Lavajul bronhoalveolar

Lavajul sau spălătura bronhoalveolară (LBA) reprezintă o procedură medicală (investigație paraclinică) prin care bronhoscopul este introdus pe cale orală sau nazală în plămân, cu introducere de lichid la nivelul regiunii pulmonare investigate și apoi aspirarea acestui lichid pentru examinare. Este o metodă puțin invazivă care permite examinatorului recoltarea de celule, particule anorganice sau agenți patogeni de la nivel bronho-alveolar în vederea diagnosticării diferitelor boli respiratorii.

Lavajul bronhoalveolar este folosit frecvent pentru diagnosticarea infecțiilor respiratorii la persoane imunosupresate, a pneumoniei asociată ventilației mecanice, a unor tipuri de cancer bronhopulmonar și a bolilor pulmonare interstițiale. Este folosit și pentru stabilirea compoziției proteice a căilor aeriene, în cercetări imunologice pentru obținerea de mostre celulare (exemplu: celule T) și pentru o evaluare cantitativă a patogenilor de la nivel pulmonar (exemplu: virusul gripal).

De asemenea, lavajul bronhoalveolar are și aplicații terapeutice. Se poate face și un lavaj al întregului plămân (Whole lung lavage - WLL), o spălătură pulmonară, ca metodă de tratament în proteinoza alveolară pulmonară (PAP).

O proporție semnificativă din bolile pulmonare apar la nivel alveolar. Lavajul bronhoalveolar permite colectarea lichidului de lavaj alveolar și analiza compoziției sale. Lavajul bronhoalveolar este util în: infecțiile pulmonare cu patogeni oportuniști sau atipici la persoanele imunocompromise, infiltratele pulmonare care sunt greu de explicat radiografic, hipoxemie. De asemenea, LBA ajută la diagnosticarea unor patologii non-infecțioase, precum hemoragia alveolară difuză, proteinoza alveolară pulmonară, pneumonia eozinofilică, pneumonita de hipersensibilitate, boli pulmonare interstițiale, berilioză cronică, neoplazii (prezența de celule maligne), expunerea la azbest.

Principalele avantaje ale lavajului bronhoalveolar sunt reprezentate de:

• poate fi realizat în regim ambulator;
• se poate repeta la nevoie;
• are o importanță mare în diagnostic și din acest motiv nu poate fi ignorată;
• este simplu de efectuat, tehnica fiind minim invazivă și puțin agresivă;
• prin intermediul LBA se poate urmări evoluția sub tratament a unei boli, dar și evoluția sa naturală (în absența tratamentului).

Indicații generale ale lavajului bronhoalveolar:

• pneumonie persistentă (care nu se vindecă, fără rezoluție radiologică);
• infiltrate pulmonare difuze (interstițiale sau alveolare);
• suspiciune de hemoragie alveolară;
• culturi cantitative în pneumonia asociată ventilației;
• infiltrate pulmonare la gazda imunocompromisă;
• excluderea condițiilor diagnosticabile prin lavaj bronhoalveolar (infecții);
• în cercetare.

Lavajul bronhoalveolar are valoare diagnostică în:

• hemoragiile alveolare;
• neoplazii (carcinom bronhoalveolar, carcinomatoză limfangitică, alte cancere);
• infecții (bacteriene, fungice, virale, cu micobacterii).

Echipament (instrumentar) necesar:

• (video) bronhoscop flexibil;
• capcană sterilă;
• tuburi de aspirație;
• soluție salină sterilă;
• sursă de vid;
• seringă;
• robinet cu 3 căi (opțional);
• lidocaină 1-2%.

Pregătirea și anestezia:

• obținerea consimțământului informat al pacientului;
• dacă procedura se realizează în regim ambulatoriu, pacientul trebuie să aibă un însoțitor care să îl preia după terminarea lavajului;
• LBA trebuie planificat și realizat înaintea altor proceduri bronhoscopice;
• vizualizarea radiografiei pentru determinarea zonei ideale pentru lavaj bronhoalveolar (în cazul infiltratelor difuze, se preferă lobul mijlociu drept sau lingula);
• se pregătește bronhoscopul, capcana și tubulatura;
• se pregătește oxigen suplimentar (tub de oxigen, sursă de oxigen) și echipamentul de monitorizare (al funcției cardio-respiratorii-ECG, pulsoximetrie, tensiometru cu manșetă adecvată ca mărime);
• administrare de bronhodilatatoare sau soluție salină încălzită la cei cu risc de bronhospasm;
• așezarea pacientului în poziție culcată când ne apropiem de lobul mijlociu drept sau de lingulă;
• conectarea la monitor și administrarea de oxigen suplimentar;
• sedarea se face prin dublă asociere (benzodiazepină+narcotic, exemplu: midazolam 1-2,5 mg i.v. +fentanyl 25-100 mcg i.v.), asigurând confortul pacientului și minimizarea reflexului de tuse;
• anestezia locală cu lidocaină trebuie minimizată (maxim 4-5 mg/kg de lidocaină 2%; un studiu susține o valoare maximă de 8,2 mg/kg; valorile trebuiesc reduse la cei cu afectare (insuficiență) cardiacă sau hepatică).

