Cateterismul arterei pulmonare

Cateterizarea arterei pulmonare reprezinta introducerea unui cateter in artera pulmonara. Scopul acestei proceduri este unul diagnostic. Tehnica este utilizata pentru detectarea insuficientei cardiace sau a sepsisului, monitorizarea terapiei si evaluarea efectelor medicamentelor. Cateterizarea arterei pulmonare permite masurarea directa, simultana a presiunii din atriul drept, ventriculul drept si presiunea de umplere a atriului stang.

Cateterul arterei pulmonare poarta cel mai adesea denumirea de cateter Swan-Ganz, in onoarea inventatorilor acestuia, heremy Swan si William Ganz.

Care sunt indicatiile cateterismului arterei pulmonare?

Indicatiile generale sunt:
- monitorizarea unui infarct miocardic complicat
- hipovolemia vs socul cardiogenic
- ruptura de sept ventricular vs regurgitarea mitrala acuta
- insuficienta ventriculara stanga severa
- infarct de ventricul drept
- angina instabila
- tahicardie ventriculara refractara
- estimarea unei suferinte respiratorii
- edem pulmomar cardiogenic vs edem pulmonar non-cardiogenic
- hipertensiune pulmonara primara vb hipertensiune pulmonara secundara
- aprecierea tipului de soc
- aprecierea terapiei (vasopresoare, beta-blocante, balon intra-aortic)
- aprecierea necesarului de fluide in cazul pacientilor bolnavi critic
- hemoragii
- sepsis
- insuficienta renala acuta
- arsuri
- monitorizarea pacientilor care au suferit interventii pe cord deschis
- monitorizare pacienti cu afectiuni valvulare
- estimarea unei tamponade cardiace (constrictiei pericardice).

Nu exista studii care sa demonstreze eficacitatea cateterizarii arterei pulmonare in cazul pacientilor critici, justificarea principala fiind cea experimentala.

Cum se realizeaza cateterizarea arterei pulmonare?

Cateterul este introdus printr-o vena mare, adesea vena jugulara interna, vena subclaviculara sau venele femurale. De la nivelul acestui loc de insertie, inainteaza, adesea cu ajutorul fluoroscopiei, prin atriul drept, ventriculul drept si apoi in artera pulmonara.

Cateterul standard utilizat pentru artera pulmonara prezinta doua lumene (Swan-Ganz) si este echipat cu un balon la capat, care faciliteaza plasarea acestuia in artera pulmonara prin fluxul de sange.

Balonul, atunci cand este umflat, produce fixarea cateterului in vasul de sange pulmonar. Astfel fixat, cateterul poate oferi o masurare indirecta a presiunii in atriul stang, aratand presiunea medie, in plus fata de undele a, x, v si y care au implicatii in statusul atriului stang si a valvei mitrale. Presiunea masurata la finalul diastolei in ventriculul stang este masurata cu ajutorul altei proceduri, cu un cateter care traverseaza direct valva aortica si este bine pozitionat bine in ventriculul stang. Presiunea masurata la finalul diastolei in ventriculul stang reflecta statusul fluid al individului in plus fata de sanatatea cordului.

Aspecte tehnice

Dilutia termala

Dupa ce Swan a dezvoltat primul capat cu balon, Ganz a utilizat ideea lui Fronek si a adaugat un termistor (proba de temperatura) aproximativ 3 cm in spatele varfului. Atat solutia salina rece 10 mL (0,9% NaCl) sub 10 grade Celsius sau la temperatura camerei (ceea ce nu este potrivit) este injectata intr-un orificiu la nivelul atriului drept.

Cum acest fluid mai rece trece prin termistor, se inregistreaza o scurta scadere in temperatura sangelui. O variatie recenta a modelului este incorporarea unei spirale de incalzire in cateter (30 cm de la varf, rezidand in zona atriului) care elimina bolusul de fluide reci, un factor major in variatia tehnicii umane.

Prin atasarea atat a injectorului cat si a termistorului ventricular la un calculator mic, curba de termodilutie poate fi divizata. Daca detaliile despre indicele de masa corporala a pacientului, temperatura, presiunea sistolica, presiunea diastolica si presiunea venoasa centrala (masurata in atriu de lumenul cu trei orificii simultan) si presiunea in artera pulmonara sunt introduse, un flux cuprinzator comparativ cu o schema a presiunii pot fi calculate.

