Intubatia

Intubatia traheala reprezinta plasarea unui tub de plastic flexibil in trahee, cu scopul de a mentine deschisa calea aeriana sau pentru a servi drept un conduct prin intermediul caruia sa se administreze diverse medicamente. Intubatia este deseori utilizata in cazul pacientilor critici sau anesteziati pentru a facilita ventilatia pulmonara, inclusiv ventilatia mecanica si pentru a preveni asfixierea sau obstructia cailor aeriene.

Cea mai utilizata cale este cea oro-traheala, in care un tub endotraheal este introdus prin gura in trahee. In cazul procedurii nazo-traheale, un tub endotraheal este introdus prin nas. Mai exista si alte metode care implica chirurgia, precum cricotomia - folosita aproape exclusive in situatii de urgenta - si traheotomia - folosita cu precadere in situatii in care se anticipeaza necesitatea prelungita de suport al cailor aeriene.

Deoarece este o metoda invaziva si extreme de inconfortabila, intubatia este de obicei realizata dupa administrarea unui anestezic general si a unui medicament cu actiune inhibitorie neuromusculara. Exista situatii in care intubatia este realizata la un pacient treaz cu anestezie locala sau intr-o urgenta, fara anestezic. Intubatia este in mod normal facilitata de utilizarea unui laringoscop conventional, a unui bronhoscop fibrooptic sau a unui laringoscop-video pentru a identifica glota, cu toate ca sunt disponibile mai multe variante pentru aceasta procedura.

Dupa intubarea traheala, o manseta cu balon este umflata chiar deasupra capatului tubului, cu rolul de a-l fixa, prevenind astfel scurgerea gazelor respiratorii si ajutand la protectia arborelui traheobronsic fata de acidul gastric. Tubul este apoi securizat la nivelul fetei sau gatului si conectat la o piesa in forma de T, circuit de anestezie, masca sau la un ventilator mecanic.

Din momentul in care nu mai este necesara asistarea ventilatorie sau de protectia caii aeriene, tubul traheal este scos. Acest procedeu poarta denumirea de extubare sau decanulare daca este vorba dspre cricotomie sau traheotomie.

Intubatia traheala se poate asocia cu complicatii minore precum spargerea danturii sau leziuni tisulare ale caii aeriene superioare. De asemenea, se mai asociaza cu complicatii majore precum aspiratia pulmonara a continutuluii gastric, care poate evolua intr-o pneumonita chimica fatala sau intubatia esofagiana care poate conduce la anoxie. Din cauza acestor potentiale complicatii, este necesara analiza atenta a anatomiei cailor aeriene inaintea realizarii intubatiei.

Indicatii pentru intubatie endotraheala

Intubatia traheala este recomandata intr-o varietate de situatii in care afectiunea pacientului impiedica mentinerea deschisa a cailor aeriene, respiratia si oxigenarea sanguina. In aceste situatii, suplimentarea cu oxigen utilizand masca este insuficienta.

Probabil cea mai des intalnita indicatie a intubatiei este pentru plasarea tubului prin care oxidul nitric sau anestezice volatile sa fie administrate pacientului. Anestezicele generale, opioidele si inhibitoarele neuro-musculare ar putea diminua sau chiar aboli respiratia. Cu toate ca nu este siongura metoda de a mentine deschisa calea aeriana pe parcursul anesteziei generale, intubatia traheala este metoda care ofera cea mai buna cale de oxigenare si ventilatie si cel mai mare grad de protectie impotriva regurgitarii si aspiratiei pulmonare.

Leziunile cerebrale precum un atac vascular cerebral masiv, intoxicatiile, otravirile sau traumatismele craniene, ar putea rezulta intr-un nivel al constientei foarte scazut sau pierderea constientei. In momentul in care severitatea atinge coma, colapsul dinamic al muschilor extrinseci de la nivelul caii aeriene poate obstructiona trecerea aerului, ba mai mult decat atat, reflexele de protectie ale cailor aeriene precum tusea sau inghititul pot fi diminuate sever sau chiar abolite. Intubatia traheala este adesea necesara pentru a reabilita calea aeriana si pentru a proteja arborele traheobronsic de aspiratia continutului gastric.

