Micozele pulmonare pe radiografia toracică

Ce sunt micozele pulmonare? Date generale, cauze, manifestări clinice, diagnostic:

Micozele pulmonare sunt inflamaţii cronice, rar acute, determinate de flora fungică endogenă sau exogenă. În ultimii ani se observă creşterea frecvenţei afecţiunilor micotice. Creşterea pare a fi datorată tratamentului de lungă durată cu antibiotice şi corticosteroizi.

Agenţii cauzali sunt nişte ciuperci ce se găsesc sub forma de micelii şi spori. Foarte multe ciuperci trăiesc ca saprofite în căile respiratorii superioare şi, în anumite condiţii, devin patogene. În general produc afecţiuni uşoare, nefiind totuşi rare cazurile când pot da afecţiuni cu evoluţie gravă. Poarta de intrare cea mai comună este pielea, plămânul ocupând locul al doilea. Majoritatea afecţiunilor fungice rămân cantonate la poarta de intrare. În puţine cazuri se poate produce o generalizare hematogenă, localizările de elecţie fiind plămânul şi sistemul nervos central. Odată ciuperca pătrunsă într-un ţesut, se produce o reacţie tisulară secundară care constă în necroza purulentă în jurul ciupercii, cu formarea unui ţesut de granulaţie histiocitar şi incapsularea focarului patologic.

Procesul micotic se poate localiza la nivelul căilor aeriene superioare (orofaringe, laringe, trahee, bronhii mari) sau profunde (sistemul bronho-alveolar).

Clinic, micozele pulmonare evoluează atât sub forma de pneumopatii şi bronhopneumopatii acute sau subacute cu posibilitatea de a se transforma în supuraţii, cât şi sub forma de pneumopatii cronice localizate sau difuze. În afara de imaginile tipice care caracterizează aspergilomul, aspectele radiologice sunt destul de polimorfe. Se pot observa imagini cavitare şi adenopatii. Diagnosticul se pune pe datele de laborator, prin examenul microscopic al sputei, uneori fiind necesară efectuarea de culturi.

I. Aspergiloza pulmonară:

Este produsă de Aspergillus fumigatus (este un saprofit obişnuit al căilor respiratorii superioare, dar care, în anumite condiţii, devine patogen). Ciuperca proliferează în anumite condiţii biologice: depresie imunitară după tratamente prelungite cu corticosteroizi, antibiotice, antimitotice, după radioterapie cu doze mari, după boli de sistem şi cancere şi într-o serie de boli generale de lungă durată şi anergizante. Este mai frecventă la bărbaţi decât la femei, raportul fiind de 3:1.

Forme radioclinice:

• 1. Bronşita aspergilară
• 2. Pneumopatia aspergilară se traduce prin prezenţa unor focare de tip pneumonic sau bronhopneumonic bacteriene.
• 3. Aspergiloza diseminată, invadantă are o evoluţie rapid extensivă, cu focare bronho-pneumonice cu tendinţa la necroză. Prezintă frecvent diseminări de tip septicemic cu localizări viscerale.
• 4. Aspergilomul (micetomul) reprezintă cea mai frecventă formă. Se grefează pe orice cavitate pulmonară preexistentă: cavitaţi tuberculoase, cavitaţi reziduale după abces pulmonar, cancer pulmonar excavat, bronşiectazii, distrofii polichistice, chisturi aeriece, bule de emfizem, cavităţi restante după chist hidatic. În majoritatea cazurilor se grefează pe caverne tuberculoase ce au devenit abacilare, mai ales pe caverne vechi fibroase sau deterjate.

Aspect radiologic:

Apariţia maselor miceliene în interiorul cavităţii reprezentate radiologic ca o opacitate rotund-ovalară, polilobată sau reniformă, cu un diametru de 3-5 cm, mobilă, de intensitate costală, omogenă, cu contururi nete sau mamelonate în interiorul cavernei, care ocupă partea declivă a unei cavități pulmonare.

Caracteristica principală a acestei mase opace este mobilitatea ei în cavităţi, imaginile radiografice efectuate în decubit dorsal sau lateral confirmă această mobilitate. În timp, masa miceliană creată devine neomogenă, umplând parţial cavitatea şi menajând o zonă aerică semilunară la polul superior al cavităţii. Semiluna aerică este de dimensiuni variate, după marimea cavităţii şi a masei miceliene. Uneori este foarte subţire şi are forma unui disc sau o formă liniară. În decubit dorsal, spaţiul radiotransparent înconjoară ca un halou masa miceliană.

Evoluţia aspergilomului pare să depindă mai mult de caracteristicile cavităţii şi de calitatea ţesuturilor decât de virulenţa ciupercii. Foarte rar este posibilă moartea ciupercii (cel mai adesea după o suprainfecţie) cu reducerea masei aspergilare şi calcificarea ulterioară, în cavitate apărând cavernoliţi. Mai rară este regresiunea spontană a aspergilomului. Uneori este posibilă suprainfectarea. Cel mai adesea bacteriile invadează cavitatea după moartea ciupercii, ducând la abcedare. O altă modalitate evolutivă, foarte rară, este aceea a „plămânului mucegăit” ce se caracterizează printr-o colonizare fungică masivă şi difuză a tuturor spaţiilor aerice pulmonare. Această evoluţie deosebit de malignă se întâlneşte la bolnavii debilitaţi şi taraţi în urma unor boli de sistem, neoplasme şi boli cronice. Aspergiloza pulmonară invazivă (apare la imunodeprimați) apare sub forma unor opacități multiple, nodulare, rotunde, cu dimensiuni de până la 5 cm, cu aspect bronho-pneumonic.

