Defibrilarea

Defibrilarea este o metoda de tratament utilizata in mod curent in cazul aritmiilor cardiace, precum fibrilatia ventrculara sau tahicardia ventriculara fara puls. Defibrilatia consta in administrarea unei doze terapeutice de energie electrica in zona afectata a inimii cu un instrument numit defibrilator. Aceasta manevra depolarizeaza masa critica a muschiului cardiac (miocard), incetand aritmia, permitand ritmului sinusal (fiziologic) sa revina, nodul sino-atrial redevenind pacemakerul cardiac.

Defibrilatoarele pot fi externe, transvenoase sau implantate, in functie de tipul de instrument utilizat sau necesar. Unele dintre instrumentele externe, numite si defibrilatoare externe automate, sunt capabile sa recunoasca diagnosticele ritmurilor tratabile, adica sa raspunda in mod succesiv, cu cantitatea potrivita de curent electric sau uneori, sa nu trimita niciun fel de impuls electric.

Inainte de anii 1950, defibrilatia era posibila doar in cazul chirurgiei pe cord deshis. Aceasta tehnica folosea curent alternativ de la o sursa cu aproximativ 300V (volti) sau mai mult, care trimitea catre laturile expuse ale cordului curentul, prin intermediul unor electrozi metalici. La jumatatea anilor 1950 s-a descoperit defibrilatia aplicata extern.

O mare realizare a fost introducerea defibrilatoarelor portabile, care pot fi utilizate in afara spitalului. Aceasta metoda a fost descoperita in anii 1960 iar in prezent aceste instrumente sunt larg raspandite, fiind utilizate in toate ambulantele. Defibrilarea este singura metoda de resuscitare a unui pacient cu stop cardiac care este inca in fibrilatie ventriculara sau tahicardie ventriculara in momentul sosirii ambulantei.

Defibrilatoarele pot analiza ritmul cardiac, diagnostica ritmurile socogene si se pot incarca pentru a trata, ceea ce inseamna ca nu este necesara cunoasterea minutioasa a utilizarii acestora, permitand oamenilor sa raspunda urgentelor in mod eficient.

Dezvoltarea tehnicii de defibrilare a dus inventarea dispozitivelor implantabile, cunoscute ca si defibrillator-cardiovertor implantabil. Inventarea acestor instrumente este nepretuita in cazul anumitor suferinte cardiace, cu toate ca acest tip de defibrilatoare sunt recomandate numai persoanelor care au avut in antecedent un episode cardiac.

Unitatile sunt utilizate in concordanta cu electrocardiograma, pe care medicul o foloseste sa diagnosticheze afectiunea cardiaca (cel mai des fibrilatia si tahicardia, cu toate ca mai exista si alte aritmii tratate cu diferite socuri).

Medicul este cel care decide ce incarcatura (masurata in Joule) sa utilizeze, bazandu-se pe ghiduri patentate dar si pe experienta persoanala si va transmite socurile prin intermediul patchurilor plasate pe pieptul pacientului. Cum acest tip de defibrilatoare necesita cunostinte medicale detaliate, sunt utilizate cu precadere in spitale, dar si in unele ambulante.

Defibrilatoarele interne manuale sunt aproape identice cu cele externe dar incarcatura este transportata prin patchuri interne aflate in contact direct cu inima. Acestea se gasesc aproape exclusiv in camerele de chirurgie, unde exista probabilitatea ca toracele sa fie deschis sau unde acesta poate fi deschis cu usurinta de catre un chirurg.

Aceste instrumente se bazeaza pe tehnologia computerizata realizata pentru a analiza ritmul cardiac si sa stabileasca daca este necesar un soc sau nu. Acestea au fost realizate pentru a fi utilizate fara necesitatea unor cunostinte minutioase medicale. Sunt de obicei limitate in a transmite socuri pentru fibrilatia ventriculara sau tahicardia ventriculara, acest lucru facandu-le limitate din punctul de vedere al medicilor, care ar putea diagnostica si trata o scara mai larga de probleme cu un instrument manual sau semi-automat.

Instrumentele automate au nevoie de timp (in general 10 - 20 de secunde) pentru a diagnostica ritmul, pe cand medicul poate diagnostic si trata afectiunea mult mai rapid cu un instrument manual.

Defibrilatoarele externe automate sunt in general utilizate atat de personal calificat cat si de unitatile cu acces public, precum centre comerciale, birouri guvernamentale, restaurante, hoteluri, stadioane sportive, scoli sau universitati s.a.

Defibrilatoarele interne sunt implantate, similar pacemakerurilor cardiace (multe dintre aceste defibrilatoare au si functia pacemakerurilor). Acestea monitorizeaza in mod constant ritmul cardiac al pacientului si administreaza automat socuri pentru numeroase aritmii amenintatoare de viata, inregistrate in memoria instrumentului. Multe dintre defibrilatoarele moderne pot diferentia fibrilatia ventriculara sau tahicardia ventriculara de tahicardiile supraventriculare sau fibrilatia atriala, care sunt aritmii mai putin daunatoare decat primele.

S-au raportat situatii in care instrumentul elibera in mod constant si nepotrivit socuri. Aceasta problema este deosebit de serioasa, intrucat termina bateria instrumentului si provoaca disconfort evident pacientului cu anxietate si in unele cazuri poate chiar determina aritmii cardiace amenintatoare de viata. In acest caz, solutia este interventia medicala de urgenta care sa asigure plasarea unui magnet deasupra instrumentului, ce opreste functia acestuia de transmitator de socuri, fara a opri insa functia de pacemaker. In cazul in care instrumentul administreaza socuri frecvent dar in mod corect, solutia ar putea fi sedarea.