Tehnica lavajului bronhoalveolar:

• 1. Realizarea tuturor pașilor preoperatori și obținerea unei sedări adecvate;
• 2. Realizarea LBA înaintea altor proceduri bronhoscopice (exemplu: aspirare; dacă este necesară, sonda de aspirare va fi clătită cu soluție salină) pentru a evita contaminarea probelor:
• 3. Utilizarea minimă a anesteziei locale deoarece lidocaina poate avea efect bacteriostatic (se folosește cantitatea minimă de lidocaină 2% pentru a împiedica reflexul de tuse, limita maximă fiind de 4-5 mg/kg);
• 4. Avansarea bronhoscopului până la pătrunderea într-o bronhie subsegmentară, la locația dorită (evitarea lezării bronșice, mai ales la pacienții cu suspiciune de hemoragie alveolară);
• 5. Infuzarea a 20 ml soluție salină cu o seringă, observând fluxul la capătul distal al bronhoscopului;
• 6. Menținând bronhoscopul într-o poziție fixă și stabilă, se aspiră ușor (cu o presiune de 50-80 mmHg), colectând lichidul de spălătură într-o capcană;
• 7. Se repetă pașii 5 și 6 de până la 5 ori (se infuzează 100-120 ml în total) pentru obținerea unor probe adecvate (se recuperează aproximativ 40-70% din lichidul introdus, adică 40-60 ml). Se observă fluxul de bule care vin din spațiul alveolar. Reorientarea bronhoscopului poate îmbunătăți întoarcerea lichidului. Căile aeriene distale se pot colaba la presiuni negative crescute de aspirare. Reducerea presiunii sau aspirarea intermitentă pot preveni colabarea căilor aeriene distale. Pacientul este instruit să inspire și să expire profund pentru a ajuta la întoarcerea lichidului. Uneori se poate utiliza un volum total de până la 300 ml;
• 8. Proba obținută prin aspirare trebuie procesată cât mai repede (realizarea testelor dorite);
• 9. Pacientul trebuie monitorizat continuu cel puțin o oră după terminarea procedurii.

Complicații și efecte adverse (în doar 5% din cazuri; fără complicații în 95% din cazuri):

• tusea;
• febră tranzitorie;
• frisoane și mialgii tranzitorii;
• infiltrate tranzitorii (rezoluție în 24 de ore);
• bronhospasm (sub 1% din cazuri);
• pneumotorax (foarte rar);
• toxicitatea și efectele adverse ale medicației utilizate pentru sedare (midazolam, propofol, fentanyl) și pentru inhibarea reflexului de tuse (lidocaină cu administrare topică);
• declin tranzitoriu al funcției pulmonare;
• scădere tranzitorie a valorii bazale a PaO2.

La pacienții cu status respirator sever compromis, pierderea funcției pulmonare poate necesita ventilație mecanică. Lavajul bronhoalveolar trebuie evitat la acești pacienți, fiind realizabil după intubare.

Contraindicații ale lavajului bronhoalveolar:

• infarct miocardic în ultimele 4 săptămâni;
• angină instabilă;
• instabilitate hemodinamică;
• aritmii cardiace necontrolate;
• hipoxemie refractară.

Informații necesare pentru obținerea unor probe de calitate în urma lavajului bronhoalveolar:

• înregistrarea volumului aspirat;
• lichidul trebuie transportat cât mai repede la un laborator (depozitat la gheață dacă transportul este întârziat mai mult de o oră);
• celulele din lichidul de aspirație rămân viabile aproximativ 4 ore la temperatura camerei;
• dacă proba recoltată conține mai puțin de 2 milioane de celule în total sau mai puțin de 10 macrofage alveolare per HPF (high power field) sau conține un număr mare de eritrocite (prin traumatism) sau există modificări degenerative, aceasta nu este utilă în diagnosticare;
• numărul de celule din lichidul de lavaj la adultul nefumător variază între 100-150.000/ml;
• fumatul crește numărul de celule din lichidul de lavaj de 4-6 ori, majoritatea celulelor fiind macrofage.

