Angioplastia si stentul vascular

Angioplastia este o procedura terapeutica minim invaziva efectuata pentru a largi arterele sau venele blocate in scopul ameliorarii fluxului de singe din corp. In aceasta procedura sunt folosite tehnici imagistice pentru a ghida un cateter cu balon si un tub fin din plastic pentru a largi vasele de singe ingustate sau blocate. Foloseste un balon gol si colabat pe un fir ghid metalic introdus pina la localizarea vasculara a blocajului si apoi umflarea acestuia pina la o anumita dimensiune folosind apa sub presiune. Presiunea fluxului de apa inlatura depozitele de grasime care coafeaza arterele. Complicatiile frecvente ale angioplastiei sunt reactiile alergice, problemele renale, singerarile, slabirea peretilor arteriali si reblocarea arterei tratate.

Stentarea vasculara, procedura efectuata de obicei in acelasi timp cu angioplastia, implica plasarea unui mic tub mesa din sirma denumit stent in noua artera deschisa. Stentul este un dispozitiv permanent, restant in artera si care ajuta la vindecarea arterei intr-o pozitie deschisa dupa angioplastie.

Angioplastia cu balon si stentarea au inlocuit in mare parte interventiile chirurgicale de mare amploare ca prima linie de tratament. Studiile randomizate arata ca terapia interventionala este la fel de eficienta ca si chirurgia pentru numeroase cazuri de ocluzii arteriale.

Ingustarea si blocarea arterelor este cel mai adesea cauzata de arterioscleroza, sau rigidizarea arterelor. Desi conditia este considerata o boala a inimii, ateroscleroza poate afecta arterele cu orice localizare din corp, incluzind picioarele si creierul. Este un proces gradat in care colesterolul si depozitele grasoase-denumite placi-se depund progresiv pe interiorul peretilor arteriali. Aceste placi actioneaza ca bariere care blocheaza fluxul de singe prin artera la tesuturi si organe. Alte bariere care afecteaza fluxul normal de singe cuprind cheagurile de singe sau placile care se desprind de la locul de formare si blocheaza o artera cu diametru mai mic.

Diferite tipuri de angioplastie

Scopul angioplastiei este de a largi arterele coronare sau periferice care au fost ingustate sau complet blocate prin dezvoltarea de placi ateromatoase sau prin cheaguri de singe. Alegerea tehnicii de angioplastie depinde de chirugul vascular sau de cardiolog, in functie de localizarea arterei blocate, forma acesteia si de duritatea placii.

Medicul poate alege din urmatoarele optiuni terapeutice:
- angioplastia cu balon
- angioplastia laser
- aterectomia
- stentarea coronariana.
Aceste proceduri sunt variante ale formei originale de angioplastie cu balon si difera mai ales prin tipul de instrumente folosite.

Angioplastia cu balon

Este efectuata prin trecerea unui tub fin din plastic (cateter) prevazut cu un balon, intr-o artera printr-o incizie practicata la nivelul bratului sau a piciorului. Cateterul este apoi manevrat intr-o artera blocata iar un balon aflat la virful cateterului este umflat. Balonul aplica presiune impotriva placii de aterom din peretele arterial si largeste lumenul arterei.

Angioplastia laser

Este o procedura similara angioplastie cu balon dar in loc de un cateterul cu balon aceasta foloseste un cateter cu laser. Laserul este ghidat la nivelul blocajului, si folosit apoi pentru a distruge placa, strat dupa strat prin vaporizare in particule gazoase. Laserul poate fi folosit unic sau in combinatie cu angioplastia cu balon. Daca este folosit in combinatie, primul este inserat si umflat balonul pentru a distruge placa dura.

Aterectomia

Aceasta procedura incepe similar cu angioplastia, dar in locul folosirii unui balon de presiune impotriva depozitelor de grasime de pe peretii arteriali se folosesc instrumente care taie placa. Aceasta tehnica s-a dovedit foarte utila in tratarea blocajelor care pot fi mult prea calcificate (intarite) sau inaccesibile pentru angioplastia cu balon. Dispozitivele care pot fi folosite sunt:
Aterectomia de extractie: procedura care foloseste un cutit rotativ mic care lucreaza in acelasi mod ca un mixer in interiorul unei artere.
Aterectomia rotationala: procedura care foloseste un sfredel cu virf de diamant, cu viteza mare care penetreaza depozitele grasoase si este in particular util asupra placilor calcificate.
Aterectomia directionala: Procedura care foloseste un dispozitiv care este o combinatie dintre un balon si o lama de ras. Dispozitivul de taiat este localizat pe placa si rade vertical depozitele.

