Lobectomia pulmonara

Lobectomia pulmonară reprezintă rezecția chirurgicală a unui lob pulmonar. Plămânul drept are trei lobi: superior, mijlociu și inferior în timp ce plămânul drept are doi lobi, superior și inferior. Lobii sunt la rândul lor compuși din segmente pulmonare.

Atât lobectomia pulmonară, cât și pneumectomia (rezecția unui plămân întreg) sunt indicate în vederea tratării diferitelor afecțiuni dintre care cea mai frecventă este cancerul pulmonar urmat de bronșiectazii, noduli pulmonari benigni, tuberculoză și leziuni supurative pulmonare (abcese). Din păcate foarte mulți pacienți cu acest tip de afecțiuni au fie boală pulmonară cronică obstructivă sau emfizem pulmonar, având o capacitate vitală redusă. Prin urmare, în cazul pacienților tarați, atunci când este posibil se apelează la o procedură mai puțin radicală numită segmentectomie (rezecția unui segment pulmonar), care se practică și în cazul cancerului pulmonar aflat în primul stadiu de evoluție.

Atât segmentectomia cât și rezecțiile pulmonare pot fi realizate prin toracoscopie video-asistată sau prin toracotomie. Prima opțiune este mult mai puțin invazivă, timpul de internare este scurtat, este mai puțin dureroasă postoperator iar recuperarea este mai scurtă decât în cazul toracotomiei (tehnica tradițională). Prin urmare, atât în cazul segmentectomiei pulmonare cât și în cazul lobectomiei pulmonare este indicată intervenția prin toracoscopie video-asistată.

Evaluarea preoperatorie

Trebuie să țină cont de situația rezervei pulmonare a pacientului și de comorbiditățile acestuia, precum și de afectarea pe termen lung a funcției pulmonare cauzată de rezecție. Prin urmare pacientul este supus mai multor teste pentru a determina dacă este capabil sau nu să suporte o astfel de intervenție.

Evaluarea cardiologică

Este extrem de importantă, întrucât 10% dintre complicațiile majore și 50% dintre complicațiile minore post-rezecție pulmonară sunt datorate comorbidităților cardiovasculare ale pacientului. Prin urmare, înaintea intervenției se va realiza un scor de risc cardiovascular bazat pe anamneză, examen clinic, aspectul electrocardiogramei, valoarea creatininei serice și amploarea intervenției chirurgicale la care pacientul va fi supus. Comorbiditățile care determină un risc mare de complicații de cauză cardiovasculară sunt: insuficiență cardiacă în antecedente, boală cardiacă ischemică, diabet zaharat insulino-necesitant, istoric de accident vascular cerebral și o valoare a creatininei serice peste 2mg/dl. Cu cât invazivitatea intervenției chirurgicale este mai mare, cu atât riscul de complicații ulterioare este mai crescut, pneumectomia având un risc mai mare decât lobectomia care are un risc mai mare decât segmentectomia.

Evaluarea funcției respiratorii

Spirometria este o investigație obligatorie pentru fiecare pacient care va fi supus unei intervenții chirurgicale în sfera pulmonară. Este noninvazivă, ieftină și relativ simplă. Cel mai folosit parametru spirometric este VEMS (volumul expirator forțat maximal în prima secundă de expir) deoarece este reproductibil.

Un predictor independent al morbidității și mortalității după rezecțiile pulmonare este difuziunea alveolo-capilară care măsoară capacitatea de difuziune pulmonară. Valoarea ei reflectă suprafața alveolară de schimb disponibilă și volumul capilar pulmonar disponibil pentru schimburile gazoase. Prescurtarea pe buletinul de analize este DLco.

Ghidurile nu recomandă însă măsurarea DLco dacă VEMS este mai mare de 80% din valoarea prezisă, dacă pacienții nu sunt simptomatici (nu au dispnee) sau dacă nu au afectare radiologică interstițială difuză.