Pentru respingerea probelor (necorespunzătoare calitativ) sunt utilizate criteriile Chamberlain:

• 1. Raritatea macrofagelor alveolare <10/10 hpfs;
• 2. Numeroase/extinse celule epiteliale;
• 3. Exudate mucopurulente;
• 4. Numeroase hematii;
• 5. Modificări degenerative.

Analizele și testele comune ale probelor obținute prin lavaj bronhoalveolar:

• 1. Aspectul macroscopic al lichidului de lavaj:

• lichid opac sau translucid de culoare maronie sau de culoarea nisipului, care sedimentează în două straturi în timp, indică proteinoză alveolară pulmonară;

• probele recoltate devin în mod secvențial mai hemoragice, sugerează hemoragie alveolară.

• 2. Numărarea și diferențierea celulelor din probele obținute prin lavaj:

• Macrofage alveolare (normal: peste 80%);

• Neutrofile (normal: sub 3%): nu sunt specifice, dar sugerează alveolita activă; se găsesc în: fibroză interstițială pulmonară, sindromul de detresă respiratorie acută, infecții, afecțiuni ale țesutului conjunctiv, granulomatoza Wegener, pneumoconioză;

• Eozinofile (normal: sub 1-2%): eozinofilie redusă până la moderată (5-20%) în boală pulmonară indusă de medicamente (nitrofurantoin, penicilină, minociclină), infecții (parazitare, micobacteriene, fungice), astm bronșic, neoplazii, fibroză pulmonară idiopatică, boală pulmonară interstițială; eozinofilie moderată până la importantă (peste 20%) în sindromul Churg-Strauss, pneumonia eozinofilică acută/cronică, sindromul hipereozinofilic idiopatic;

• Limfocite (normal: sub 15%): valori crescute pentru limfocitele CD4/CD8-sarcoidoză activă, berilioză, azbestoză, boala Crohn, afecțiuni ale țesutului conjunctiv; valori normale pentru limfocitele CD4/CD8-tuberculoză, neoplazii; valori scăzute pentru limfocitele CD4/CD8-pneumonita de hipersensibilitate (alveolita alergică extrinsecă), silicoza pulmonară, boli pulmonare induse de medicamente, infecție HIV; de asemenea, limfocitoza mai este întâlnită în limfom, pneumonie virală, proteinoză alveolară;

• Eritrocite: valorile crescute reprezintă un semn precoce de hemoragie alveolară (în primele ore); eritrocitele fagocitate indică hemoragia alveolară în 48 de ore; macrofagele încărcate cu hemosiderină sugerează hemoragie alveolară după 48 de ore.

• 3. Evaluare microbiologică:

• realizare de culturi;

• colorații și imunohistochimie: colorația Gram pentru bacterii; testul KOH (cu hidroxid de potasiu) pentru fungi; metoda PAS (periodic acid-Schiff) evidenţiază glicogenul, glicolipidele, glicozaminoglicanii în roşu, fiind utilă în proteinoza alveolară pulmonară; colorațiile auramină-rodamină, auramină-O sau Ziehl-Neelsen pentru micobacterii (în tuberculoză); colorația Kinyoun pentru bacteriile din genul Nocardia; colorare cu argint-metenamină în pneumonia cu Pneumocystis jirovecii și infecții fungice; imunofluorescența directă cu anticorpi specifici pentru Legionella.

• 4. PCR pentru Mycobacterium tuberculosis și alți patogeni (utilitate clinică neclară).

• 5. Culturi cantitative sau semicantitative:

• în pneumonia asociată ventilației;

• identificarea agentului patogen are valoare diagnostică pentru infecție;

• patogeni implicați: Pneumocystis jirovecii, Legionella pneumophila, Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, virusurile gripale A și B, virusul sincițial respirator;

• colonizarea poate fi realizată de bacterii, virusuri (citomegalovirus, herpes simplex), Aspergillus, Candida sau micobacterii atipice.

• 6. Citologie:

• macrofage spumoase (nespecifice, se pot întâlni la pacienții care iau amiodaronă);

• neoplazii (carcinomatoza limfangitică, limfomul, carcinom bronhoalveolar sau alte neoplazii primare pulmonare, neoplazii extrapulmonare);

• granule de sulf (actinomicete);

• macrofage încărcate cu hemosiderină (hemoragie alveolară);

• celule Langerhans (histiocitoza X sau histiocitoza cu celule Langerhans);

• celule citomegalice: în pneumonii virale (virusul herpetic, citomegalovirusul);

• colorația Sudan III (pneumonia lipoidă prin aspirare de ulei vegetal sau mineral).

• 7. Altele: incluziuni ale particulelor de praf (pneumoconioze, azbestoză).

• 8. Microscopie electronică:

• granulele Birbeck indică prezența celulelor Langerhans;

• ultrastructuri asemănătoare mielinei, în proteinoza alveolară.