Pneumonia acută tipică pe radiografia toracică

Pneumonia acută tipică este o pneumonie bacteriană nesupurată constând în leziuni inflamatorii ce apar la nivelul alveolelor pulmonare (alveolită). Denumirea de pneumonie francă lobară este improprie, deoarece este afectat mai rar un lob pulmonar întreg, cel mai adesea fiind interesată o zonă mai limitată, un segment sau mai multe.

Etiologie:

Streptococcus Pneumoniae sau pneumococul (tip 1, 2, 3) determină în 90% din cazuri această afecţiune, dar nu se exclud şi alţi agenţi etiologici (Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis). Calea de contaminare este cea aeriană.

Epidemiologie:

Incidența în Statele Unite este de 11,6 la 1.000 locuitori/an, fiind mai mare la vârstele extreme.

Anatomo-patologie:

Pneumonia acută tipică evoluează în stadii:

• debut: edem inflamator și exsudat sero-albuminos la nivel alveolar;
• perioada de stare: exsudat sero-fibrinos la nivelul alveolelor, apoi migrarea leucocitelor (polimorfonucleare) în alveole (2-6 zile);
• resorbție: macrofagele se acumulează în alveole și lizează polimorfonuclearele ce conțin bacterii (apare la 5-9 zile de la debut sau 12-36 ore de la începutul tratamentului cu antibiotice).

Procesul se extinde prin contiguitate (depășirea limitelor unui segment este facilitată de existența porilor Kohn și a canalelor Lambert) până la dimensiunea unui segment sau lob (scizurile sunt bariere în calea inflamației). În prezent, evoluția bolii este atipică datorită tratamentului antibiotic, care determină apariția rapidă a resorbției.

Modificări radiologice:

Imaginea radiografică este de sindrom de umplere alveolară, fiind reprezentată de o opacitate omogenă, de obicei unică, localizată (de elecţie) la nivelul lobilor inferiori, graniţele lobare sau segmentare sunt respectate, delimitarea poate fi netă, liniară (când s-a ajuns la scizură) sau difuză (când nu s-a extins încă la întregul segment sau lob), intensitatea este subcostală/costală, ţesuturile din jur rămân nemodificate, iar volumul pulmonar şi toracic, de asemenea, nu se modifică.

Modificările radiologice apar precoce (în primele 6-12 ore de la debut), se propagă centripet, rapid de la o alveolă la alta, fapt care explică omogenitatea opacităţii pneumonice.

În perioada de incubaţie (durează de la câteva ore la câteva zile) nu se constată modificări radiologice.

Debutul clinic poate coincide cu debutul radiologic sau poate precede imaginea radiografică (în cazurile cu reactivitate scăzută a organismului, imaginea radiologică apare înaintea manifestărilor clinice). Acest moment corespunde fazei de congestie alveolară şi exudaţie (durează 1-3 zile, în alveole este prezent exudatul sero-albuminos, hematii, leucocite, celule descuamate şi germeni cauzali), iar radiologic, de obicei, se constată o opacitate care nu ajunge până la scizura segmentului de ventilaţie afectat.

După câteva ore sau în următoarele 3-4 zile, pneumonia trece în faza de hepatizaţie roşie (exudat sero-fibrinos, fibrina coagulată), în care procesul patologic interesează complet segmentul de ventilaţie, iar limita procesului spre scizură este netă.

În perioada de stare se observă o opacitate triunghiulară, cu vârful la hil și baza la periferie, fără modificarea dimensiunii teritoriului pulmonar respectiv, limita spre scizură este netă și spre celelalte segmente este imprecisă, intensitatea este medie, bronhograma aerică este prezentă, leziunea fiind omogenă.

În stadiul de hepatizaţie cenuşie (are loc migrarea intraalveolară a leucocitelor şi umplerea alveolelor cu o mare cantitate de fibrină), care durează 2-6 zile, opacitatea devine neomogenă producându-se criza şi începutul fazei de resorbţie (începe la 5-7-9 zile după debut sau după 12-36 ore de la începutul tratamentului), când are loc o atenuare a intensităţii opacităţii, o micşorare a întinderii ei și apare alveolograma aerică. Alteori resorbţia este centrală cu extensie periferică sau multifocală când apar în blocul pneumonic multiple zone radiotransparente (imagine în „tablă de şah”).
Dispariţia infiltratului pneumonic se constată în săptămâna a 3-a sau mai târziu (la bătrâni). După resorbţie, desenul pulmonar rămâne accentuat câteva săptămâni sub formă de desen în fagure.

