care a fost introdus tubul de dren apare la 2% dintre pacienți. Se va prelungi timpul de spitalizare și se va institui tratament antibiotic în aceste cazuri.

Pleurectomia

Este o procedură chirurgicală care este indicată în cazurile de eșec al pleurodezei chimice, în pneumotorax recurent sau în pleurezii recurente. Presupune înlăturarea pleurei viscerale și parietale cu realizarea contactului direct între plămân și peretele toracic.

Toracotomia

Este o procedură chirurgicală care presupune realizarea unei incizii într-un spațiu intercostal la un pacient sub anestezie generală. Este o procedură de rutină în chirurgia toracică, fiind o metodă de acces în cavitatea toracică. Se folosește și pentru realizarea pleurodezei mecanice și pentru pleurectomie. Pacientul va fi externat după o săptămână de la intervenție.

Varianta mai puțin invazivă a toracotomiei clasice este toracotomia prin toracoscopie video-asistată în care se folosește un toracoscop (cameră din fibră optică). Se va realiza una sau mai multe incizii de câțiva milimetri pentru introducerea trocarelor laparoscopice, în locul unei incizii de mari dimensiuni, ca în toracotomia clasică. Durerea este mult redusă și pacientul poate fi externat mult mai repede. Este o metodă folosită actualmente foarte des pentru recoltarea biopsiilor pulmonare și pleurale în cazul suspiciunii unor procese maligne la acest nivel.