Valvuloplastia percutana cu balon

Valvuloplastia percutana cu balon este o procedura chirurgicala folosita pentru a dilata o valva cardiaca ingustata. Tehnica a fost propusa si folosita pentru prima data in 1984, iar de la introducere a demonstrat rezultate bune imediate si de durata, inlocuind comisurotomia chirurgicala ca tratament preferat.

Valvuloplastia cu balon percutana este astazi interventia de electie pentru anumiti pacienti cu stenoza mitrala, aortica si tricuspida. Candidatii sunt alesi prin colaborarea unei echipe de medici cuprinzand un cardiolog, un chirurg si un radiolog care sa efectueze o evaluare preoperatorie si perioperatorie a pacientilor. Ecocardiografia este critica in selectarea candidatilor pentru valvuloplastia percutana cu balon, dar si importanta in ghidarea procedurii si evaluarea rezultatelor. (4)

Stenozele valvelor aortica si mitrala sunt cele mai frecvente expresii ale bolii cardiace valvulare in lumea vestica, cu o prevalenta in crestere pe masura ce populatia imbatraneste. 3% din adultii peste 75 de ani au stenoza valvulara moderata sau severa, aceasta fiind indicatia principala pentru inlocuirea valvulara chirurgicala in Europa si SUA. Interventia chirurgicala de inlocuire a valvelor este strategia terapeutica preferata pentru pacientii de toate varstele. Abordurile cardiace chirurgicale deschise sunt limitate de riscul perioperator inalt, recuperarea lenta si calitatea diminuata a vietii dupa operatie. (3) (1)

Astfel sunt necesare optiuni percutane mai putin invazive pentru pacientii cu risc chirurgical inalt si stenoza aortica sau mitrala severa. Valvuloplastia percutana cu balon este astazi singura interventie cu cateter aprobata pentru pacientii nonchirurgicali. (5)

Anatomia aparatului valvular al inimii

Inima umana are 4 valve. Valva mitrala face legatura intre atriul stang si ventriculul stang. Valva mitrala se deschide in timpul diastolei pentru a permite fluxul de sange din atriul stang sa treaca in ventriculul stang. In timpul sistolei ventriculare, valva mitrala se inchide si opreste fluxul retrograd in atriul stang. Functionarea normala a valvelor aortica si mitrala depinde de cele 6 componente ale unui aparat valvular:

• peretele atrial
• inelul valvular
• cuspele valvulare
• cordajele tendinoase
• muschii papilari
• peretele ventricular. (6)

Valva aortica este localizata intre fluxul ventricular stang si aorta ascendenta. Este piesa centrala a inimii si aproximeaza mai multe alte structuri cardiace importante, precum: valva pulmonara anterior, valva mitrala posterior si valva tricuspida posteromedial. Valva aortica functioneaza prin prevenirea regurgitarii sangelui din aorta in ventriculul stang in timpul diastolei ventriculare. Permite fluxul adecvat de sange (debitul cardiac) din ventriculul stang in aorta in sistola ventriculara. Valva aortica are 3 componente principale:

• inelul
• cuspele
• comisurile. (6)

Indicatiile valvuloplastiei percutane cu balon in stenoza mitrala

Recomandari de clasa I

• pacientii simptomatici (clasa NYHA functionala II, III sau IV) cu stenoza mitrala moderata sau severa si morfologie valvulara favorabila pentru valvuloplastie, in absenta trombusului atrial stang sau a regurgitarii mitrale moderat spre severe
• pacientii asimptomatici cu stenoza mitrala moderata sau severa si morfologie valvulara favorabila valvuloplastiei care au hipertensiune pulmonara in absenta trombusului atrial stang sau a regurgitarii mitrale moderat spre severe. (5)

Recomandari de clasa II

• interventia este acceptabila pentru pacientii cu stenoza mitrala moderata sau severa cu o valva calcificata nonpliabila, se afla in clasa functionala NYHA III-IV si nu sunt candidati pentru chirurgie sau sunt la risc inalt chirurgical.

