Imaginea radiologică patologică a plămânilor

Radiologic, modificările morfo-funcționale de la nivelul spațiului aerian bronho-alveolar, al interstițiului pulmonar, al patului vascular și al pleurei generează aspecte specifice, care pot fi clasificate în următoarele categorii de bază: hipertransparențe, opacități și imagini mixte. În funcţie de substratul anatomo-patologic, diferitele afecţiuni pulmonare pot produce absorbţia unei cantităţi mai mari de raze X sau invers, absorbţia unei cantităţi mai mici decât la plămânul normal. În primul caz apar voalul şi opacităţile, iar în al doilea caz, hipertransparenţa care poate fi întinsă sau circumscrisă, când apare sub forma de imagini transparente, rotunde, ovalare, liniare sau neregulate.

I. Voalul

este o opacitate fină care se observă ca o discretă umbrire uniformă a transparenţei pulmonare pe o zonă mai extinsă, de diferite mărimi. Substratul voalului poate fi dat de: afecţiuni ale plămânului, ale pleurei, sau falsul voal dat de părţile moi toracice.

Voalul real se observă în acele afecţiuni în care un număr redus de alveole sunt invadate de o serozitate sau în cazul în care pleura îşi modifică aspectul normal. Afecţiunile care pot produce voal sunt: atelectazia pulmonră în stadiul incipient, congestia pulmonară, congestia pleurei la începutul unei pleurezii sau îngroşarea pleurei după o pleurezie.

Voalul extrapulmonar poate fi dat de: muşchii pectorali, opacităţile sânilor, tumori mari ale peretelui toracic (lipoame, sarcoame) sau poziţionarea greşită a bolnavului.

II. Opacităţile pulmonare

Sunt date de afecţiuni pulmonare, pleurale sau toracice în care substratul anatomo-patologic produce o absorbţie importantă de raze, comparativ cu plămânul normal. În plămânul normal alveolele şi vasele pulmonare nu absorb decât o cantitate foarte mică de raze, de aceea imaginea radiologică ne apare ca o transparenţă uniformă. În cazul când aerul din alveole este înlocuit de secreţii sau procese neoformative, acestea absorb o mare cantitate de raze în funcţie de: grosimea procesului patologic, densitatea lui, întinderea şi iau naştere una sau mai multe opacităţi. Opacităţilor li se descriu următoarele caractere: număr, localizare, formă, mărime, delimitare, structură, intensitate, raport cu organele vecine.

Opacitatea poate fi determinată de:

• scăderea aerului alveolar prin înlocuire cu țesuturi sau fluide (sindrom alveolar neretractil) sau prin rezorbție (sindrom alveolar retractil);
• creșterea densității țesutului interstițial (fibroze);
• creșterea patului vascular (plămân de stază);
• îngroșarea pleurei și prezența de fluide în cavitatea pleurală (pahipleurite, pleurezii);
• modificări parietale toracice.

a. Localizarea (sediul) poate fi: segmentară, lobară, să cuprindă un plămân, unilaterală sau bilaterală. În cazul în care bolnavul are efectuată o radiografie toracică numai în incidenţă de faţă, localizarea imaginii patologice trebuie făcută corespunzător regiunilor şi zonelor pulmonare. De asemenea, opacitatea poate fi la nivel parenchimatos pulmonar, pleural, mediastinal, diafragmatic sau parietal toracic. Localizarea corectă necesită radiografii toracice în două incidențe și aplicarea regulilor de stabilire a apartenenței leziunii la o anumită structură intratoracică. Regula Bernou evaluează unghiul dintre leziune și peretele toracic, iar dacă unghiul este obtuz, imaginea aparține plămânului, pe când dacă este ascuțit aparține pleurei sau peretelui. Semnul Felson apreciază localizarea în planul unei structuri anatomice: dacă formațiunea nu are limită de separație față de o structură anatomică, aparține acesteia; dacă apare această linie de demarcare, leziunea este situată în alt plan, anterior sau posterior. Regula Lenck afirmă că leziunea aparține teritoriului unde se află partea cea mai mare a diametrului.

b. Numărul opacităților clasifică aceste leziuni în unice sau multiple. În cazul leziunilor multiple, trebuie precizat tipul distribuției în câmpurile pulmonare: uni- sau bilateral, uniform sau nu (predominant într-o regiune), simetric sau asimetric.

c. Forma opacităţii poate fi: rotundă, ovalară, triunghiulară, liniară, întinsă, fără o formă geometrică precisă. Opacitățile întinse se împart în opacități nesistematizate (fără limite nete, descrise ca infiltrate sau opacități difuze) sau sistematizate (care traduc afectarea unui teritoriu funcțional al plămânului, segment sau lob). Opacitățile circumscrise pot fi nodulare sau liniare.

