Procedura TAVI pentru stenoza aortică

Valva aortică este localizată de partea stângă a inimii, unde se deschide și se închide pentru a facilita pomparea sângelui de la nivelul ventriculului stâng până în aortă, iar apoi la toate organele. Stenoza aortică se referă la îngustarea orificiului valvei aortice, de obicei în urma unui proces degenerativ de depunere a calciului. Din cauza îngustarii orificiului, cordul trebuie să depună un efort mai mare pentru a pompa sânge în organism, ceea ce duce la insuficiență cardiacă.

Printre semnele și simptomele stenozei aortice se numără dispneea, durerea toracică, amețelile, sincopa și edemele gambiere. (1)

Stenoza aortică

În Europa și America de Nord, stenoza aortică este cea mai comună valvulopatie care necesită o intervenție chirurgicală sau o procedură intervențională. Ca urmare a îmbătrânirii populației, prevalența ei crește din ce în ce mai repede, de la an la an. (2)

Principala metodă de diagnostic a stenozei aortice este ecografia cardiacă, care determină severitatea bolii, evaluează funcția și gradul de hipertrofie a ventricului stâng, identifică alte valvulopatii și oferă informații prognostice în legătură cu boala. Dacă severitatea stenozei nu poate fi stabilită cu certitudine, atunci se pot utiliza testele imagistice de stres sau scorul de calciu. (1)

La ecografie, severitatea stenozei aortice este determinată prin măsurarea a 3 parametrii:

• gradientul transstenotic mediu,
• velocitatea transvalvulară maximă și
• aria valvei aortice.

Atunci când există discordanță între parametrii, decizia clinică trebuie să se bazeze pe niște informații suplimentare, precum statusul funcțional al pacientului, funcția ventriculului stâng, gradul calcificării valvulare, volumul bătaie, indicele de velocitate Doppler, prezența sau absența hipertrofiei ventriculului stâng, prezența unei tensiuni arteriale în parametrii normali. Țînând cont de acești indici, stenoza aortică se împarte în 4 mari categorii:

1. Stenoză aortică cu gradient crescut (high-gradient)

În acest caz, gradientul mediu este peste 40 mmHg, velocitatea maximă depășește 4 m/s iar aria valvei aortice este mai mică de 1 cm2 (sau aria valvei aortice indexată este mai mică de 0,6 cm2/m2). (2)

2. Stenoza aortică cu debit scăzut și gradient scăzut (low-flow low-gradient), cu fracție de ejecție scăzută

În acest caz, gradientul mediu este sub 40 mmHg, aria valvei aortice este sub 1 cm2, fractia de ejecție a ventriculului stâng este sub 50%, iar indicele volum bătaie este sub 35 ml/m2. (2)

Pentru diferențierea stenozei adevărate de cea falsă, precum și pentru identificarea pacienților fără rezervă contractilă se recomandă efectuarea testului ecografic de stres cu dobutamină. Stenoza aortică falsă este demascată prin creșterea ariei valvei aortice peste 1 cm2 la testul de efort. (2)

3. Stenoza aortică cu debit scăzut și gradient scăzut, cu fracție de ejecție prezervată

În acest caz, gradientul mediu este sub 40 mmHg, aria valvei aortice este sub 1 cm2, fractia de ejecție a ventriculului stâng depășește 50%, iar indicele volum bătaie este sub 35 ml/m2. (2)

În mod tipic, această situație apare la vârstnicii hipertensivi, cu un ventricul stâng mic și hipertrofiat. Situația mai poate fi întâlnită în patologiile cu volum bătaie scăzut, precum regurgitarea mitrală moderată sau severă, stenoza mitrală severă, regurgitarea tricuspidiană severă, defect septal ventricular mare și disfuncție severă de ventricul drept. (2)

Pentru a obține informații suplimentare despre stenoza aortică, se poate efectua scorul de calciu. Acesta este înalt sugestiv pentru severitatea valvulopatiei la valori de peste 1.600 la femei și peste 3.000 la bărbați. (2)

4. Stenoza aortică cu debit normal și gradient scăzut (normal flow low-gradient), cu fracție de ejecție prezervată

În acest caz, gradientul mediu este sub 40 mmHg, aria valvei aortice de sub 1 cm2, fractia de ejecție a ventriculului stâng peste 50% și indicele volum bătaie peste 35 ml/m2. (2)

De obicei, acești pacienți au stenoză aortică moderată. (2)

Indicațiile de operație (chirurgicală sau intervențională) la pacienții cu stenoză aortică

Stenoza aortică simptomatică

La toți pacienții cu stenoza aortică severă simptomatică se recomandă efectuarea cât mai precoce a operației (chirurgicală sau intervențională). Excepție fac pacienții la care intervenția nu crește supraviețuirea sau calitatea vieții, precum și bolnavii care asociază comorbidități (spre exemplu, cancer) ce scad speranța de viață la sub 1 an. (2)

Potrivit Ghidului European de Cardiologie, operația este indicată la toți pacienții cu stenoza aortică cu gradient crescut, indiferent de fractia de ejecție a ventriculului stâng. (2)