Testele de efort

Testele de efort maximal cardio-pulmonar evaluează în mod obiectiv capacitatea funcțională a sistemelor cardio-vascular, respirator și muscular. Permit precizarea cauzelor intoleranței la efort și estimarea rezervelor funcționale ale pacientului. Complicațiile post-operatorii ale chirurgiei toracice sunt asociate cu deficitul în transportul oxigenului în cursul efortului. Cel mai folosit parametru în testarea standardizată de efort este consumul de oxigen de vârf sau VO2peak, care este cel mai bun indicator al funcției cardio-respiratorii și a capacității funcționale postoperatorii pe termen lung. Pacienții cu VO2peak mai mic de 10 ml/min/kgcorp au în general de patru ori mai multe complicații cardiovasculare sau pulmonare decât cei la care VO2peak este mai mare de 17 ml/min/kgcorp.

Pragul de anaerobioză este un alt parametru detectabil în timpul efortului maximal. Un prag mai mic de 11 ml/minut/kg este predictiv pentru riscuri cardiorespiratorii majore postoperator.

Testul de mers la 6 minute este extrem de ușor de efectuat și are utilitate prognostică dovedită la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică, insuficiență cardiacă și hipertensiune pulmonară. Este însă un test submaximal nefiind recomandat de către ghiduri pentru evaluarea riscului chirurgical, întrucât distanța parcursă de către pacient în 6 minute nu se corelează bine cu VO2 peak.

Testul navetei sau shuttle test este însă un test maximal, în care distanța parcursă poate fi corelată cu VO2peak. O distanță de mai puțin de 400 metri parcursă la testul navetei este asociată cu valori scăzute ale VO2peak (mai mici de 15 ml/min/kgcorp) însă nu diferențiază bine pacienții care vor avea complicații post rezecție pulmonară de cei care nu vor avea complicații.

Un alt test dar foarte greu de standardizat este testul urcatului scărilor, putând fi folosit după calcularea înălțimii etajului și a vitezei de urcare a scărilor. O înălțime mai mare de 22 de metri a etajului și o viteză mai mare de 15 metri/ minut sunt asociate cu un VO2peak bun, mai mare de 15ml/min/kg.

Analiza gazelor respiratorii

O saturație a oxigenului mai mică de 90% în repaus sau în efort sau hipercapnia dată de presiunea arterială a dioxidului de carbon mai mare de 45 mmHg dovedesc o stare de hipoxemie (oxigenare insuficientă a țesuturilor), iar desaturarea semnificativă în timpul efortului (scăderea saturației oxigenului cu mai mult de 4 puncte procentuale față de valoarea saturației oxigenului în repaus) este un factor de risc pentru complicațiile postoperatorii.

Modificarea valorilor parametrilor postoperator

După rezecția pulmonară este de așteptat ca funcția pulmonară și capacitatea de efort să scadă semnificativ. Recuperarea funcției pulmonare post-lobectomie se face treptat pe parcursul mai multor luni postoperator, iar la 3-6 luni de la rezecție parametrii funcționali calculați anterior (VEMS, DLco, VO2peak) ajung chiar la valor de 85-95% din valoarea inițială. Cu cât se rezecă o porțiune mai mare din plămân cu atât recuperarea se face mai greu și într-un procent mai mic, astfel încât, după pneumectomie pierderea funcțională este mult mai mare și mai stabilă în timp.

Capacitatea de efort recuperează mai bine decât funcția pulmonară în mare parte datorită capacității de compensare a aparatului cardiovascular și a creșterii extracției tisulare de oxigen.

Având în vedere posibilitățile de testare enumerate mai sus, s-a propus un algoritm de evaluare preoperatorie a pacienților candidați pentru rezecția pulmonară și anume:

Pasul I: Evaluarea cardiologică. Dacă aceasta este în limite normale sau afectarea este moderată și indică un risc perioperator scăzut, pacientul fiind tratat corect se poate trece la pasul II. Dacă pacientul are numeroase comorbidități cardiovasculare prezentând un risc operator semnificativ, rezecția pulmonară este contraindicată.