O alta situatie care necesita intubatie este cea in care pacientul are hipoxemie si saturatia oxigenului sub 80% din cauza hipoventilatiei, apneei sau atunci cand plamanii nu mai sunt capabili sa transfere gazele in sange. Unii pacienti care pot fi trezi sau in alerta sufera de multe ori de boli multisistemice sau de leziuni severe multiple. Exemple de astfel de afectari sunt: leziuni ale coloanei cervicale, fracturi costale multiple, pneumonie severa, ARDS (sindrom de detresa acuta a adultului). Intubatia este astfel recomandata in situatia in care presiunea oxigenului arterial este sub 60 mm Hg in timpul respiratiei unei concentratii de oxigen de 50 % sau mai mult. In cazul pacientilor cu hipercapnie (dioxid de carbon crescut peste 45 mm Hg) este urgenta intubatia intrucat se instaleaza rapid acidoza.

Obstructia caii aeriene este o indicatie clara pentru intubatia traheala. Obstructia caii aeriene ar putea surveni din cauza blocarii unui corp strain in trahee. Aceasta situatie este intalnita cu precadere la copii. Leziuni severe la nivelul fetei sau gatului s-ar putea relationa cu edem si hematom sau leziune laringiana, traheala sau chiar bronsica. Obstructia caii aeriene se intalneste de asemenea la persoanele care au inhalat fum sau au suferit arsuri aproape de de caile aeriene sau epiglota. Angioedemul reprezinta de asemenea o indicatie a intubatiei traheale.

Alte situatii care ar putea necesita intubatia sunt metodele diagnostice sau terapeutice ale cailor aeriene precum bronhoscopia, terapia laser sau fixarea unor stenturi la nivel bronsic, deoarece interfereaza cu capacitatea de a respira.

Instrumente utilizate in intubatie

Majoritatea intubatiilor traheale implica utilizarea unui instrument care sa permita vizualizarea. Laringoscopul conventional modern este alcatuit dintr-un maner prevazut cu baterii pentru a lumina si un set de lame de schimb, drepte sau curbe. Acest instrument este realizat pentru a permite medicului sa vada laringele. Datorita acestei descoperiri, manevra realizata prin intubatia prin palpare este practicata rar in zilele noastre, cu toate ca este necesara in anumite urgente.

Exista de asemenea posibilitatea utilizarii metodei clasice in situatia in care un pacient este intr-o pozitie care impiedica realizarea laringoscopiei. De exemplu, un paramedic ar putea folosi aceasta metoda daca un pacient este prins intr-un autovechicul intr-o pozitie incomoda dupa un accident, cu timp destul de indelungat pana la scoaterea acestuia din autovehicul.

Decizia de a utiliza un laringoscop cu lama dreapta sau curbata depinde pe de-o parte de anatomia caii aeriene si pe de alta parte de experinta si preferinta medicului.

Laringoscopul cu fibra optica a devenit din ce in ce mai disponibil dup anii 1990. Spre deosebire de laringoscopul conventional, acesta permite medicului sa vada indirect laringele. Aceasta metoda aduce un avantaj semnificativ in situatia in care medicul trebuie sa vada dupa o curba, cu proces inflamator pentru a vizualiza glota, confruntandu-se in absenta acestui laringoscop cu probleme serioase. Laringoscoapele video sunt laringoscoape cu fibra optica, specializate care folosesc o camera video pentru a permite medicului sa vada glota si laringele pe un monitor video.

Un stilet de intubatie este un fir de metal maleabil realizat pentru a fi introdus in tubul endotraheal pentru a face tubul sa se conformeze mai bine anatomiei traheei specifice fiecarui individ. Acest instrument este folosit de obicei in cazul unei laringoscopii dificile. La fel ca si in cazul laringoscoapelor, exista mai multe tipuri de stilete de intubatie precum siletul Veathon, realizat special pentru a urmari unghiul de 60 de grade al laringoscopului GlideScope.