II. Histoplasmoza:

Este o micoză al cărei agent patogen este o ciuperca denumită Histoplasma (capsulatum). Histoplasma produce leziuni pulmonare necaracteristice care constau în calcificări nodulare multiple localizate predominant în câmpurile pulmonare superioare şi în regiunile hilare însoţite de adenopatii asemănătoare cu cele din tuberculoză. Diagnosticul se poate determina numai prin explorări alergo-imunologice precum şi prin evidenţierea parazitului în sângele periferic, în ţesuturi şi în spută.

Epidemiologie: Infecția cu Histoplasma capsulatum este endemică pentru El Salvador, fiind frecventă și în regiuni din America Centrală, de Nord și de Sud. Este cea mai comună infecție fungică sistemică din America de Nord. Peste 80% din adulții tineri din regiunile endemice din America de Nord au fost infectați în antecedente cu Histoplasma capsulatum. Un rol important îl are și expunerea la lilieci și păsări.

Manifestare clinică: Aproximativ 90% din formele acute sunt asimptomatice. Atunci când apar simptome, acestea persistă până la 2 săptămâni după momentul expunerii, și constau în febră, cefalee, mialgii, dureri abdominale, dispnee (în afectarea difuză pulmonară), tuse, hemoptizie, rar disfagie (prin compresia esofagului). Formele cronice apar la pacienți cu emfizem, BPOC, simptomele persistând mai mult de 3 luni. Histoplasmoza pulmonară diseminată progresivă apare la pacienții imunocompromiși (neoplazii, infecție HIV/SIDA) cu limfocite CD4+ sub 150 celule/microL, iar tratamentul cu corticosteroizi le poate fi fatal.

Aspecte radiologice: În cele mai multe cazuri, aspectul radiologic în histoplasmoză este normal. Uneori se pot întâlni opacități nodulare, bine delimitate, cu calcificare centrală. În formele acute, se poate observa o ușoară umbrire asociată și cu zone de consolidare, ce implică multiple segmente sau lobi pulmonari similar pneumoniei bacteriene. Se pot întâlni și efuziuni pleurale.

III. Actinomicoza pulmonară:

Este produsă de ciuperca Actynomices israelii. Ciuperca trăieşte ca saprofit la nivelul cavităţii bucale (mai ales la cei cu igienă orală deficitară sau cu infecții cervico-faciale). Actinomyces naeslundii este de asemenea prezent în flora orală normală, dar este mult mai rar asociat cu boli pulmonare. Înainte de descoperirea antibioticelor era infecţia fungică cea mai frecventă. Afecţiunea are maximum de incidenţă între 20 şi 40 de ani şi este mai frecventă la bărbaţi decât la femei. Actinomicoza pulmonară reprezintă 15% din totalul infecțiilor cu Actynomices.

Simptomatologia este nespecifică și constă în tuse neproductivă, febră ușoară, durere toracică și rar, hemoptizie.

Patologie: Afectarea toracică/pulmonară rezultă prin aspirarea secrețiilor orofaringiene sau gastrointestinale în tractul respirator.

Distribuția leziunilor: Predomină afectarea periferică și a lobului inferior (reflectă rolul aspirației în apariția bolii). Majoritatea leziunilor sunt unilaterale.

Există 4 forme descrise în literatură: actinomicoza pulmonară (cea mai frecventă), actinomicoză bronșiectatică (infecția cu Actynomices este secundară, implicând un lob sau segment devitalizat/lezat de alte infecții bacteriene sau tuberculoză), actinomicoză endobronșică cu lezarea bronhiilor (rară), actinomicoză endobronșică asociată cu un corp străin (rară).

Aspect radiologic: zonă de consolidare (aspect de pneumonie non-segmentală în periferie sau în regiunile inferioare) sau leziune cu aspect de masă.

Tratamentul presupune administrarea unor doze mare de antibiotic intravenos (penicilină) pe termen lung, deși studii recente arată o rată crescută de succes și în cazul tratamentului pe termen scurt.

IV. Candidoza pulmonară:

Este o micoză produsă de diferite specii de Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. parakrusei). C. albicans poate trăi ca saprofit la nivelul orofaringelui, vaginului şi pielii. Candidoza pulmonară apare mai ales la cei imunosupresați. Există două forme de candidoză:

• candidoza bronhopulmonară se traduce radiologic prin opacităţi de tip pneumonic.
• forma diseminată de tip miliar. Foarte frecvent se observă o hipertrofie a ganglionilor hilari.

Aspectul radiografic tipic este a unui proces de consolidare. Se poate însoți de cavitație focală.

Din punct de vedere histologic există 3 pattern-uri distincte de candidoză pulmonară: candidoză pulmonară embolică (prin invadare arterială), candidoză pulmonară diseminată (prin invadare capilară) și candidoză pulmonară de tip bronhopneumonic (prin invadarea spațiilor aeriene).

Diagnosticul se bazează pe punerea în evidenţă a ciupercii în aspiratul bronşic, biopsie transbronșică, intradermoreacţia la Candida şi testele imunologice.