Stentarea coronariana

Stenturile sunt dispozitive mici din metal inserate pe un cateter intr-o artera ingustata dupa incheierea unei angioplastii. Acesta este restant endoarterial pentru a mentine artera deschisa.

Indicatiile generale ale angioplastiei cu sau fara stenturi vasculare

- proces gradat in care colesterolul si alte elemente grasoase se depun in interiorul arterelor
- boala arteriala periferica, in care pacientul sufera ingustarea arterelor membrelor inferioare si superioare
- hipertensiunea vasculara renala declansata de ingustarea arterelor renale
- boala arteriala carotidiana, rezultatul ingustarii arterelor gitului spre creier
- ingustarea fistulelor de dializa sau a grefelor vasculare
- boala arteriala coronariana, datorata blocajului arterelor care aduc singe la miocard.

Boala vasculara periferica este o conditie in care fluxul de singe este insuficient in arterele membrelor superioare si inferioare determinind durere, crampe sau senzatie de greutate musculara (claudicatie intermitenta) . Cauzele bolii vasculare periferice cuprind ateroscleroza, fibroza peretilor arteriali si formarea excesiva de trombi vasculari. La acesti pacienti angioplastia poate fi folosita pentru a repermeabiliza o artera blocata pelvina sau a unui membru. O localizare comuna a blocajelor este artera iliaca a pelvisului.

Hipertensiunea vasculara renala este o conditie in care una sau ambele artere renale se ingusteaza semnificativ datorita aterosclerozei. Acest flux de singe redus determina eliberarea de catre rinichi a unor cantitati crescute ale unui hormon denumit renina, responsabil de reglarea presiunii sangvine. Cresterea reninei declanseaza o serie de evenimente in organism care duc la hipertensiune. Angioplastia sau stentarea sunt folosite pentru a ameliora fluxul de singe si a reduce presiunea de singe.

Intretinerea fistulei de hemodializa

Pacientii cu insuficienta renala necesita sedinte regulate de hemodializa pentru a preveni acumularea deseurilor metabolice in corp. Unii dintre acesti pacienti au o grefa (un material sintetic) construita intre o artera si o vena ale bratului pentru a permite singelui sa fie extras si reinlocuit in timpul dializei. Aceste grefe ramin deschise pentru o durata de aproximativ 1 an. Angioplastia repetata poate ajuta la mentinerea deschisa a grefei pentru o perioada de pina la 5 ani. Multi pacienti au o fistula arteriovenoasa, o legatura artificiala facuta intre o artera si o vena, care poate fi folosita pentru dializa. In unele cazuri angioplastia poate fi folosita pentru a ameliora aceste fistule.

Boala arteriala carotidiana este o conditie in care fluxul de singe din una sau ambele carotide, rutile majore arteriale care transporta oxigen spre creier, este diminuat, putin determina un atac vascular cerebral. Atacul cerebral poate fi rezultatul desprinderii unei placi de aterom de pe peretele arterial sau formarea unui cheag, cu blocarea sau ingustarea lumenului arterial. Procedura ajuta pacientii cu aceasta conditie care nu sunt buni candidati pentru interventia chirurgicala deschisa.

Boala arteriala coronariana este rezultatul blocarii coronarelor, vasele de singe care aduc singe si oxigen la miocard. Diminuarea fluxului de singe la miocard determina angina pectoral si in conditii de cerere maxima de oxigen-infarct miocardic acut. Angioplastia si stentarea vasculara sunt frecvent folosite pentru a deschide arterele coronariene blocate prin procesul de ateroscleroza.

Angioplastia si stentarea vasculara reprezinta optiuni terapeutice in urmatoarele cazuri de boala arteriala periferica a membrelor inferioare:
- claudicatia debilitanta, severa
- claudicatia care limiteaza activitatile zilnice, refractara la modificarile dietare si exercitiile fizice
- ischemia cu durere in repaus
- ulcerele ischemice ale extermitatilor inferioare care nu se vindeca.