De asemenea, exista un stilet utilizat pentru facilitarea intubatiilor dificile. Acesta poarta denumirea de iductor de tub traheal Eschmann si are o lungime de 60 cm si un diametru de 5 mm, la capat avand o terminatie angulara, asemananatoare unui „bat de hockey”. Spre deosebire de stiletul clasic de intubatie, acesta este introdus direct in trahee si apoi utilizat pentru a ghida pe unde poate fi introdus tubul endotraheal. Datorita faptului ca acest tub este mai putin rigid decat stiletul conventional, aceasta tehnica este considerata a fi relativ atraumatica.

Stiletul luminos este un instrument care se bazeaza pe principiul transiluminarii pentru a facilita intubatia orotraheala oarba (o tehnica de intubatie in care medicul nu vede glota).

Un tub traheal este un cateter introdus in trahee pentru scopul de a mentine sau a obtine o cale aeriana deschisa, neobstructionata. Tuburile traheale sunt frecvent folosite in cadrul anesteziei generale, situatiilor de urgenta sau in cazul ventilatiei mecanice. Exista o larga varietate de tuburi traheale, potrivite pentru diferite situatii. Un tub endotraheal este o varianta de tub care este aproape intodeauna introdus prin gura (orotraheal) sau nas (nasotraheal). Acesta este realizat pentru a fi plasat in calea aeriana a pacientilor in stare grava sau anesteziati pentru a realiza ventilatie mecanica cu presiune pozitiva a plamanilor. Tubul endotraheal este conceput pentru a se potrivi anatomiei traheei si este conectat la o sursa de gaz presurizat, precum oxigenul. La celalalt capat exista un orificiu prin care gazele sunt directionate catre plamani si ar putea prezenta si un balon, pnetru evitarea aspiratiei continutului gastric. Varful tubului endotraheal este pozitionat deasupra bifurcatiei traheei in cele doua bronhii principale si este plasat etans inauntrul traheei, in acest fel ambii plamani fiind ventilati in mod egal. Un alt tip de tub traheal este tubul de traheostomie, care are o lungime de 51-76 mm si este realizat din metal sau plastic. Acesta este introdus intr-o incizie traheala sau cricotirotomie.

Tuburile traheale sunt utilizate pentru a asigura schimbul adecvat de oxigen si dioxid de carbon, pentru a transporta oxigen in concentratii mai mari decat cel gasit in aer sau pentru a administra gaze precum heliul, oxidul nitric, xenonul sau anumite anestezice volatile precum desfluran, isofluran sau sevofluran. Ar mai putea fi folosite pentru a administra anumite medicamente precum bronhodilatatoare, corticosteroizi inhalatori si atropina, epinefrina, lidocaina sau vasopresina (utilizate in stopul cardiac).

Cele mai multe tuburi endotraheale sunt realizate din polivinil-clorid dar exista si unele realizate din silicon sau inox pentru anumite utilizari speciale. Tuburile folosite pentru oameni au un diametru de aproximativ 2-10,5 mm. Dimensiunea este aleasa in functie de dimensiunea corpului pacientului, cele mai mici fiind folosite pentru copii. Cele mai multe tuburi sunt prevazute cu balonas, insa exista si unele fara, care sunt utilizate doar pentru copii mici.

Un alt tip de tuburi endotraheale sunt tuburi preformate RAE (numite dupa inventatorii acestuia: Ring, Adair si Elwin).

Numeroase tipuri de tuburi endotraheale cu canale endotraheale si endobronsice sunt disponibile. Acestea sunt co-axiale, cu doua canale separate si doua deschideri separate. Acestea incorporeaza un lumen endotraheal care se termina in trahee si un lumen endobronsic, al carui varf distal este pozitionat la 1-2 cm in bronhia principala dreapta sau stanga.

Mai exista un tip de tub – Univent - care are un singru lumen traheal si un blocant endobronsic integrat. Acest tip de tub permite ventilatia ambilor plamani sau doar a unuia. Ventilatia unui singur plaman poate fi necesara in cazul chirurgiei toracice, putand facilita vederea chirurgului si accesul catre structuri relevante din torace.