În cazul pacienților cu stenoză aortică cu debit scăzut și gradient scăzut (low flow low gradient) , decizia este mai complicată. Dacă fractia de ejecție este redusă (<50%) iar cauza este mai degrabă postsarcina crescută, atunci postoperator se va observa o creștere a funcției ventriculului stâng. Dacă fractia de ejecție a scăzut în urmă fibrozării miocardului (după un infarct miocardic sau cardiomiopatie), atunci nu este sigur dacă funcția ventriculului stâng se va îmbunătăți postoperator. În orice caz, intervenția se recomandă după confirmarea severității stenozei aortice la testul de stres cu dobutamină. Pacienții cu stenoză falsă vor primi tratament conservator de insuficiență cardiacă. (2)

În ceea ce privește stenoza aortică cu debit scăzut și gradient scăzut cu fracție de ejecție prezervată, intervenția ar trebui luată în considerare doar la pacienții cu simptome și obstrucție valvulară semnificativă. (2)

Deoarece prognosticul pacienților cu stenoza aortică cu debit normal, gradient scăzut și fracție de ejecție prezervată este asemănător cu cel al bolnavilor cu stenoza moderată, se recomandă monitorizare periodică, atât clinică cât și ecocardiografică. (2)

În concluzie, indicațiile Ghidului European de Cardiologie în ceea ce privește stenoza aortică simptomatică sunt:

• Intervenția se recomandă la pacienții simptomatici cu stenoză aortică severă cu gradient crescut, indiferent de fracția de ejecție a ventriculului stâng
• Intervenția se recomandă la pacienții simptomatici cu stenoză aortică severă cu debit scăzut, gradient scăzut și fracție de ejecție redusă (<50%), la care se poate evidenția prezența rezervei contractile prin teste imagistice de stres
• Intervenția ar trebui luată în considerare la pacienții simptomatici cu stenoza aortică cu debit scăzut, gradient scăzut și fracție de ejecție prezervată, după confirmarea severității bolii
• Intervenția ar trebui luată în considerare la pacienții simptomatici cu stenoza aortică severă cu debit scăzut, gradient scăzut și fracție de ejecție redusă, fără rezervă contractilă, dacă scorul de calciu confirmă severitatea bolii
• Intervenția nu se indică la bolnavii cu comorbidități severe, la care intervenția nu îmbunătățește calitatea vieții și nici nu crește supraviețuirea la peste 1 an (2)

Stenoza aortică asimptomatică

Conform Ghidului European de Cardiologie, recomandările de intervenție la pacienții cu stenoză aortică asimptomatică sunt:

• Intervenția este recomandată la pacienții asimptomatici cu stenoză aortică severă și fracție de ejecție redusă a ventriculului stâng (<50%), la care nu s-a evidențiat o altă cauză de disfuncție
• Intervenția este recomandată la pacienții asimptomatici cu stenoză aortică severă care dezvoltă simptomatologie la testele de efort
• Intervenția ar trebui luată în considerare la pacienții asimptomatici cu stenoză aortică severă și disfuncție sistolică a ventriculului stâng (<55%), la care nu s-a evidențiat o altă cauză de disfuncție
• Intervenția ar trebui luată în considerare la pacienții asimptomatici cu stenoză aortică severă și scădere persistentă a tensiunii arteriale în timpul testelor de efort, cu peste 20 mmHg
• Intervenția ar trebui luată în considerare la pacienții asimptomatici, cu fracție de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) de peste 55% și test de efort negativ, dacă riscul operator este scăzut
• Intervenția ar trebui luată în considerare la pacienții asimptomatici, cu FEVS>55% și test de efort negativ, dacă stenoza aortică este foarte severă (gradient peste 60 mmHg sau viteză transvalvulară maximă peste 5 m/s)
• Intervenția ar trebui luată în considerare la pacienții asimptomatici, cu FEVS>55% și test de efort negativ, dacă există calcificare valvulară severă și creștere anuală a velocității de peste 0,3 m/s

Intervenția ar trebui luată în considerare la pacienții asimptomatici, cu FEVS>55% și test de efort negativ, dacă valoarea BNP este de 3 ori peste valoarea normală corelată cu vârsta și sexul (2)

Alegerea operației: intervenție chirurgicală sau TAVI (transcatheter aortic valve implantation – implantare transcateter a valvei aortice)

Alegerea uneia dintre cele două opțiuni trebuie să se bazeze întotdeauna pe evaluarea de către o echipă cardiologică (Heart Team) a factorilor individuali clinici, anatomici și procedurali. De preferință, echipa Heart Team trebuie să fie formată dintr-un cardiolog clinician, chirurg cardiolog, cardiolog intervenționist, anestezist cardiovascular și un specialist în imagistică intervențională. Decizia finală trebuie luată, însă, de către pacient, după informarea acestuia în legătură cu beneficiile și riscurile fiecărei proceduri. (2)

Aspectele care favorizează TAVI sunt:

