Aspiratia endotraheala

Aspiratia endotraheala este efectuata pentru a mentine o cale aeriana curata si a optimiza functia respiratorie. Se efectueaza la un pacient cu cale artificiala cum este traheostoma sau intubatie endotraheala, care nu poate tusi si goli secretiile pulmonare. Datorita traheostomei, aerului inspirat si expirat nu mai trece prin procesele normale de umidifiere si incalzire care apar in timpul trecerii prin caile respiratorii superioare. Absenta acestui pas duce la uscarea secretiilor si scade transportul mucociliar.

Prezenta unei traheostome impiedica si capacitatea pacientului de a tusi, mecanism care necesita inchiderea glotei pentru a genera flux puternic de aer si velocitatea necesara. Desi unii pacienti reusesc sa-si goleasca secretiile prin traheostoma, multi vor necesita ajutor prin aspiratie.

Datorita potentialului efectelor adverse, aspiratia endotraheala nu trebuie efectuata de rutina. Decizia trebuie luata in functie de necesitatea de a mentine patenta arborelui traheobronsic, implicind faptul ca diferiti pacienti si grupuri diagnostice vor avea diferite necesitati, iar traheea trebuie aspirata doar cind semnele clinice o indica.

Indicatiile aspiratiei traheale

- secretii vizibile sau audibile (sputa sau singe)
- desaturare respiratorie, presiune inspiratorie crescinda
- cresterea frecventei respiratorii, scaderea concentratiei de oxigen expirat
- ascultatie dificila pulmonara
- frecventa ridicata cardiaca si hipertensiune
- pacient nelinistit sau diaforetic.

Evaluarea unui pacient pentru a identifica necesitatea aspiratiei trebuie sa fie continua prin ascultatie pulmonara la fiecare doua ore sau mai frecvent, cum este indicat de semnele clinice. Evaluarea post-aspiratie traheala a pacientului trebuie sa cuprinda verificarea efectelor asupra semnelor si simptomelor pre-aspiratie ale pacientului, cit si a dezvoltarii hipertensiunii sau a presiunii intracraniene crescute.

Contraindicatii

Aspiratia endotraheala este o procedura necesara pentru pacientii cu cai respiratorii artificiale. Cele mai multe indicatii sunt relative fata de riscul pacientului de a dezvolta efecte adverse sau prin agravarea conditiei clinice ca rezultat al procedurii. Cind este indicata, nu exista contraindicatie absoluta pentru aspiratia endotraheala, deoarece decizia de a temporiza aspiratia pentru a evita o posibila reactie adverse, poate fi una fatala de fapt.

Procedura

Procedura aspiratiei endotraheale este similara celei folosite pentru aspiratia nazo-orofaringiana cu doua diferente majore:
- aspiratia endotraheala se face in maniera aseptica sau sterila
- procedura interfera sever cu oxigenarea; o presiune mare de aspiratie si o durata prelungita vor diminua semnificativ cantitatea de oxigen din alveole; daca pacientul este in virsta sau debilitate, aspiratia are potentialul de a declansa aritmii cardiace.

Inainte de aspirare pacientul va fi pre-oxigenat prin cresterea oxigenului inspirat la concentratia de 50% pentru trei minute.

Se vor spala miinile si se va asambla apoi echipamentul de aspiratie. Folosind tehnica aseptica se va deschide pachetul cateterului doar pentru expunerea capatului si conectarea acestuia la tubulatura de aspiratie. Se vor folosi manusi sterile. Cateterul va fi testat mai intii prin aspirarea unei solutii sterile. Cu o compresa asistenta va prinde limba pacientului si o vat rage afara, pentru ca medicul sa poate vizualiza mai bine orofaringele si in acelasi timp sa ridice epiglota pentru a permite o insertie mai usoara a cateterului in trahee. Ca metoda alternativa, cateterul poate fi introdus si prin nas.

Pe masura ce pacientul inhaleaza se introduce cateterul spre partea posterioara a gurii si inspre trahee. Pacientul va tusi probabil in acest moment. Daca tusea aduce suficiente secretii pentru a curata caile aeriene, procedura poate fi intrerupta. Daca nu, pacientul va fi rugat sa relaxeze limba si sa respire normal.

Se va aplica aspiratia si rota usor cateterul pentru a aspira secretiile. Se va aspira doar pentru 5-10 secunde o data. Intre aspiratii, cateterul va fi retras si spalat prin aspirarea de solutie sterila, pastrindu-l umed si liber de secretiile care il pot bloca. Procedura va fi repetata pina cind secretiile vor fi curatate. Introducerile frecvente ale cateterului irita mucoasa traheala.

La sfirsitul sedintei pacientul va fi supravegheat pentru a recunoaste rapid modificarile respiratiei, dezorientarea sau agitatia. Acestea pot fi semnele de anoxie. Se vor asculta zgomotele respiratorii ale pacientului, care trebuie sa devina mai linistite dupa inlaturarea secretiilor.