Opacitățile liniare pot aparține interstițiului pulmonar (determinate de prezența exsudatului sau infiltrației interstițiului peribronhovascular și pot fi dispuse în rețea, reticulare sau ca linii Kerley A, B, C), parenchimului (atelectazii lamelare sau fibroză) sau pleurei (determinate de îngroșarea foițelor pleurale prin procese inflamatorii sau fibroase).

d. Mărimea poate varia:

• opacităţile punctiforme cu diametrul de 1-1,5 mm.
• opacităţile micronodulare cu diametrul de 1,5-3 mm şi din această cauză nu se pot observa la examenul radioscopic, ci numai pe radiografii bine executate. Aceste opacităţi sunt localizate în câmpurile pulmonare medii, parahilar şi către baze, mai rar la vârfuri. Ele se întâlnesc mai frecvent în: TBC miliară, pneumoconioze, hemosideroză.
• opacităţile nodulare mici (nodulii de gradul II) au dimensiunea de 3-10 mm; pot apărea în: bronhopneumonia banală, bronhopneumonia TBC, metastazele canceroase, pneumoconioze.
• opacităţile nodulare mari (macronoduli) pot avea dimensiuni de la 1 cm, când se mai numesc şi noduli de gradul III sau dimensiuni de 3-5 cm sau mai mult când se numesc noduli de gradul IV. De obicei, aceste opacităţi au formă rotundă sau ovalară, sunt omogene şi net conturate. Ele pot fi unice sau multiple şi se pot găsi în evoluţia a numeroase boli pulmonare: TBC pulmonar, metastaze, tumori benigne, cancer pulmonare periferic.
• opacităţile întinse pot fi date de afecţiuni pulmonare sau pleurale. Ele interesează un segment, lob sau chiar un plămân întreg. Cel mai frecvent se întâlnesc în pneumonia segmentară sau lobară, cancerul pulmonar forma lobară, TBC pulmonară lobară şi segmentară, atelectazia pulmonară, pleurezia exudativă.

e. Delimitarea (conturul) poste fi netă, difuză (imprecisă) sau infiltrativă (invadantă/cu invadarea structurilor vecine).

f. Structura unei opacităţi poate fi omogenă (absorbție uniformă a radiațiilor) sau neomogenă (conținut cu absorbții diferite a radiațiilor ionizante: necroză, resorbție, calcificări).

g. Intensitatea unei opacităţi depinde de grosimea ei, densitatea şi numărul atomic al elementelor chimice din care este formată. Se descriu 3 categorii de intensităţi ale opacităţilor şi se compară cu o coastă neprinsă în leziune:

• intensitatea subcostală: este intensitatea acelei opacităţi, care apare ca un voal fin, prin care încă se mai vede desenul pulmonar al regiunii respective;
• intensitatea costală: este aceea prin care se mai pot vedea coastele şi vasele mari din hilul pulmonar;
• intensitatea supracostală: este intensitatea acelei opacităţi, care se aseamănă cu opacitatea cordului şi a mediastinului.

Se mai folosesc și următoarele grade de intensitate ale unei opacități: intensitate mică (corespunde unui conținut lichidian intra-alveolar sau intracavitar pulmonar), intensitate medie (corespunde proceselor de tip tumoral sau inflamator) și intensitate mare (leziuni solide sau calcificate).

h. Raportul cu organele vecine: ţesutul pulmonar vecin, mediastinul, coastele, diafragmul, pot fi modificate sau nemodificate de opacităţile respective. Procesele patologice care radiologic apar ca opacităţi pot produce aspiraţia organelor vecine, ceea ce arată că procesul patologic a produs o micşorare a teritoriului pulmonar invadat sau invers, pot împinge organele din jur, ceea ce arată că procesul patologic produce mărirea teritoriului pulmonar afectat.

Opacităţile liniare şi trabeculare apar sub forma unor benzi opace, unele cu aspect liniar, iar altele mai groase cu aspect de trabecule. Ele pot fi produse de afecţiuni pulmonare şi pleurale. Opacităţile liniare apar în afecţiunile pulmonare care interesează în special interstiţiul pulmonar ca: pneumopatiile virotice, unele afecţiuni cardiace, unele forme de TBC pulmonar. Îngroşările pleurale pot apărea pe filmul radiografic ca opacităţi liniare sau trabeculare, dacă bolnavul este examinat în poziţia în care îngroşările pleurale sau scizura este ortogradă faţă de fasciculul de raze, de aceea ele apar numai într-o anumită poziţie a bolnavului şi nu se văd în alte poziţii.

