Laringoscopia

Laringoscopia este o metoda de examinare a endolaringelui.

1. Laringoscopia indirecta

Definitie: modalitate de examinare a endolaringelui prin intermediul unei oglinzi introdusa in orofaringe.
Aceasta tehnica a fost ideea unui profesor de canto Manuel Garcia care a reusit sa examineze propriul faringe in 1854 utilizand o oglinda. In 1856 Turck a folosit o oglinda pentru a examina endolaringele bolnav al unui pacient.

Instrumentarul necesar efectuarii acestei manevre:

- oglinda frontala.
- oglinda pentru laringoscopie: plana sau rotunda, avand diametrul de 2, 5-3, 3 cm si este fixata pe un maner cu care face un unghi de 120˚.
- prelungitor pentru manerul oglinzii de laringoscopie, oglinda ce va fi introdusa in orofaringe.
- sursa de lumina.
- lampa de spirt.
- comprese.

Tehnica:

- bolnavul si medicul se vor aseza fiecare pe scaune fata in fata la o inaltime potrivita.
- bolnavul va scoate limba la indicatile medicului, timp in care acesta ii fixeaza limba in comprese pentru a avea o buna priza si pentru a nu o leza in timpul tractiunii pe incisivii inferiori.
- oglinda frontala va fi asezata corespunzator astfel incat lumina sa fie reflectata la nivelul luetei.
- limba va fi prinsa cu mana stanga a examinatorului astfel incat sa fie cuprinsa intre medius si police situat superior, in timp ce indexul va ridica buza superioara.
- oglinda laringiana prinsa de maner cu mana dreapta va fi introdusa in orofaringe in acelasi mod cum se tine un creion.
- se aprinde lampa de spirt si se incalzeste suprafata de sticla a oglinzii laringiene, controland temperatura acesteia pe dosul mainii stangi pentru a nu provoca arsuri. Oglinda va fi incalzita pentru ca in momentul cand va fi introdusa in orofaringe sa nu abureasca.
- oglinda va fi introdusa oblic de la nivelul comisurii stangi a bolnavului spre linia mediana.
- suprafata reflectata a oglinzii este indreptata in jos, recomandand bolnavului sa respire linistit si sa emita sunetul “i”. La emiterea acestui sunet valul palatin si epiglota se vor ridica si se permite astfel o mai buna examinare a endolaringelui.
- lueta va fi ridicata in sus si impinsa inapoi, astfel incat marginea ei inferioara sa nu depasesca in jos suprafata oglinzii, in scopul de a evita aparitia imaginii luetei in oglinda.
- se va evita atingerea bazei limbii si a peretelui posterior al faringelui pentru a nu stimula zonele reflexogene.

Cauze ale examinarii ce duc la imposibilitatea vizualizarii endolaringelui:

a) cauze legate de bolnav:
- prezenta unor reflexe exagerate ce impun anestezierea mucoasei cu o solutie de xilina.
- particularitati anatomice: limba prea groasa, frenul lingual scurt, lueta lunga, gat scurt.
- prezenta unor procese patologice: trismus, fractura de mandibula, anchiloza temporo-mandibulara, anomalii de epiglota care pot impiedica laringoscopia indirecta.
- copii sub 5 ani: manevra este greu de realizat.

b) cauze legate de examinator:
- focalizarea incorecta a luminii datorita distantei incorecte.
- pozitionarea incorecta a oglinzii: inglinare incorecta.

Imaginea corecta a endolaringelui la examinare prin laringoscopie indirecta:

- la o inclinatie de 45˚, imaginea laringelui se proiecteaza in oglinda cu partea lui anterioara spre marginea superioara a acesteia, iar partea posterioara spre marginea inferioara, cu toate elementele suprapuse in acelasi plan: corzile vocale apar in acelasi plan cu epiglota desi se gasesc mai jos cu 4-5 cm, iar peretii laterali se vad din profil si apar mai scurtati.
- examinarea laringelui va fi efectuata in timpul ambelor functii: respiratie si fonatie.
- examinarea se va face sitematic de sus in jos astfel: in partea superioara a oglinzii se vede baza limbii cu “V”-ul lingual si amigdala linguala, apoi gropitele glosoepiglotice sau valeculele acoperite de o mucoasa galbuie separata intre ele prin plica gloso epiglotice mediana. Epiglota se gaseste sub valecule si variaza ca forma, pozitie si marime. I se examineaza fata linguala si laringiana, dar si marginea libera care impreuna cu pliurile ariepiglotice va forma orificiul superior al laringelui.
Sub acest orificiu superior se gaseste comisura anterioara de la care pornesc corzile vocale. Acesta se recunosc usor si delimiteaza orificiul glotic.
Corzile vocale apar ca doua benzi de culoare alb sidefie care se apropie si se indeparteaza in cursul fonatiei.
- in cursul respiratiei inistite: cele doua corzi vocale delimiteaza un triunghiu echilateral – orificiul glotic, iar baza – comisura posterioara a laringelui situata intre aritenoizi.
- in timpul respiratiei profunde, datorita deschiderii largi a glotei se observa peretele traheal cu inelele sale, iar uneori chiar pintenele traheal.
- la persoanele slabe, corzile vocale apar mai largi, iar apofiza vocala, ca un punct galbui proeminent, situat la nivelul treimii posterioare a corzilor vocale, delimitand portiunea cartilaginoasa de cea ligamentara a glotei.
- benzile ventriculare se gasesc supero-extern de corzile vocale si prezinta mucoasa de culoare roz.
- peretii laterali ai epiglotei sunt uniti de peretii laterali ai faringelui prin intermediul pliurilor faringoepiglotice, fata de care, extern se gasesc sinusurile piriforme ale hipofaringelui.
- se va examina si mobilitatea corzilor vocale, a aritenoizilor, dar si inchiderea si deschiderea sinusurilor piriforme, care in cursul inchiderii glotei se largesc, iar cand glota se inchide, aceste sinusuri de ingusteaza.
Elementele examinate nu sunt la fel de bine examinate datorita incidentei diferite a fluxului luminos. Astfel, orificiul superior al laringelui, corzile si benzile vocale, peste care lumina cade perpendicular, sunt mult mai bine evidentiate, fata de peretii laterali si posteriori peste care fluxul luminos cade sub incidenta oblica, vizibilitatea fiind mai slaba.