• Riscul chirurgical înalt
• Vârsta înaintată (peste 75 de ani)
• Istoricul de intervenție chirurgicală în sfera cardiacă
• Fragilitate severă
• Posibilitatea efectuării TAVI prin abord transfemural
• Sechele de radioterapie la nivelul toracelui
• Prezența aortei de porțelan
• Deformare severă a toracelui sau scolioză (2)

Aspectele care favorizează intervenția chirurgicală sunt:

• Riscul chirurgical scăzut
• Vârsta sub 75 de ani
• Suspiciune de endocardită sau endocardită activă
• Dimensiunile inelului aortic nu se potrivesc cu cele ale dispozitivelor TAVI
• Morfologia valvei aortice este incompatibilă cu TAVI
• Prezența bicuspidiei aortice
• Prezența unui tromb în ventriculul stâng sau aortă
• Există leziuni multicoronariene care necesită revascularizare chirurgicală
• Există o valvulopatie mitrală primară severă
• Există o valvulopatie tricuspidiană severă
• Prezența hipertrofiei septale care necesită miectomie
• Prezența unei dilatări (sau anevrism) de rădăcina aortică sau de aortă ascendentă (2)

Complicațiile care apar mai frecvent după TAVI includ:

• Necesitatea implantării unui stimulator cardiac
• Complicații vasculare
• Regurgitari paravalvulare (2)

Complicațiile care sunt mai des întâlnite după intervenția chirurgicală sunt:

• Hemoragii severe
• Apariția fibrilației atriale
• Insuficiență renală acută (2)

De asemenea, după TAVI, recuperarea este de obicei mai rapidă iar perioada de spitalizare mai scurtă. (2)

Procedura TAVI (transcatheter aortic valve implantation – implantare transcateter a valvei aortice)

Procedura TAVI presupune implantarea transfemurală a unei valve biologice la nivelul valvei aortice stenozate. Procedura este intervențională, fiind de obicei efectuată sub anestezie locală (uneori, sub anestezie generală). (3)

Înaintea intervenției, pentru evaluarea necesității revascularizării coronariene concomitente, este necesară efectuarea unei coronarografii. Având în vedere că boala coronariană și stenoza aortică coexistă frecvent, crescând riscul de evenimente cardiovasculare, este necesară evaluarea coronarografică de fiecare dată înaintea procedurii TAVI. Ca și alternativă la persoanele cu risc scăzut de ateroscleroză, se poate efectua un angioCT coronarian, care are valoarea predictivă negativă crescută și poate exclude boala coronariană. (2)

AngioCT-ul în vederea TAVI evaluează anatomia valvei aortice, mărimea și forma inelului aortic, dimensiunile rădăcinii aortice, extensia și localizarea calcificărilor valvulare și vasculare, posibilitatea accesului vascular. (2)

În timpul procedurii, medicul va introduce un cateter prin artera femurală până la inimă. Apoi, va plasa valvă biologică la nivelul valvei stenozate cu ajutorul unui balon. Postprocedural, pacientul este monitorizat timp de 1-2 zile din punct de vedere cardiologic dar și prin inspecția regulată a locului de puncție. Externarea se poate face chiar și în primele 1-2 zile postprocedural, dacă evoluția este favorabilă. (3)

După procedura TAVI

De cele mai multe ori, pacienții afirmă o ameliorare imediată a simptomatologiei, mai ales a dispneei. Deși poate persista un disconfort la nivelul zonelor unde au fost inserate cateterele, acesta ar trebui să dispară în aproximativ 1-2 săptămâni. Recuperarea completă durează de obicei între 2 și 3 luni. (3)

Timp de 2-3 săptămâni de la procedură se recomandă evitarea activităților care pun presiune pe zona inghinală. Reluarea eforturilor fizice ar trebui începută cu plimbări scurte în apropierea locuinței, timp de 15 minute, dimineața și seara. După 3-4 săptămâni, gradul de efort se poate crește treptat, până la activități care implică spălatul vaselor, ștersul prafului sau călcatul hainelor din poziție șezândă. Deși sportul este important, se recomandă evitarea activităților solicitante, precum ridicatul greutăților, în primele 6 săptămâni postprocedural. (3)

Pentru prevenirea altor afecțiuni cardiovasculare, după procedura TAVI se recomandă renunțarea la fumat, adoptarea unei diete bogate în fructe și legume, efort fizic regulat și menținerea unei greutăți corporale optime. (4)
În ceea ce privește tratamentul medicamentos postTAVI, ghidurile actuale recomandă monoterapie cu aspirină în doză mică sau tratament dublu antiagregant pentru 3-6 luni. (5)

Riscuri

Printre riscurile procedurii TAVI se numără apariția aritmiilor (10-20%), sângerare sau durere la locul de puncție (5%), bradicardie care necesită cardiostimulare permanentă (5%), regurgitare valvulară moderată sau severă (5%), leziuni arteriale (5%), accident vascular cerebral, infecție, insuficiență renală, infarct miocardic, alergie la substanța de contrast. (3)