Traheostomia

Traheostomia reprezinta realizarea unei incizii la nivelul gatului, in partea anterioara si deschiderea directa a caii aeriene printr-o incizie la nivelul traheei. Incizia rezultata poate servi in mod independent ca o cale de pasaj a aerului sau poate servi drept un loc pentru introducerea unui tub de traheostoma. Acest tub permite persoanei sa respire fara sa-si foloseasca nasul sau gura. Atat tehnicile chirurgicale cat si cele percutane sunt larg folosite in practica chirurgicala curenta.

Cuvantul „traheostomie” (gr. „stoma” = gura, deschidere) se refera la realizarea unei deschideri permanente sau semi-permanente si la insasi aceasta deschidere.

Care sunt indicatiile traheostomiei?

In situatiile acute, indicatiile de traheostomie includ: traume faciale severe, cancere de cap si gat, tumori mari congenitale de cap si gat. Angioedem acut sau inflamatie la nivelul capului si gatului. In contextul unui esec al intubatiei orotraheale sau nazotraheale, atat traheostomia cat si cricotirotomia pot fi realizate. In situatiile cronice, procedura poate fi indicata ca tratament in urmatoarele afectiuni: apneea severa in somn, la pacientii cu intoleranta la terapia CPAP (Presiune a cailor aeriene pozitiva continua).

Care sunt instrumentele chirurgicale utilizate in aceasta procedura?

Ca si in cazul celorlalte proceduri chirurgicale, unele cazuri sunt mai dificile decat altele. Chirurgia la copii este mai dificila decat cea a adultilor din cauza dimensiunii mai reduse a acestora. Dificultati precum un gat mai scurt sau o glanda tiroida mai mare fac ca traheea sa fie mai dificil de deschis. Mai exista o serie de factori care fac dificila interventia, cum ar fi: gat neregulat, obezitate, gusa pronuntata. Cele mai des intalnite dificultati posibile includ hemoragie, leziuni la nivelul caii aeriene, emfizem subcutanat, plagi infectate, celulita in jurul stomei, fractura a inelelor traheale, plasarea incorecta a tubului de traheostomie si bronhospasmul.

Incepand cu secolul 19, multi chirurgi s-au specializat in realizarea traheostomiilor. Principalele instrumente folosite erau:

• doua scalpele (bisutriu cu tais convex),
• un director scurt cu sant,
• un tenacul,
• doua ace de anevrism care puteau fi utilizate ca retractoare,
• o pereche de forcepsuri de artere,
• un forceps hemostatic,
• doua perechi de forcepsuri de disectie,
• o pereche de foarfece,
• un tenotom ascutit,
• o pereche de forcepsuri traheale,
• un dilatator traheal,
• tuburi de traheostoma,
• ata de ligaturare,
• bureti,
• cateter flexibil.

Forcepsul de hemostaza era utilizat pentru a controla sangerarea produsa de vasele sanguine neligaturate din cauza urgentei operatiei. In general, obisnuiau sa expuna traheea prin prinderea istmului tiroidei de ambele parti. Pentru a deschide traheea, un tenotom ascutit permitea medicului sa plaseze capetele la nivelul deschiderii traheei. Punctele fine ii permiteau medicului o mai buna vizibilitatea a inciziei sale. Dilatatoarele traheale, precum „Pasarea Golding”, erau plasate prin orificiul creat si apoi expandate.

Forcepsul traheal era folosit in mod obisnuit pentru extragerea corpilor straini fixati la nivelul laringelui. Tubul traheal folosit in acea perioada producea un numar redus de leziuni la nivelul traheei si membranei mucoase.

Cea mai potrivita pozitie pentru traheostomie a fost si a ramas cea in care se forteaza gatul sa se intinda in cea mai mare proeminenta.

In mod obisnuit, pacientul era intins in decubit dorsal pe o masa cu o perna sub solduri pentru a ridica pacientul. Membrele superioare erau retinute, pentru a se asigura ca nu vor interveni in calea procedurii mai tarziu.

Instrumentele si tehnicile folosite in prezent au parcurs o cale lunga pentru a deveni astfel. Tubul de traheostomie plasat la nivelul inciziei prin trahee este realizat in mai multe variante de marime, asigurand astfel o potrivire mai confortabila si abilitatea de a indeparta tubul sau de a-l introduce fara a intrerupe suportul de la aparatul de ventilatie.