Eficacitatea defibrilatoarelor cardiace este dependenta de pozitia electrozilor. Cele mai multe defibrilatoare interne sunt implantate la octogenari insa sunt unele cazuri de copii care necesita implantarea unor astfel de instrumente. In acest din urma caz, situatia este mult mai dificila din cauza dimensiunilor copiilor care se modifica in timp si din cauza faptului ca anatomia inimii copilor difera de cea a adultilor. In prezent, s-au dezvoltat programe care sa ajute la potrivirea cu toracele individual si determinarea pozitiei optime pentru un defibrillator intern sau extern.

Cu ajutorul aplicatiilor chirurgicale pre-existente, programul utilizeaza gradientele de voltaj miocardic pentru a prezice o defibrilare probabila sau de succes. Potrivit ipotezei masei critice, defibrilatia este eficienta numai daca produce un gradient de voltaj intr-o fractie mare a masei miocardice. In general, un gradient de 3 pana la 5V /cm este necesar in 95% din inima. Voltaje de peste 60V /cm pot provoca leziuni ale tesutului.

Simulari recente cu ajutorul programului sugereaza ca modificari mici in pozitia electrozilor au efecte majore asupra defibrilarii si, in ciuda obstacolelor care raman, sistemul de modelare promite sa ghideze plasarea defibrilatoarelor interne la copii si adulti.

Modelele matematice recente de defibrilare sunt bazate pe un model bidimensional al tesutului cardiac. Calculele utilizand forma inimii si geometria fibrelor sunt necesare pentru a determina cum raspunde tesutul cardiac la un soc electric puternic.

Legatura dintre defibrilator si pacient consta intr-o pereche de electrozi, fiecare prevazut cu gel conducator de electricitate, pentru a asigura o conexiune buna si pentru a minimiza rezistenta electrica, numita si impedanta toracica, ce ar arde pacientul.

Gelul poate fi umed (asemanator din punctul de vedere al consistentei cu lubrifiantul chirurgical) sau solid (asemanator unui caramel). Gelul solid este preferat deoarece nu este necesar sa fie curatat de pe pielea pacientului dupa defibrilare (acesta se cojeste usor de pe pielea pacientului). Cu toate acestea, utilizarea gelului solid este mai frecvent relationata cu arsuri survenite pe parcursul defibrilarii, intrucat gelul lichid conduce mai bine curentul in corp. Primul tip de electrozi inventat nu era prevazut cu gel, deci era necesara aditionarea gelului. Electrozii autocolanti sunt prefabricati cu gel. Exista o adevarata polemica in jurul subiectului: care electrozi sunt mai buni pentru a fi utilizati in spital?

Electrozii metalici
Sunt cei mai cunoscuti dintre toate tipurile de electrozi. Acestia trebuie tinuti pe pielea pacientului cu fermitate, in timp ce o serie de socuri este transmisa. Acest tip de electrozi prezinta anumite avantaje comparativ cu electrozii auto-adezivi. Sunt inca larg utilizati in lume, cu patchuri cu gel atasabile in cele mai multe cazuri, datorita vitezei inerente cu care acesti electrozi pot fi plasati si utilizati. Aceasta este critica in timpul stopului cardiac, intrucat orice secunda de ischemie conteaza.

Acest tip de electrozi sunt reutilizabili, fiind curatati dupa utilizare pentru urmatorul pacient. Gelul nu este pre-aplicat, deci trebuie sa fie aplicat inainte ca acestia sa fie utilizati.

Electrozi auto-adezivi
Modelele noi de electrozi de resuscitare sunt prevazute cu parte adeziva care include gel solid sau umed. Aceste colante prezinta o foita protectoare care se dezlipeste si sunt aplicate pe pieptul pacientului atunci cand este necesar. Electrozii sunt ulterior conectati la un defibrilator, cum erau si electrozii clasici. Daca este necesara defibrilatia, aparatul este incarcat si transmite socul, fara necesitatea aplicarii suplimentare de gel. Cei mai multi electrozi autocolanti sunt proiectati spre a fi utilizati nu doar pentru defibrilare ci si pentru cardioversie. Acest tip de electrozi se gaseste in majoritatea aparatelor automate si semi-automate. In spital, in situatia in care un pacient este banuit ca va face un stop cardiac, electrozii pot fi plasati profilactic.

Avantajul acestui tip de electrozi este ca sunt usor de utilizat, nefiind necesara o instruire serioasa.

Electrozii de resuscitare sunt plasati in concordanta cu doua scheme. Schema antero-posterioara este preferata in cazul plasarii electrozilor pe termen lung. Un electrod este plasat precordial stanga iar celalalt pe spate, posterior de inima, la nivelul scapulei. Se prefera aceasta schema intrucat este cea mai potrivita pentru pacingul non-invaziv.

Schema apex-anterior poate fi utilizata cand cealalta schema nu este necesara sau nu poate fi utilizata. In cadrul acestei scheme, electrodul anterior este plasat pe partea dreapta, sublcavicular iar electrodul corespunzator apexului este aplicat pe partea stanga a pacientului, infero-lateral de muschiul pectoral. Aceasta schema este potrivita atat pentru defibrilare, cardioversie, cat si pentru monitorizare EKG.

Contraindicatii
Defibrilarea este contraindicata in aritmii din cauza toxicitatii digitalice sau aritmia indusa de catecolamine. In aceste cazuri, un status de depolarizare omogen deja exista, deci nu este necesara interventia. O alta contraindicatie este tahicardia atriala multifocala.