Pasul II: Efectuarea testelor funcționale respiratorii care constau în spirometrie (pentru măsurarea VEMS) și test de difuziune alveolo-capilară (pentru măsurarea DLco). Dacă valorile VEMS și DLco sunt mai mari de 80% se poate trece la rezecția pulmonară, însă dacă cel puțin una din valori este mai mică de 80% se va trece la pasul III.

Pasul III: Testarea standardizată cardiorespiratorie de efort cu măsurarea VO2peak. Dacă VO2peak este mai mare de 75% din valoarea prezisă (sau mai mare de 20 ml/min/kgcorp) se poate efectua rezecția pulmonară, permițându-se inclusiv pneumectomia. Dacă VO2peak este mai mic de 35% din valoarea prezisă sau mai mic de 10 ml/min/kgcorp nu se poate efectua pneumectomie dar se pot realiza rezecții pulmonare mai puțin semnificative precum lobectomie sau segmentectomie.

În afara existenței valorilor scăzute la testele standardizate și a numeroaselor comorbidități cardiovasculare se contraindică lobectomia pulmonară (inclusiv segmentectomia și pneumectomia) în următoarele cazuri: coagulopatii, boală pulmonară difuză (fibroză), metastaze numeroase dispuse bilateral, infecție a tegumentului în zona în care trebuie realizată incizia.

Lobectomia clasică

Pacientul este plasat în decubit lateral, culcat pe partea sănătoasă. După anestezierea și intubarea pacientului se va curăța tegumentul din jurul zonei ce urmează a fi incizate cu soluție antiseptică. Se va realiza o incizie a tegumentului corespunzând nivelului lobului ce trebuie excizat (toracotomie), incizie care se va extinde de sub brațul pacientului către toracele posterior. În momentul în care coastele sunt vizualizate, se va folosi un depărtător de coaste pentru a se crea spațiu și a se putea explora lobul pulmonar interesat. Vasele sanguine și bronhiile care alimentează lobul ce urmează a fi excizat vor fi ligaturate cu fire de sutură neresorbabile. Se începe excizia lobului pulmonar pentru facilitarea căreia se poate exciza și o porțiune de coastă sau o coastă în vederea câștigării de spațiu și explorării riguroase a plăgii. După excizie se inserează un tub de dren al cavității restante.

Lobectomia toracoscopică

Are aceleași indicații ca și lobectomia prin toracotomie însă în cazul cancerului bronho-pulmonar poate fi utilizată doar când tumora este în stadiul I. Intervențiile chirurgicale toracice anterioare, absența scizurilor pulmonare, adenopatiile hilare și/sau mediastinale benigne nu reprezintă contraindicații chirurgicale pentru toracoscopie. Numărul de trocare care se introduc în torace variază între 2 și 4 plus incizia de acces pentru cameră. Poziția trocarelor nu este standard, depinzând de locul leziunii și de tipul procedurii.

Se va începe prin inserarea unui trocar de 5 mm pentru camera endocscopică printr-o incizie situată pe linia axilară medie la nivelul spațiului intercostal 8. În cazul în care se face lobectomie superioară, acest trocar va fi inserat mai anterior, la jumătatea distanței dintre linia axilară anterioară și linia axilară mijlocie pentru o vizualizare mai bună a porțiunii superioare a hilului pulmonar. Prin introducerea acestui trocar se permite intrarea aerului în cavitatea pleurală, ceea ce determină colabarea plămânului în hil și formarea camerei de lucru. Se va inspecta cavitatea pleurală în vederea descoperirii eventualelor determinări secundare și/sau aderențe pleurale și se încearcă identificarea leziunii pulmonare. Ulterior se vor introduce încă 2 trocare, la distanță de 10-12 mm unul de celălalt, primul fiind situat anterior sub nivelul marginii inferioare a pectoralului și altul posterior pe o direcție ce continuă marea scizură. Se va practica inserarea acestor porturi astfel încât să se permită o triangulație optimă.