Urmărirea evoluției opacităților poate aduce elemente semnificative pentru diagnostic. O scădere în dimensiuni, sub tratament sau spontan, caracterizează un proces inflamator. Cele staționare sau cu creștere lentă sunt procese tumorale benigne, iar cele cu creștere rapidă se datorează leziunilor maligne.

Opacitățile patologice alcătuiesc mai multe sindroame:

Sindromul de umplere alveolară (alveolar neretractil)

Apare prin înlocuirea completă sau parțială a aerului din spațiile aeriene pulmonare, cu fluide (pneumonia acută, edem pulmonar, contuzia pulmonară) sau țesuturi patologice (tumori maligne). Caracteristici: lumen bronșic permeabil, cu apariția semnului caracteristic, de bronhogramă aerică (contrastul dintre aerul din bronșii și parenchimul adiacent opac, prin înlocuirea aerului); volum pulmonar păstrat. Aspect radiologic: 1. nodul acinar: opacitate nodulară, imprecis delimitată, cu dimensiuni de 5-10 mm, cu tendință la confluare; 2. opacități nesistematizate, confluate, imprecis delimitate (edem pulmonar acut); 3. opacitate sistematizată (segment, lob), omogenă sau neomogenă (în funcție de stadiul evolutiv), cu bronhogramă aerică, ce respectă volumul pulmonar afectat (pneumonia pneumococică).

Sindromul alveolar retractil (atelectazia)

Este produs prin: resorbția aerului secundară obstrucției bronșice (atelectazie de resorbție, sistematizată); compresiunea datorată unui proces expansiv intratoracic (atelectazie pasivă); diminuarea surfactantului (atelectazie adezivă). Caracteristică este reducerea volumului pulmonar prin reducerea aerului alveolar. Aspectul radiologic este al unei opacități cu caracter retractil: atracția scizurilor spre leziune; ascensionarea diafragmului; atragerea mediastinului spre leziune; deplasarea hilului; îngustarea spațiilor intercostale; hiperinflație compensatorie a plămânului normal; hernierea mediastinală (retrocardiacă, retrosternală) a plămânului controlateral.

Sindromul interstițial

Include o patologie extrem de diversă care afectează țesutul interstițial, atât cel peribronhovascular, cât și cel interlobular și subpleural. Caracteristici: aerul alveolar este păstrat; crește volumul țesutului conjunctiv din jurul spațiilor și căilor aeriene. Aspect radiologic: sticlă mată (granular, reticulo-granular) -opacitate de intensitate mică, imprecis delimitată (stadiul inițial al majorității afecțiunilor interstițiale pulmonare); micronoduli-diseminări hematogene infecțioase (tuberculoza miliară); aspect reticular-opacități liniare fine, medii sau grosiere, ce realizează un aspect în rețea (fibroza interstițială, asbestoză); aspect reticulonodular-asocierea de depozite nodulare cu îngroșarea liniară a țesutului interstițial (limfangita carcinomatoasă); aspect în fagure de miere-spații chistice de 5-10 mm, cu perete propriu (fibroză idiopatică, histiocitoză X, sarcoidoză, limfangiomiomatoză).

Sindromul de hipervascularizație pulmonară

Poate fi de tip:

1. arterial (hipertensiune arterială pulmonară, prin creșterea debitului) - dilatarea ramurilor arterelor pulmonare uniform, cu respectarea distribuției normale și a conturului net:

• până în periferie (fără creșterea rezistenței periferice, în șunturi stânga-dreapta, anemie, tireotoxicoză);
• central, perihilar, cu dilatarea trunchiului arterei pulmonare (cu creșterea rezistenței periferice, afecțiuni parenchimatoase, fibroză);

2. venos, prin stază în teritoriul venelor pulmonare (hipertensiunea venoasă pulmonară din stenoza mitrală, insuficiența mitrală, insuficiența cardiacă)

• aspectul radiologic este determinat de creșterea progresivă a presiunii venoase: redistribuția apicală a circulației pulmonare este semnul cel mai precoce (începe la o presiune de 10-13 mmHg): scăderea calibrului vaselor lobare inferioare și creșterea calibrului vascular în lobii superiori, până la inversarea distribuției (la 17-20 mmHg);
• edemul interstițial, cu ștergerea conturului desenului vascular, creșterea dimensiunilor hilului, cu contur imprecis, linii Kerley A (opacități liniare perihilare, 2-6 cm lungime), B (opacități liniare orizontale, 1-2 cm lungime, subpleurale inferioare) și C (aspect reticular difuz) și îngroșarea scizurilor apare de la 20 mmHg;
• edemul alveolar apare de la 25-30 mmHg-opacități de tip umplere alveolară, imprecis delimitate, confluente, simetrice, localizate predominant în câmpurile pulmonare inferioare și mijlocii;
• hemosideroza apare în staza cronică-opacități miliare diseminate bilateral.