Totusi, pentru a examina corespunzator si aceste regiuni se folosesc o serie de tehnici:
- tehnica Killian: in timp ce bolnavul sta in ortostatism cu capul flectat puternic, examinatorul sta asezat pe scaun. Prin aceasta pozitie va fi examinat peretele posterior al laringelui.
- tehnica Turck: examinatorul sta in picioare in timp ce bolnavul sta asezat pe scaun. Prin aceasta tehnica se va examina mai usor comisura anterioara si suprafata laringiana a epiglotei. Pozitionarea oglinzii este in aceasta tehnica, in directie verticala paralela cu peretele posterior a faringelui, astfel incat fluxul luminos este reflectat inainte si cade pe comisura anterioara.
- tehnica Avellis: capul bolnavului este inclinat lateral, iar oglinda este asezata pe peretele opus al faringelui. Prin aceasta tehnica se va evidentia coarda vocala si spatiul subglotic aflate de partea opusa a oglinzii.

2. Laringoscopia directa

Definitie: aceasta metoda permite examinarea directa a endolaringelui.

Instrumente necesare:

- spatule sau tuburi scurte fixate pe un maner in unghi drept.
- laringoscop.

Tehnica:

- pentru a realiza aceasta metoda de examinare a endolaringelui, se va imprima capului o hiperextensie fortata, aducandu-se in acelasi ax cavitatea bucala si cea laringiana si comprimandu-se puternic baza limbii.
- tubul spatulei sprijinit pe incisivii superior astfel ca, la ridicarea manerului, varful spatulei deprima si impinge inainte baza limbii impreuna cu epiglota, permite astfel observarea vestibulului laringian.
- laringoscopul folosit poate sa aiba sursa de lumina proximal la nivel manerului, fie distal.

Indicatiile acestei metode:

- cazurile in care laringoscopia indirecta nu poate fi practicabila: copii sub 5 ani.
- in cazul in care e necesara examinarea unor regiuni care nu pot fi explorate decat superficial prin laringoscopie indirecta.
- anchiloza cricoaritenoidiana: palparea aritenoizilor cu ajutorul unui stilet.
- este manevra indispensabila in vederea intubarii bolnavilor.
- permite prelevarea de biopsii.
- permite obtinerea imaginilor fotografice ale laringelui.

Aceasta metoda este efectuata de preferinta sub anestezie generala.

Contraindicatiile metodei:

- stenoza accentuata a laringelui.
- cardiacii decompensati.
- bolnavi cu anevrism de aorta.

Accidente ale metodei:

- ruperea incisivilor.
- lezarea buzei superioare.
- lezarea mucoasei bazei limbii.
- lezarea epiglotei sau a hipofaringelui.

Dificultati in executarea manevrei:

- deschiderea anormala a cavitatii bucale.
- hipertrofie linguala asociata cu gat scurt si gros.
- spondiloza cervicala.
- fanta hipofaringiana ingusta.
- epiglota mare.
- laringe jos situat.
- hemoragii hipofaringiene sau bucale.
- tumori hipofaringo-epiglotice voluminoase.
- stenoze hipofaringolaringiene.

3. Laringoscopia directa suspendata

Definitie: laringoscopia directa suspendata se defineste a fi metoda care deriva din laringoscopia directa, deosebita prin faptul ca se poate adapta un microscop operator, tubul de laringoscopie se poate fixa pe toracele bolnavului si permite eliberarea mainilor examinatorului pentru efectuarea unor manevre chirurgicale.
Aceasta metoda este practicata sub anestezie generala.

Indicatii:

- precizarea diagnosticului in afectiunile laringiene.
- prelevarea de biopsii in conditii corespunzatoare.
- interventii chirurgicale pe endolaringe: polipi, cordectomii, cordopexii.