Tehnica deschisa:

Pacientul este deconectat de la ventilator si aspirat printr-un cateter obisnuit de aspiratie.

Tehnica inchisa:

Foloseste un cateter in-linie iar pacientul ramine atasat la ventilator. Este recomandata pacientilor cu necesitati mari de oxigen sau nivel ridicat al PEEP. Tehnica inchisa reduce recrutarea alveolelor si atelectazia secundara. Minimalizeaza de asemenea aerosolizarea secretiilor contaminate si poate preveni infectiile nosocomiale.

Aspiratia inchisa este standardul pentru aspiratia tubului endotraheal, cu exceptia situatiilor urgente in care tubul endotraheal este blocat iar aspiratia in-linie nu a reusit sa elimine blocajul sau este necesar un specimen de sputa.

Aspiratia traheostomei:

Procedura de aspiratie prin traheostoma este de ajutor pacientilor care au o traheostoma. Aspiratia este necesara datorita acumularii frecvente de mucus in tub, blocindu-l. Aspiratia este folosita pentru a inlatura mucusul gros si alte secretii din interiorul traheei si a cailor respiratorii inferioare, secretii pe care pacientul nu le poate expectora prin tuse. Aspiratia se face de obicei dimineata si seara, inainte ca pacientul sa mearga la culcare, sau dupa orice tratamente. Uneori aspiratia traheostomei poate fi necesara in anumite conditii, cum ar fi o tuse umeda sau daca pacientul nu-si poate curata secretiile, are o respiratie dificila sau simte ca nu are suficient aer prin tub.

Aspiratia nu determina disconfort major. In mod normal pacientul este usor dispneic si tuseste. Procedura este similara aspiratiei endotraheale.

Aspiratia de meconiu la nou-nascuti:

Indicatia pentru intubatie selectiva si aspiratie traheala a unui copil nascut si suspectat de aspiratie de meconiu include prezenta respiratiilor slabe, tonus muscular diminuat, frecventa cardiaca sub 100 batai pe minut. Nu este necesara anestezia pentru aceasta procedura. Copilul trebuie intins pe o suprafata plata, ideal sub o lampa de incalzire. Capul trebuie sustinut in pozitie dreapa, cu gitul in extensie (pozitia de stranut). Se va pune un prosop rulat sub umerii copilului pentru a mentine extensia.

Prin directa vizualizare a corzilor vocale cu ajutorul laringoscopului, medicul va introduce tubul endotraheal, care va fi apoi stabilizat in pozitie folosind degetul. Intreaga procedura trebuie sa dureze mai putin de 20 de secunde. Se va atasa aspiratorul de meconiu la o presiune continua de 80-120 mm Hg, la tubul endotraheal.

In timpul aplicarii aspiratiei, tubul endotraheal trebuie retras la fiecare cinci secunde. Daca material substantial revine dupa aspiratie, intubatia si aspiratia trebuie reluate pina la curatarea materialului meconial sau pina cind ritmul cardiac al copilului scade sub 100 batai/minut.

Complicatiile procedurii cuprind: trauma limbii si a marginii alveolare, laringo- bronhospasm, avulsie sau leziuni ale corzilor vocale, perforatia cailor respiratorii, intubarea esofagului, bradicardie, hipotensiune, regurgitarea continutului gastric.

Lavajul bronho-alveolar:

Lavajul bronhoalveolar este o procedura medicala in care se trece un bronhoscop prin cavitatea orala sau nazala pina in plamini, unde se spala cu o cantitate mica de fluid o parte a plaminului, fluidul fiind apoi colectat pentru examinare. Procedura este efectuata de obicei pentru a diagnostica diferite boli pulmonare, in mod special infectiile aparute la persoanele cu probleme ale sistemului imun, pneumonia la persoanele ventilate, unele tipuri de cancer pulmonar si boala pulmonara interstitiala. Lavajul bronhoalveolar este cea mai folosita metoda de a preleva componente ale fluidului mucoasei epiteliale si a determina compozitia proteica a cailor pulmonare, fiind folosit adesea in cercetarea imunologica (cercetarea populatiilor de limfocite T si a nivelului viral influenza).

Presiunea de aspiratie:

Aspiratia reprezinta extragerea aerului dintr-un spatiu realizind un vacuum care va aspira apoi lichidele din vecinatate – secretiile. Presiunea de aspiratie folosita poate afecta cantitatea de secretii inlaturate si determina leziuni ale mucoasei si hipoxie. Daca presiunea este prea mica, caile pacientului nu vor fi curatate, daca este prea mare, cateterul de aspiratie poate adera la peretele traheal, provocind leziuni ale mucoasei traheale. O presiune prea mare poate determina colapsul alveolar, leziuni ale mucoasei, colapsul cateterului. Presiunea de aspiratie variaza in functie de diferite scale de masurare folosite. In general trebuie folosita cea mai mica presiune necesara inlaturarii secretiilor.