Indicatiile angioplastiei si a stenturilor vasculare in boala periferica arteriala a membrelor superioare:
- claudicatia severa a membrelor superioare cu stenoza subclaviculara
- sincopa si ameteala la folosirea bratului (sidnromul de furt subclavicular) cu semne de stenoza subclaviculara si flux vertebral retrograde
- ulcerele ischemice ale miinii.

Indicatiile angioplastiei si ale stentarii vasculare in boala arterelor viscerale:
- dificultatea controlarii hipertensiunii cu 3 sau mai multe medicamente cu sau fara ridicarea nivelelor de creatinina, peste 60% stenoza arteriala renala
- ischemie mezenterica (durere abdominala postprandiala, scadere in greutate, frica de alimente) si peste 70% stenoza a arterelor celiaca si/sau mezenterica superioara.

Indicatiile angioplastiei si ale stentarii vasculare in boala arteriala carotidiana:
- cele mai multe proceduri de stentare carotidiana sunt efectuate ca parte a trialurilor clinice
- terapia prin stentare pentru stenoza carotidiana este rezervata pentru pacientii la risc ridicat (interventia pentru restenoza dupa o prima reparare chirurgicala, anterior iradierii gitului, leziuni care sunt dificil de accesat chirurgical sau ocluzia carotidei contralaterale).

Contraindicatiile angioplastiei si a stentarii cardiace

Nu exista contraindicatii absolute in folosirea stenturilor pentru vasele periferice. Recomandarile impotriva folosirii stenturilor pentru interventia periferica sunt legate mai mult de procedura angiografica, cum este insuficienta renala care poate limita folosirea contrastului iodat pentru procedura, sau sarcina care contraindica folosirea fluoroscopiei.

Plasarea stenturilor in zonele de flexie extrema sau in punctele de compresie care ar putea conduce la zdrobirea stentului si fractura sunt in general nerecomandate (de exemplu la nivelul ligamentului inghinal sau la punctul de flexie a genunchiului in artera popliteala. Din nou, cele mai multe limitari trebuie evaluate de la caz la caz.

Tipuri de stenturi vasculare

Exista doua tipuri principale de stenturi: stenturile metalice traditionale si cele active farmacologic.

Stenturile metalice traditionale:

Reprezinta niste armaturi din sirma fara invelis prelucrate in diferite metale sau aliaje, cum ar fi otelul, cobaltul sau cromul.

Stenturile active farmacologic:

Reprezinta un tub sub forma de mesa, metalic care poate fi plasat intr-o artera coronara sau periferica afectata de fibroza sau ateroscleroza. Aceasta are proprietatea de a elibera un medicament care blocheaza proliferarea celulara, prevenind fibroza care impreuna cu formarea de trombi poate rebloca artera stentata, proces denumit restenoza. Stentul este de obicei plasat intr-o artera periferica sau coronara de catre un medic cardiolog sau un radiolog in timpul unei proceduri de angioplastie.

Aceste stenturi active farmacologic sunt statistic superioare stenturilor metalice traditionale pentru terapia ocluziei coronariene, avind o incidenta mai mica a evenimentelor cardiace.

Stentul in sine este o retea metalica expandabila cu design-ul unei mese endarteriale care permite expansiunea, flexibilitatea. Aliajul crom cobalt este mai puternic decit otelul, astfel plasa poate fi mai subtire si pare a reduce gradul de restenoza. Un invelis, de obicei polimeric contine si elibereaza un medicament in peretele arterial, cu rolul de a inhiba cresterea celulelor musculare netede care vor determina restenoza. Aceasta proliferare celulara pare a fi cauzata de inflamatie, astfel sunt folosite imunosupresante si antiproliferative. Sicrolimus si paclitaxel au fost folosite in acest scop.

O alternativa la acest tip de stenturi este stentul biodegradabil sau bioabsorbabil care poate preveni aceste efecte. Un aliaj cu magneziu a fost testat pe animale. Un stent promitator biodegradabil este facut din poli-L-lactide, un polimer dintr-un derivat de acid lactic.

Stenturile auto-expandabile:

Sunt compresate pe un cateter si acoperite de o teaca. Sunt pozitionate intr-un vas de singe dorit si deschise inainte de a ajunge la destinatie. Aceste stenturi necesita folosirea secundara a unui balon de angioplastie pentru expansiunea completa. Acestea pot fi aplicate in zone de compresiune si flexie anatomica, fiind flexibile si putind reveni la forma initiala dupa aplicarea unei forte externe. Sunt folosite in stentarea carotidelor cit si in vasele bratelor si ale picioarelor.