Recomandari de clasa IIb

• interventia poate fi considerata pentru pacientii asimptomatici cu stenoza mitrala moderata sau severa si morfologie valvulara favorabila, care au debut al fibrilatiei atriale in absenta trombusului atrial stang sau a regurgitarii mitrale moderat spre severe
• interventia poate fi considerata la pacientii simptomatici cu diametrul valvei mitrale peste 1,5 cm2 daca se dovedeste stenoza mitrala hemodinamic semnificativa in functie de o presiune sistolica in artera pulmonara peste 60 mm Hg sau un gradient mediu la valva mitrala peste 15 mm Hg in timpul efortului
• interventiile poate fi considerata ca o alternativa la chirurgie pentru pacientii cu stenoza mitrala moderata sau severa cu o valva calcificata nonpliabila si se afla in clasa functionala NYHA III-IV. (3)

Indicatiile valvuloplastiei percutane cu balon in stenoza aortica

• alternativa pacientiilor hemodinamic instabili in cazul implantului de valva aortica
• evaluarea reversibilitatii disfunctiei severe a ventriculului stang
• ameliorarea simptomatologiei severe
• temporizarea pacientului programat pentru implantarea valvei aortice
• terapia de urgenta a pacientilor cu insuficienta cardiaca severa si stenoza stransa aortica.

Decizia interventiei in stenoza aortica depinde de prezenta simptomelor de congestie, angina sau sincopa la efort si evaluarea posibilului succes al interventiei. Alegerea abordului percutan depinde de situatia clinica si de tipul de boala valvulara responsabila de stenoza valvei aortice. In cazurile rare de stenoza aortica reumatica fara insuficienta aortica semnificativa, fuziunea comisurala este prezenta iar interventia ar fi benefica. (4)

La nou-nascuti si copiii foarte mici, rata initiala de succes pentru interventiile percutane nu este incurajatoare, desi la copiii mai mari poate fi benefica. La adulti, interventia chirurgicala s-a dovedit constant superioara valvuloplastiei cu balon. Interventia percutana trebuie limitata situatiilor in care riscul interventiei chirurgicale este foarte mare. (1)

Pregatirea preoperatorie

Beneficiul hemodinamic si riscul complicatiilor in cadrul valvuloplastiei cu balon pot fi preconizate de caracteristicele morfologice ale cuspelor valvulare si structurilor subvalvulare. In cazul unor valve rigide, ingrosate, care prezinta fibroza si calcificari subvalvulare rezultatele nu vor fi optime.
Examenul fizic este un pas initial important in evaluarea pliabilitatii valvei. Accentuarea primului zgomot cardiac apare cand cuspele valvei mitrale sunt flexibile. Calcificarile marcate sau ingrosarea mitralei reduce amplitudinea zgomotului 1, probabil datorita miscarii reduse a cuspelor.
Clicul deschiderii valvei mitrale este cauzat de o tensionare brusca a cuspelor dupa ce acestea si-au completat excursia deschiderii. Clicul se aude cel mai bine la apex; daca este prezent indica un grad de mobilitate a mitralei. (3)

Prognosticul pacientilor operati este estimat printr-un sistem de scor ecocardiografic dezvoltat de Wilkins. In acest sistem, primesc puncte mobilitatea cuspelor, ingrosarea valvei, ingrosarea subvalvulara si calcificarile valvulare. Scorul final este determinat de adaugarea punctelor la fiecare componenta, maximum 16 puncte. Un scor de 8 sau mai mic este asociat cu rezultate imediate si de lunga durata excelente pentru valvuloplastia percutana cu balon, in timp ce scoruri peste 8 sunt asociate cu rezultate mai putin impresionante, incluzand riscul dezvoltarii regurgitarii mitrale.
Ecocardiografia simultana (transtoracica, transesofagiana sau intracardiaca) ilustreaza direct relatia dintre cateter si structurile miocardice. (5)

La pacientii a caror anatomie este distorsionata de un atriu stang dilatat, ecocardiografia poate fi folosita pentru a asigura trecerea cateterului de septul atrial la nivelul fosei ovale. Trecerea in alta zona a cateterului poate determina complicatii, iar trecerea prin portiunea musculara a septului poate determina manipularea dificila a balonului. Ecocardiografia poate fi folosita pentru a evita complicatiile care apar cand un cateter este plasat direct in aparatul subvalvular si pentru a confirma asezarea corecta a balonului in mitrala. Evaluarea hemodinamica a gradientului transmitral si a severitatii regurgitarii mitrale este efectuata usor prin ecocardiografia Doppler - mult mai precisa. (2)

Valvuloplastia percutana cu balon poate fi efectuata ca parte a internarii, iar procedurile variaza in functie de patologia pacientului si de practica medicului:

• pacientului i se va cere sa-si inlature bijuteriile, aparatele dentare sau autidive sunt pastrate
• timp de 6 ore inainte de procedura pacientul va evita consumul de alimente sau bauturi
• pacientului i se va cere sa-si goleasca vezica urinara inainte de procedura
• se va prinde o linie venoasa la brat sau picior pentru administrarea fluidelor sau a medicamentelor
• pacientul va fi asezat in pozitie supina pe masa de procedura
• parul in exces din zona de insertie a cateterului (zona inghinala) va fi ras
• pacientul va fi conectat la un monitor EKG care inregistreaza activitatea electrica a inimii si monitorizeaza inima in timpul procedurii folosind electrozi adezivi mici; semnele vitale (frecventa cardiaca, frecventa respiratorie si oxigenarea sangelui) vor fi monitorizate in timpul procedurii
• pacientul va fi sedat intravenos pentru a se relaxa, dar va ramane constient
• un anestezic local va fi injectat la locul insertiei cateterului
• pacientul trebuie sa informeze medicul asupra alergiilor cunoscute la substante anestezice, de contrast iodate, medicamente, boli si medicatii urmate in antecedente si in prezent
• pacientele trebuie sa informeze medicul asupra posibilitatii de a fi insarcinate. (1) (5)

Tehnica procedurii

Au fost descrise aborduri retrograde (transarteriale) si anterograde (transvenoase) la valvuloplastia percutana cu balon. Abordul retrograd elimina riscul unui defect atrial septal dar prezinta riscul unor potentiale leziuni arteriale; datorita complexitatii sale tehnica a fost abandonata. In general se foloseste abordul anterograd cu cateterizare transseptala. Este efectuat prin vena femurala, desi sunt descrise si aborduri prin vena jugulara. (4)

Tehnica dublului balon

Este una din cele doua tehnici principale folosite astazi. In acest abord, dupa cateterizarea transseptala se indreapta un cateter cu balonas in varf in ventriculul stang. Unul sau doua fire de ghidaj sunt avansate prin lumenul cateterului si pozitionate in varful ventriculului stang sau mai rar in aorta ascendenta.
Cateterul este apoi retras iar septul interatrial este dilatat printr-un balonas periferic de angioplastie cu diametrul de 6-8 mm. La final se avanseaza baloanele de valvotomie (diametrul 15-20 mm) de-a lungul firelor de ghidaj si pozitionate de-a lungul valvei. (6)

Tehnica multitrack

Acest sistem este o modernizare a tehnicii dublului balon care foloseste un singur fir de ghidaj si permite dilatarea mai usoara fata de tehnica standard; totusi experienta clinica cu sistemul multitrack este limitata. (6)

Comisurotomia metalica

A fost introdusa in 1990. Este o procedura la fel de eficace precum comisurotomia cu balon, dar mai dificila si cu un risc mai mare de hemopericard drept consecinta firului de ghidaj rigid in ventriculul stang. Dilatatorul este refolosibil iar potentialul avantaj al procedurii este pretul mic.

Tehnica Inoue cu balon

Un ac cu manson este introdus prin vena femurala dreapta pentru accesul transseptal; un altul este inserat in vena femurala stanga pentru cateterul arterei pulmonare. Un ac cu manson este plasat in artera femurala stanga pentru cateterizarea inimii stangi. Sunt necesari trei electrozi de presiune pentru masurarea simultana a presiunilor atriale stangi, ventriculare stangi si a inimii drepte. Un cateter este avansat in valva aortica pentru a se masura presiunea aortica. (3)

Cateterizarea transseptala are ca scop trecerea din atriul drept in cel stang prin fosa ovala. Punctia fosei ovale este sigura; pericolul abordului transseptal sta in posibilitatea ca acul sau cateterul sa punctioneze o structura adiacenta (sinusul coronar, peretele posterior al atriului drept sau radacina aortei). Pentru a minimaliza riscul complicatiilor, medicul trebuie sa cunoasca in detaliu anatomia septului cardiac.
Sub ghidajul fluoroscopiei biplane continue un cateter este avansat in aorta pentru monitorizarea presiunii. Intrarea corecta in atriul stang trebuie confirmata prin inregistrarea presiunii atriale stangi si prin retragerea de sange oxigenat sau demonstrarea aspectului fluoroscopic clasic al atriului stang prin injectarea unei cantitati mici de contrast. Dupa ce cateterul este in siguranta ajuns in atriul stang se injecteaza heparina pentru anticoagulare. (4) (2)