Cateterul de aspiratie:

Un astfel de cateter trebuie sa permita secretiilor sa curga liber fara a afecta mucoasa. Cateterele de aspiratie au tendinta de a aspira mucoasa traheala in interiorul gaurilor, mai ales daca cateterul este stationar, ducind la hemoragie traheala. S-a dovedit ca toate cateterele produc un grad de trauma a mucoasei, desi frecvent este neglijabila, intr-o singura sedinta de aspirare. Cateterele cu multiple perforatii s-au dovedit mai sigure, datorita divizarii presiunii.

Complicatii

Procedura are multiple complicatii, multi pacienti descriind experienta ca fiind dureroasa, inducind panica.

Hipoxia:

Poate fi legata de intreruperea fluxului de oxigen inspirat si obstructia partiala a cailor respiratorii pe masura ce cateterul inainteaza. Procedura poate aspira oxigenul din arborele bronsic si contribuie la colapsul alveolar. Masuri simple pot reduce aceste complicatii, cum ar fi incurajarea pacientului sa respire profund, cu o crestere a concentratiei de oxigen. Este utila folosirea unui cateter de aspiratie cu dimensiune potrivita, nu mai mult de jumatate din diametrul intern al traheostomei. Procedura trebuie efectuata in ture, nu mai mult de 10 secunde fiecare.

Trauma:

Trauma traheobronsica directa poate fi redusa prin folosirea cateterelor atraumatice, care au mai mult decit un singur punct de aspiratie. Presiunea vacuum de aspiratie trebuie de asemenea mentinuta scazuta, la 60-150 mmHg.

Infectia:

Cateterele de aspiratie trebuie sa fie sterile si foloside doar o data. Totusi, sistemele inchise de aspiratie pot fi folosite la pacientii ventilati mecanic, fara modificari parametrilor cardio-respiratori. Exista controverse asupra folosirii manusilor sterile. Manusile folosite nu trebuie sa fie pudrate.

Atelectazia:

Colapsul alveolelor pulmonare cauzat de reabsorbtia aerului din alveole, poate fi declansat printr-o presiune mare de aspiratie si uscarea secretiilor.

Tusea paroxistica:

Un atac brusc de tuse poate fi cauzat de iritarea mucoasei traheale prin cateterul de aspiratie.

Alte complicatii ale aspiratiei cuprind instabilitatea hemodinamica legata de hipoxie si stimularea vagala. Fluctuatiile nedorite ale presiunii intracraniene pot de asemenea apare ca rezultat al reducerii returului venos cerebral.

Instilarea de rutina a solutiei saline poate fi asociata cu urmatoarele efecte adverse:
- tuse excesiva, scaderea saturatiei oxigenului
- bronhospasm, dizlocarea biofilmului bacterian care colonizeaza tubul in caile inferioare respiratorii
- durere, anxietate, dispnee, tahicardie, cresterea presiunii intracraniene.

Sputa si aspiratul traheal

Sputa si aspiratul traheal de la pacientii intubati sunt duse la laborator pentru cultura in incercarea de a diagnostica pneumonia, impartita in patru mari categorii:
- pneumonia cistigata in comunitate
- pneumonia nosocomiala sau dobindita in spital, cu subtipul de pneumonie asociata ventilatorului
- pneumonia de aspiratie
- pneumonia la pacientii imunocompromisi (HIV, transplantati).

Examinarea directa:

Mici volume proaspete vor fi spalate de pe tubul endotraheal prin aspirarea tubului intr-un container steril inainte de procesare si examinarea directa la microscopul optic.

Coloratia Gram:

Sputa expectorata este intotdeauna contaminata cu un grad de organisme orofaringiene. Deoarece cultura continutului oral (saliva) nu este utila in diagnosticul infectiilor pulmonare, un proces de screening microscopic este folosit pentru a ghida cultura si interpretarea. Se va selecta portiunea cea mai purulenta a unui specimen pentru cultura si coloratie Gram. Se vor detecta celulele epiteliale si albe.

Prognostic

Aspiratia endotraheala nu este o procedura benigna, iar medicii ar trebui sa cunoasca posibilele complicatii pentru a asigura siguranta pacientului. Secretiile din caile respiratorii periferice nu trebuie inlaturate direct prin aspiratie endotraheala. Procedura trebuie sa urmareasca imbunatatirea in aparenta a graficelor ventilatorului si a sunetelor respiratorii, cresterea compliantei dinamice sau scaderea rezistentei respiratorii, ameliorarea valorilor gazelor arteriale sau saturatia, reflectata prin puls oximetrie si inlaturarea secretiilor pulmonare.