Stenturile grefe:

Reprezinta combinatia dintre stenturile traditionale, cele cu balon sau auto-expandabile si materialul de grefa pentru bypass-ul chirurgical. Acestea folosesc o captuseala sintetica in interiorul sau exteriorul stentului. Reprezinta optiunea pentru anevrismele vasculare, vasele anormal dilatate.

Cele mai folosite stenturi sunt cele pentru arterele coronare, in care se insera un stent din metallic traditional, un stent activ farmacologic sau un stent acoperit. Stenturile coronare sunt implantate prin interventie coronariana percutana, procedura cunoscuta drept angioplastie.

Stenturile auto-expandabile sunt preferate pentru leziunile lungi, vasele tortuase sau zonele in care exista forte de compresie externe, deoarece acestea sunt mai flexibile, mai usor de extras si disponibile de lungimi mai mari (de la 2 la 17 cm pentru un singur stent), fiind ideale pentru leziuni femural-popliteale.

Stenturile balon-expandabile sunt recomandate pentru leziunile ostiale, calcificate sau pentru leziunile pe segmente scurte datorita fortei radiale mari; acestea sunt ideale pentru tratamentul leziunilor renale, mezenterice, iliace si subclaviculare.

Pregatirea pre-operatorie

Cu 2 saptamini inainte de interventie:
- pacientul trebuie sa informeze medicul asupra medicamentelor, suplimentelor alimentare, tratamentelor naturiste pe care le urmeaza
- trebuie sa informeze medicul asupra alergiilor cunoscute, daca a suferit o reactie adversa la substanta de contrast in antecedente sau daca este insarcinata
- medicul trebuie instiintat asupra administrarii de sildenafil, vardenafil sau tadalafil (Viagra)
- cu 2 saptamini inainte de interventie pacientul trebuie sa intrerupa anticoagulantele
- daca pacientul fumeaza acesta trebuie sa se abtina doua saptamini inainte si dupa interventie.

Inainte de angioplastie pacientii necesita efectuarea unui test diagnostic denumit angiografie in care se introduce substanta de contrast prin intermediul unui cateter in artera afectata pentru a vizualiza locul obstructiei, gradul, morfologia arterei si colateralele sale.

In seara premergatoare interventiei pacientul nu trebuie sa consume alimente sau bauturi. Medicatia pacientului va fi stabilita de catre medic.

Tehnica angioplastiei cu stentare vasculara

Angioplastia este efectuata intr-o sala de operatii vasculare echipata cu dispozitive speciale pentru monitorizarea semnelor vitale ale pacientului, administrarea medicatiei si a anesteziei. Inainte de procedura pacientul primeste un sedativ intravenous pentru a fi relaxat pe parcursul interventiei. Se va prinde o linie venoasa a bratului pentru administrarea fluidelor si a medicamentelor in timpul procedurii. Un anestezic local este injectat la locul inciziei cutanate. In functie de localizarea in corp a arterei afectate abordul arterial va fi diferit.

Prin incizia cutanata si apoi cea arteriala se insera un cateter fin care va inainte prin manevrare de catre medic si sub ghidaj fluoroscopic pina la zona arteriala ingustata de placa. Prin acest cateter ghid se va introduce un alt cateter cu balon sau in functie de tehnica cu laser sau lame abrazive care vor distruge placa de aterom si vor permite dilatarea arterei. Pentru ca pereteii arteriali sa ramina dilatati se va implanta un stent care va ramine endoarterial. Procedura dureaza de obicei doua ore, in functie de numarul si severitatea blocajelor.

In cazul angioplastiei periferice procedura poate fi efectuata pe urmatoarele artere:
- aorta – principala artera cu originea in inima
- artera iliaca - localizata la sold
- artera femurala - localizata la coapsa
- artera poplitee - localizata in spatele genunchiului
- arterele tibiala si peroneala - localizate pe fetele mediala si laterala ale gambei.

Ingrijirea post-operatorie

Multi pacienti vor dormi dupa procedura datorita efectului sedativelor. Dupa inlaturarea cateterului, medicul va aplica presiune la locul inciziei pentru aproximativ 20 de minute pentru a opri singerarea. In unele spitale se foloseste un dispozitiv special pentru aplicarea presiunii. Pacientul va ramine in pat 6 ore dupa procedura. Daca nu apar probleme in noaptea de spitalizare acesta va fi externat a doua zi.