In prezent, in cazul acestor procedure, se utilizeaza anestezia generala, ceea ce face traheostomia mult mai tolerabila din punctul de vedere al pacientului. Valvele speciale pentru tuburile de traheostomie (precum valve “Passy-Muir”) au fost create pentru a asista persoana in timpul vorbirii. Pacientul poate inspira cu ajutorul tubului unidirectional. In timpul expirului, presiunea face ca valva sa se inchida, redirectionand aerul in jurul tubului, trecand de corzile vocale, producand sunetul.

Traheostomia a necesitat secole intregi de negare si esecuri pana sa devina metoda eficienta de astazi. In prezent, aceasta tehica este acceptata si a salvat vietile a sute de mii de pacienti.

Traheostomia percutana

In timp ce existau cateva inceputuri timpurii fara succes, prima tehnica de traheostomie percutana a fost descrisa de catre Pat Ciaglia, un chirurg din Statele Unite ale Americii, New York, in anul 1985. Aceasta tehnica implica o serie de dilatari secventiale prin utilizarea unui set de sapte dilatatoare de dimensiuni progresiv mai mari.

Urmatoarea tehnica utilizata pe scara larga a fost dezoltata in anul 1989 de catre medicul Bill Grigs din Australia. Tehnica propusa de acesta implica utilizarea unei perechi modificate de forcepsuri cu o gaura centrala permitandu-le sa treaca cu un fir de ghidaj, obtinand performanta de a realiza principala dilatare intr-un singur pas. Din acest moment, s-au descris mai multe tehnici. O varianta a tehnicii Ciaglia care utiliza un singur dilatator conic, cunoscut sub denumirea de „blue rhino” este cea mai des utilizata dintre aceste tehnici noi.

In prezent, tehnica Ciaglia noua si Griggs sunt cele doua tehnici de practica curenta. Au fost realizate multiple studii de comparatie intre aceste doua tehnici insa niciunul dintre acestea nu a evidentiat diferente substantiale intre cele doua.

Care sunt complicatiile care pot aparea in ruma traheostomiei?

Un studiu realizat in anul 2000 in Spania a evidentiat faptul ca traheostomiile percutane au raportat rate ale complicatiilor de 10-15% si o mortalitate procedurala de 0%, ceea ce este comparabil cu rezultatele obtinute la alte studii, precum cele din Olanda sau Statele Unite ale Americii.

Un studiu efectuat in anul 2003 de catre americani pe cadavre a evidentiat multiple fracturi ale inelelor traheale in cazul utilizarii tehnicii Ciaglia „Blue Rhino”, complicatie aparuta la 100 % din pacientii examinati in acest studiu.

Studiul comparativ a identificat de asemenea fracturi ale inelelor traheale in 9 din 30 de pacienti in viata, in timp ce un alt studiu a evidentiat fracturi la 5 din 20 de pacienti. Nu se cunoaste inca semnificatia pe termen lung a fracturilor de inele traheale.

Urmatoarele complicatii s-au raportat in cazul traheostomiei:

• obstructia cailor aeriene cu aspiratia secretiilor (rara)
• sangerari. Uneori acestea pot fi severe, fiind necesara transfuzia de sange
• leziuni la nivelul laringelui sau caii aeriene cu modificari permanente in voce (rar)
• necesitatea unei interventii chirurgicale mai agresive
• infectie
• patrunderea aerului in tesuturile inconjuratoare. in situatii rare, poate fi necesara introducerea unui tub de drenaj.
• zgarierea sau eroziunea produsa la nivelul structurilor inconjuratoare (rar)
• necesitatea unei traheostomii permanente Totusi, de obicei aceasta apare in urma evolutiei patologiei care a dus de la bun inceput la necesitatea unei traheostomii si nu ca urmare a realizarii acestei proceduri
• deglutitie dificila si afectarea functiei vocale
• cicatrice la nivelul gatului

Exista alternative la traheostomie?

Ventilatia bifazica Cuirass este o forma de ventilatie mecanica non-invaziva care poate permite pacientilor in multe cazuri un mod alternativ de suport respirator, permitandu-le acestor pacienti sa evite traheostomia invaziva si complicatiile acesteia. Cu toate ca aceasta metoda nu s-a dovedit a fi eficienta in toate cazurile, s-a descoperit ca este o alternativa eficienta totusi in anumite cazuri.