Procedura chirurgicală seamănă de aici încolo cu cea practicată în lobectomia clasică.

Complicațiile lobectomiei pulmonare

Există trei complicații majore care pot să apară în timpul operației și anume: hemoragie masivă datorită lezării arterei pulmonare sau a ramurilor sale, aritmii cardiace și apariția unui pneumotorax (aer între cele două foițe pleurale) contralateral.

Complicațiile postoperatorii cele mai frecvente sunt următoarele: hemoragia la nivelul liniei de sutură toracică sau la nivelul ligaturii unui vas de sânge. Este obligatorie realizarea hemostazei eficiente înaintea închiderii plăgii operatorii pentru a evita această complicație.

Emfizemul rezidual (bulă de aer care se dezvoltă intraparenchimatos prin ruptura spațiilor interalveolare) poate persista postoperator și determina infecția spațiului pleural. Pentru tratarea acestei complicații unii pacienți pot necesita plombarea cavității cu masă musculară în vederea închiderii spațiului aerian rezidual și drenaj.

Insuficiența respiratorie nu este o complicație directă a operației ci apare în timp la pacienții care prezintă valori mai mici la testele respiratorii. Infarctul miocardic acut și aritmiile cardiace sunt complicații cardiovasculare care pot să apară de asemenea postoperator.

Factorii care cresc riscul de complicații postoperatorii sunt: vârsta înaintată a pacientului, boala coronariană ischemică, boala pulmonară obstructivă cronică, astmul bronșic, urgența procedurii chirurgicale, rezecția extensivă de țesut pulmonar, imunodepresia/imunosupresia, obezitatea morbidă, prelungirea operației, hemoragia masivă intraoperator și fumatul.

Monitorizare și urmărire postoperator

Se menține pacientul pe ventilație mecanică dacă există riscul apariției insuficienței respiratorii. Se monitorizează obligatoriu tensiunea arterială și gazele arteriale precum și presiunile parțiale ale oxigenului și dioxidului de carbon. După detubarea pacientului se va continua ventilația pe mască sau pe canulă nazală. Este recomandat tratamentul cu analgezice întrucât datorită durerilor cauzate de incizia toracică pacientul își limitează respirația favorizând acumularea de secreții la nivelul bazei pulmonare.

Durata de internare post-toracotomie variază între 3 și 5 zile fiind chiar mai scurtă în cazul în care pacientul a fost operat prin toracotomie video-asistată. Pacientul va urma terapie cu analgezice orale la domiciliu pentru câteva săptămâni postoperator. Controlul se va face la 1-2 săptămâni după externare când se scot și firele. Se va efectua o radiografie pulmonară care poate detecta o eventuală pleurezie sau un pneumotorax. Este recomandată fizioterapia deoarece ajută la îmbunătățirea capacității de efort.

Prognosticul lobectomiei pulmonare

În urma exciziei leziunilor necanceroase (leziuni tuberculoase, abcese pulmonare etc.) majoritatea pacienților se recuperează foarte bine, însă dacă procedura este realizată la pacienți cu numeroase comorbidități, riscul de complicații postoperatorii este mult mai mare și morbiditatea crește. În cazul pacienților fără rezervă pulmonară (valori scăzute la testele de repaus și efort), la riscul rezecării unei porțiuni de plămân se adaugă și riscurile asociate anesteziei și toracotomiei propriu-zise. Complicațiile postoperatorii majore care pot crește morbiditatea la pacienții sănătoși anterior sunt fistula brohnopleurală și empiemul pulmonar postoperator.
Cele mai frecvente complicații infecțioase (în general empiem) apar la pacienții cu tuberculoză.