III. Imagini radiologice prin exces de transparenţă (hipertransparenţe pulmonare şi imagini cavitare):

Aceste imagini apar atunci când fasciculul de raze întâlneşte regiuni în care absorbţia este mai mică decât în ţesutul pulmonar normal (mai mult aer şi mai puţine ţesuturi). Hipertransparența reprezintă o modificare caracterizată prin accentuarea transparenței unei regiuni toracice. Apare în următoarele situații:

• creșterea conținutului de aer alveolar prin hiperinflație fără afectarea vascularizației (astm, emfizem compensator);
• creșterea conținutului de aer alveolar cu scăderea vascularizației (emfizem panlobular);
• lărgirea lumenului bronșic (bronșiectazii, chisturi aeriene);
• distrugerea țesutului pulmonar: bulă (hipertransparență cu perete de 1 mm), chist, cavitate (perete mai gros de 1 mm: cavernă TBC, abces pulmonar);
• aer în cavitatea pleurală (pneumotorax);
• aer în mediastin (pneumomediastin);
• scăderea vascularizației pulmonare (stenoza arterei pulmonare, hipoplazia arterei pulmonare);
• reducerea opacității parietale (absența congenitală a mușchiului pectoral, mastectomia).

Excesul de transparenţă poate fi:

• generalizat (întins, nedelimitat) ca în emfizemul pulmonar;
• localizat (delimitat de un perete opac) sub formă de hipertransparenţe rotunde, ovalare sau tubulare.

Hipertransparenţele rotunde pot fi unice sau multiple. Cele mai frecvente se întâlnesc în TBC pulmonar, chisturile aerice, bronşiectazii. Hipertransparenţe rotunde şi tubulare pot fi observate şi la normal, în cazul în care o bronhie este ortogradă faţă de fasciculul de raze. Acestea din urmă sunt situate în regiunea hilară.

Aspectul peretelui este important: subțire (chist aerian), cu grosime infracentimetrică (caverna TBC, abces) sau cu o grosime mai mare de 10 mm (caverna neoplazică). De asemenea, contează și aspectul suprafeței interne a peretelui: în general netedă, cu excepția cavernei neoplazice unde este anfractuoasă, neregulată.

Există o serie de sindroame pulmonare definite prin hipertransparențe:

• Sindromul de hiperinflație apare secundar obstrucției bronșice incomplete sau prin dilatarea permanentă a spațiilor aeriene distal de bronșiola terminală. Caracteristică este creșterea volumului pulmonar afectat: hipertransparență difuză sau sistematizată; creșterea diametrelor toracelui (mărirea spațiului clar retrosternal); rotunjirea apexurilor pulmonare; aplatizarea diafragmului, cu deschiderea unghiurilor costo-diafragmatice.

• Plămânul hipovascularizat include mai multe variante de afectare vasculară: reducerea vascularizației periferice, cu hiluri normale apare în reducerea debitului pulmonar (tetralogia Fallot, boala Ebstein); reducerea vascularizației periferice cu mărirea hilurilor apare în hipertensiunea pulmonară primară sau embolie pulmonară masivă; reducerea vascularizației periferice, cu artere pulmonare mari la hil și hiperinflație pulmonară se evidențiază în emfizem; reducerea sistematizată a vascularizației, cu hil normal sau mic apare în sindromul Macleod sau în agenezia unilaterală de arteră pulmonară.

IV. Imaginile mixte rezultă din asocierea opacităţilor cu transparenţele.

Ele mai sunt cunoscute şi sub denumirea de imagini hidro-aerice. Apar sub forma unei opacităţi cu limita superioară orizontală, având deasupra o transparenţă. Aceste imagini se observă în numeroase boli și pot fi de origine: pulmonară-abcesul pulmonar parţial golit (post-vomică), chistul hidatic evacuat parţial, cancerul pulmonar excavat, caverna TBC parţial umplută; sau pleurală-hidropneumotoraxul.

Pentru caracterizarea leziunii trebuie evaluate:

• grosimea peretelui cavității: 1 mm (bule suprainfectate, chist posttraumatic); 2-5 mm (cavernă TBC); peste 10 mm (abces recent, neoplasm bronșic, metastaze necrozate);
• aspectul suprafeței interne a peretelui: neregulat, anfractuos, nodular în carcinom și bine delimitat în celelalte leziuni mixte;
• aspectul conținutului, ce determină nivelul hidro-aeric: orizontal, neted (abces, cavernă), ondulat, „semnul nufărului” (chistul hidatic rupt, cu membranele colabate pe suprafața lichidului hidatic), convex, semnul Morquio (chistul hidatic fisurat), masă mobilă intracavitară sau aderentă la un perete (micetom, aspergilom).