Mai exact, aceasta masurare compara activitatea inimii stangi si drepte si calculeaza fluxul de incarcare si de de descarcare si presiunile care daca teoretic sunt stabilizate sau ajustate cu medicamente pentru contrictia sau dilatatatia vaselor pentru a creste sau pentru a scadea presiunea a fluxului de sange in plamani, respectiv pentru a maximiza livrarea catre tesuturile din organism.

Abilitatea de a inregistra rezultatele nu reprezinta o garantie a supravietuirii pacientului. Adevarata arta este realizata de medic care trebuie sa realizeze un echilibru in sarcina fluidului, atat de mult incat introducerea cateterului cu balon, care este de obicei galben, poarta denumirea de „sarutul sarpelui galben”.

Lumenele de farmacoterapie

Cateterele moderne prezinta multiple lumene (cinci sau sase de obicei) si prezinta orificii pe toata lungimea pentru a permite administrarea inotropilor si a altor medicamente direct in atriu. Medicamentele necesare pentru obtinerea acestor modificari pot fi livrate in atriu pe calea lumenului cu patru orificii, dedicat in general introducerii de medicamente.

Medicamentele obisnuite utilizate sunt variate inotrope, norepinefirna sau chiar atropina. Un set de calcule poate fi realizat prin masurarea sangelui arterial si central venos (din al treilea lumen) si introducerea acestor figuri intr-un calculator, daca este echipat corespunzator si livrarea de oxigen.

Masurarea saturatiei de oxigen mixta venoasa

O dezvoltare ulterioara intalnita in ultimii ani o reprezinta inventia unui cateter cu fibra optica care este extins si fixat in peretele ventricului oferind citiri instantanee ale saturatiei de oxigen ale tesuturilor ventriculului. Aceasta tehnica are o viata limitata intrucat senzorul devine imbracat de proteine si poate irita ventriculul pe calea caii de contact.

Exista alternative la cateterizarea arterei pulmonare?

Exista mai multe tehnici care au impins cateterismul arterei pulmonare in trecut, de exemplu tehnica dilutiei cu litiu, monitorul de bio-rezistenta extern sau tehnica foarte simpla si de incredere a masuratorilor dopplerului esofagian a aortei descendente.

Care sunt complicatiile asociate cateterizarii arterei pulmonare?

Procedura nu este una lipsita de riscuri iar complicatiile pot fi amenintatoare de viata. Aceasta poate produce aritmii, ruptura arterei pulmonare, tromboza, infectie, pneumotorax, sangerare, s.a.

Beneficiile utilizarii acestui tip de cateter au fost controversate. Astfel o multitudine de clinicieni o utilizeaza foarte rar, limitat.

Exista o multitudine de studii realizate in anii 1980 care au demonstrat intr-o oarecare masura beneficiul cresterii informatiei fiziologice. Numeroase rapoarte care au aratat beneficiile cateterizarii arterei pulmonare sunt din unitatile de anestezie si terapie intensiva. In aceste departamente, performanta cardiovasculara a fost optimizata considerand ca pacientii ar avea necesitati metabolice peste normal.

Exista dovezi ca aceasta procedura ar putea produce daune sau sa nu aduca deloc beneficii?

Contrar studiilor anterioare, exista dovezi in plina ascensiune care atesta faptul ca metoda cateterizarii arterei pulmonare nu conduce la imbunatatiri ale rezultatelor. Urmatoarele explicatii au fost oferite. O explicatie ar putea fi faptul ca asistentele medicale si medicii erau insuficient instruiti pentru a interpreta adecvat masuratorile cateterului din artera pulmonara. De asemenea, beneficiile ar putea fi reduse de complicatiile date de utilizarea cateterelor de artera pulmonara. Mai mult chiar, utilizand informatia obtinuta din cateterizarea arterei pulmonare, ar putea rezulta intr-o terapie mai agresiva producand un efect nedorit sau ar putea creste riscul unor terapii daunatoare (valori crescute peste normal ar putea fi asociate cu mortalitate crescuta).

Care este utilitatea cateterizarii arterei pulmonare?

Interpretarea formularilor lui Adolph Fiks privind randamentul cardiac prin curbele de timp si temperatura reprezinta un model invaziv eficace dar limitat al performantei cardiace. Ramane o metoda exceptionala de monitorizare a supraincarcarii de volum, conducand la edem pulmonar, intr-un departament de urgenta.

Ecocardiografia non-invaziva si monitorizarea randamentului si pulsului sunt concordante sau chiar mai bune decat metodele invazive in definirea performantei cardiace a cordului drept si stang.

In prezent riscul aparitiei unei infectii cu stafilococ auriu meticilino-rezistent si alte infectii similare nosocomiale, limiteaza utilitatea acestei interventii invazive.