Sechelele postpneumonice traduse de accentuarea desenului pulmonar vascular, afectarea pleurelor, a scizurilor, simfize şi altele, se constată cu atât mai rar cu cât se instituie un tratament mai precoce.

Observație: Se recomandă reevaluare radiologică (radiografie toracică) a pneumoniei, deoarece în 5% din cazuri diagnosticul de pneumonie suspectat inițial s-a dovedit a fi un proces tumoral malign sau benign la reevaluare.

Modalități de resorbție:

• omogenă: scăderea intensității opacității pe toată suprafața;
• de la periferie spre centru;
• de la centru spre periferie;
• în tablă de șah.

Complicaţii:

• întârzierea resorbţiei sau lipsa acesteia;
• abcedarea focarului, ce corespunde stadiului de hepatizaţie galbenă când apare abcesul sau gangrena (cu anaerobi);
• pleureziile para- (în cursul bolii) sau meta- (după vindecare) pneumonice alături de cronicizarea procesului;
• empiem pleural;
• alte patologii: meningită, endocardită, pericardită.

Diagnostic diferențial:

În stabilirea diagnosticului radiologic de pneumonie francă lobară, trebuie să ţinem cont şi de alte procese care provoacă condensarea parenchimului pulmonar. Astfel, ea trebuie diferenţiată de:

• 1. Pneumonia stafilococică, care radiologic se prezintă sub formă de opacităţi micro- şi macronodulare, cu număr şi formă variabile (triunghiulare, rotunde, ovalare); se modifică în cursul evoluţiei, sunt diseminate bilateral, au un contur bine delimitat sau şters şi devin neomogene prin apariţia unor hipertransparenţe centrale, delimitate de un inel opac (balonizare). Aceste din urmă imagini sunt produse prin hiperinflaţie alveolară determinată de existenţa dopurilor mucofibrinoase în teritoriul bronşiilor mici, care se comportă ca o supapă cu ventil expirator. Ele pot ajunge la dimensiuni foarte mari. Prezenţa bulelor de emfizem justifică denumirea de „pneumonie buloasă”. Concomitent, apar şi modificări pleurale, mai frecvent întâlnit fiind empiemul.
• 2. Pneumonia cu bacili Friedländer: opacităţi lobare, intense, omogene, dar care în cursul evoluţiei au tendinţă mare la exulcerare şi apariţia de imagini hidroaerice.
• 3. Pneumonia cazeoasă (tuberculoasă) – aspect neomogen prin prezenţa multiplelor zone de ramolisment în interiorul opacităţii pneumonice (aspect de miez de pâine), iar în jur, se găsesc, de obicei, şi alte focare bacilare nodulare. Evoluţia este mai îndelungată, nefavorabilă de obicei, spre excavare.
• 4. Atelectazia: opacitate sistematizată, retractilă, omogenă, de intensitate mare, fără bronhogramă aerică însoţită de micşorarea volumului pulmonar (în pneumonie acesta este nemodificat), de deplasarea persistentă a mediastinului şi diafragmului (pendularea acestora), reducerea amplitudinii mişcărilor diafragmatice şi devierea traheei spre plămânul atelectatic.
• 5. Pleurezia: atunci când lichidul este în cantitate destul de mare, realizează modificări ale volumului pulmonar în sensul micşorării acestuia (colabare), prin deplasarea mediastinului spre partea opusă, lărgirea spaţiilor intercostale precum şi o reducere a mobilităţii diafragmului. Examinarea în Trendelenburg diferenţiază pleurezia de pneumonie prin migrarea lichidului.
• 6. Faza iniţială a abcesului pulmonar.
• 7. Infarctul pulmonar: de cele mai multe ori, diagnosticul diferenţial este imposibil de realizat şi se bazează pe datele clinice şi antecedentele bolnavului. Pe radiografie apare ca o opacitate triunghiulară sau nodulară de dimensiuni reduse, asociată cu lichid pleural. Apare în asociere cu factori favorizanți, precum tromboflebita sau afecțiuni cardiace.
• 8. Cancerul bronho-pulmonar (adenocarcinom, limfom): se prezintă sub forma unei opacităţi, care determină o mărire de volum pulmonar şi eventual toracic şi care, de obicei, nu respectă delimitările scizurale.
• 9. Pneumoniile virale: opacități infrahilare, de intensitate mică ce pot forma un triunghi neomogen, cu contururi imprecise (triunghi gripal).