Complicatiile intubatiei

Intubatia traheala este considerata in general cea ma buna metoda pentru a controla calea aeriana, intr-o multitudine de circumstante, asigurand cea mai buna cale de oxigenare si vantilatie si cel mai mare grad de protectie impotriva regurgitarii si aspiratiei pulmonare. Cu toate acestea, intubatia necesita o experienta clara in acest domeniu deoarece exista riscul aparitiei unor complicatii majore daca nu este utilizata corect.

Pentru ca o intubatie orotraheala sa fie realizata corect trebuie in primul rand sa se respecte patru aspecte anatomice: deschiderea adecvata a gurii, spatiu faringian suficient (determinat prin examinarea partii posterioare a gurii), spatiu submandibular suficient si extensie adecvata a coloanei cervicale la nivelul articulatiei atlanto-occipitale. In cazul in care oricare din aceste cerinte este compromisa, este de asteptat ca intubatia sa se realizeze cu dificultate.

Complicatiile minore sunt obisnuite dupa laringoscopie si introducerea tubului orotraheal. Acestea sunt general de scurta durata precum dureri in gat, leziuni minore ale buzelor sau ale altor structuri apartinand cailor aeriene superioare, dinti crapati, fracturati sau dislocati, leziuni nazale. Alte complicatii comune dar mai serioase decat primele sunt modificarea ritmului cardiac cu aritmii, hipertensiune arteriala, hipertensiune craniana sau intraoculara sau bronhospasm.

Complicatiile mai serioase includ bronhospasmul, perforatia traheei sau a esofagului, aspiratie pulmonara a continutului gastric sau alte corpuri straine, fractura sau dislocare a coloanei cervicale, a articulatiei temporo-mandibulare sau cartilajelor aritenoide, hipoxemie, hipercapnie, slabirea corzilor vocale.

In plus fata de aceste complicatii, intubatia traheala pe cale nazala are un risc mare de a provoca sangerari nazale. Tehnologiile moderne precum laringocopul cu fibra optica s-au dovedit a diminua aceste riscuri, cu toate ca cele mai multe complicatii sunt rezultatul lipsei de experienta a medicului.

Complicatiile pot fi severe si de termen lung sau chiar permanente, precum leziuni la nivelul corzilor vocale, perforatia esofagiana sau abcesul retrofaringian, sau lezarea unui nerv. Pot aparea complicatii amenintatoare de viata la care trebuie sa se raspunda prompt precum spasmul laringian sau edem pulmonar, aspiratia, intubarea esofagiana sau deconectarea accidentala a tubului traheal.

Complicatiile potential fatale sunt asociate cel mai adesea cu intubatie prelungita sau in cazul comunicarii anormale dintre trahee si structurile invecinate - precum artere sau esofag - facand fistule. O alta complicatie severa este obstructia caii aeriene datorata pierderii rigiditatii traheei, pneumoniei asistata ventilatoriu sau ingustarea glotei sau a traheei. Presiunea din balonasul cu care este prevazut tubul traheal este monitorizata cu atentie pentru a evita complicatiile date de hiperinflatie, restrictionand aportul de sange catre mucoasa traheala.

Incapacitatea de a securiza calea aeriana cu hipoxemie si hipoventilatie este o complicatie severa, amenintatoare de viata, care daca nu este corectata imediat conduce catre hipoxemie severa, leziuni cerebrale, colpas cardio-vascular si moarte.

Atunci cand procedura de intubatie traheala nu este realizata corect, complicatiile asociate ar putea fi rapid fatale. Fara experienta si antrenament, incidenta acestor complicatii este ridicata.

Complicatia care apare daca tubul este introdus in esofag este destul de comuna in randul medicilor fara experienta si este probabil sa conduca catre deces. In unele cazuri, oxigenul este administrat in stomac, de unde nu poate fi preluat de sistemul circulator. In aceasta situatie, daca nu se intervine de urgenta, pacientul va muri prin anoxie cerebrala si cardiaca.