Balonul Inoue este compus din nylon si o micromesa din cauciuc fiind auto-pozitionabil si extensibil la presiune. Este disponibil in patru dimensiuni: 24, 26, 28 si 30 mm. Dimensiunea balonului este aleasa in concordanta cu inaltimea pacientului. Dupa ce a fost introdus balonul este umflat pana la dimensiunea dorita, fiecare 1 ml in seringa fiind echivalentul a unei cresteri cu 1 mm a diametrului balonului. Balonul va fi apoi dezumflat si retras in atriul stang. Unul dintre cele doua catetere introduse va ramane pe loc pentru 12 ore, pentru cazul in care mai sunt necesare reinterventii. (3)

Ingrijirea postoperatorie

• dupa retragerea cateterelor plaga cutanata si locul insertiei vor fi suturate cu fire
• deasupra plagii postchirurgicale se va aplica un saculet cu nisip sau un bandaj strans
• dupa procedura pacientul va fi dus in sala de recuperare pentru a ramane sub observatie
• o asistenta va monitoriza semnele vitale cat si cele ale inflamatiei locale
• in cazul aparitiei durerilor precordiale, senzatiei de asfixie, hemoragiei locale sau a durerii in plaga operatorie, va fi informat imediat medicul
• pacientul va primi antalgice si va ramane in repaus la pat cel putin 6 ore; va fi incurajat sa consume lichide pentru a elimina din corp substanta de contrast. (6)

Contraindicatii

Contraindicatiile valvuloplastiei percutane cu balon in stenoza mitrala

• interventia nu este indicata pacientilor cu stenoza mitrala usoara.
• nu trebuie efectuata pacientilor cu regurgitare mitrala moderat spre severa sau cu tromb atrial stang.

Se recomanda ecocardiografia transesofagiana inaintea procedurii pentru a determina prezenta trombusului atrial stang, atentia fiind indreptata si asupra cordajelor atriale stangi. Daca se gaseste un tromb, un regim anticoagulant de 3 luni cu warfarina poate determina rezolutia acestuia. (2)

Contraindicatiile valvuloplastiei percutane cu balon in stenoza aortica

• disfunctie ventriculara stanga extrema, mai ales cand nu este legata de stenoza aortica
• insuficienta cardiaca congestiva terminala cu multiple afectari periferice
• ateromatoza severa a arcului aortic cu risc de embolizare cerebrala
• insuficienta aortica severa
• comorbiditati amenintatoare de viata. (4)

Complicatii

• Mortalitatea procedurala variaza intre 0-3%. Principalele cauze ale mortalitatii cuprind perforarea ventriculului stang si starea generala de sanatate deteriorata a pacientului.
• Regurgitarea mitrala severa variaza intre 2-19%, fiind legata de laceratiile noncomisurale ale cuspelor posterioare sau anterioare. In plus, in calcificarile asimetrice comisurale, comisura noncalcificata se poate fisura ducand la regurgitare severa.
• Defectele atriale septale dupa valvuloplastia cu balon percutana au o frecventa intre 10-90%. Sunt de obicei sunturi mici si restrictive. Sunturile dreapta-stanga semnificative apar rar la pacienti care aveau hipertensiune pulmonara si presiuni ridicate in inima dreapta. (1)
• Hemopericardul are o incidenta raportata intre 0,5% si 12%. Complicatia se poate datora cateterizarii transseptale sau perforarii apexului de firul de ghidaj sau balon. In cazul hemoragiei pericardiace se efectueaza pericardiocenteza de urgenta pentru a stabiliza conditia pacientului.
• Evenimentele embolice legate de valvuloplastia cu balon variaza intre 0,5% si 5%. In cazuri rare, astfel de evenimente pot determina dizabilitate severa permanenta si chiar decesul. (4)
• Blocul complet cardiac are o incidenta de 1,5%. Este frecvent tranzitor, mai rar pacientii necesitand pacemaker permanent.
• Esecul procedurii variaza intre 1-17% si poate fi rezultatul unei anatomii nefavorabile (dilatare atriala severa sau stenoza predominant subvalvulara, calcificari grosiere), unei punctii transseptale fara succes sau a imposibilitatii de a pozitiona balonul de-a lungul valvei.
• Restenoza dupa valvuloplastia percutana cu balon este in general definita ca pierderea a mai mult de 50% din diametrul castigat initial cu o valva sub 1,5 cm2. Incidenta restenozei dupa o procedura de succes este intre 2-40%, la intervale intre 3 pana la 10 ani. In functie de anatomie, restenoza poate fi tratata fie prin repatarea valvuloplastiei sau prin inlocuire chirurgicala a valvei. (3)