Complicatiile si riscurile angioplastiei

Angioplastia este considerata sigura si eficienta, desi ca in oricare alta procedura medicala exista unele riscuri. In general posibilele complicatii intra in urmatoarele doua categorii:
- complicatiile acute-care apar ocazional in timpul procedurii sau imediat dupa
- complicatiile de lunga durata-chiar si cind procedura este fara probleme, artera se poate reocluziona la citeva luni.

Complicatiile acute:

Angioplastia este o procedura foarte sigura daca este efectuata de un medic specialist cu experienta. La un procent mic de pacienti artera se poate bloca brusc in timpul procedurii, determinind un infarct miocardic daca este vorba de o coronara. In anumite cazuri severe fragmente de placa sau trombi se pot desprinde din stenoza arteriala si migra in fluxul de singe pina la artere cu diametre mai mici pe care le blocheaza complet sau incomplet, determinind in functie de organul sau tesutul deservit de artera infarcte sau tromboze. In cazul arterelor membrelor inferioare sau superioare aceste fragmente vor migra in arterele periferice mai mici si pot determina, daca nu sunt localizate tromboze arteriale profunde sau superficiale. In cazul cordului pot determina infarcte miocardice acute. In cazul arterelor cerebrale pot determina atacuri vasculare cerebrale si infarct cerebral.

Alte complicatii ale angioplastiei:

- reactiile alergice la medicamentul eliberat de catre stenturile active farmacologic
- reactiile alergice la substanta de contrast
- singerarea sau coagularea singelui in zona de insertie a cateterului
- leziuni ale peretilor arteriali
- leziuni ale nervilor care pot determina parestezii sau durere
- infectia inciziei cutanate
- insuficienta renala
- plasarea gresita a stentului.

Tromboza stenturilor:

Restenoza este cea mai problematica complicatie a angioplastiei. Aceasta se refera la reingustarea gradata a arterei la citeva luni dupa procedura. Uneori este determinata de formarea de trombi. Aspirina, heparina sau combinatii de anticoagulante sunt folosite inainte si dupa procedura pentru a preveni acest fenomen.

Desi stenturile active farmacologic continua sa reprezinte o descoperire medicala majora pentru angioplastie, studiile arata formarea de trombi si in aceste cazuri. Astfel se recomanda in continuare administrarea de agenti anticoagulanti in timpul plasarii stentului cit si o perioada dupa implantarea acestuia. Pentru aceste tipuri de stenturi, care prin design intirzie formarea unui nou endoteliu care sa il acopere, incidenta formarii de trombi in interiorul stentului poate persista pentru o perioada lunga de timp, probabil pentru 2-3 ani la un procent redus din pacienti.

Stentul este un obiect strain in corp, iar acesta raspunde la prezenta stentului in diferite moduri. Macrofagele se acumuleaza in jurul stentului, iar celulele musculare netede prolifereaza. Aceste modificari fiziologice, care pot determina restenoza sunt limitate de medicamentele eliberate de stent. Totusi aceste medicamente limiteaza si formarea unui nou strat endotelial care sa coafeze stentul pentru a inhiba formarea de trombi. Aceasta absenta a vindecarii poate face stentul o suprafata expusa pe care se pot forma trombii amenintatori de viata.

Desi este un fenomen mai rar la stenturile active farmacologic, proliferarea neoimtimala poate apare si determina restenozare. Ocluzia stentului datorita trombozei poate apare in timpul procedurii, in urmatoarele zile sau mai tardiv. Prezenta trombului in jurul stentului poate afecta performanta farmacologica a acestuia. Tratamentul cu agenti antiplachetari: aspirina si clopidogrel, pare a fi cel mai important factor in reducerea riscului de tromboza, iar intreruperea precoce a tratamentului creste riscul de tromboza a stentului si infarct miocardic.

Factorii care predispun la re-stenozarea stentului cuprind:
- hipertensiunea
- diabetul zaharat
- angina pectoral instabila si stabile
- boala renala care necesita dializa.

Prognosticul procedurii

Angioplastia imbunatateste fluxul arterial in majoritatea cazurilor. Totusi rezultatele depind de localizarea blocajului, dimensiunea vasului de singe si de permeabilitatea si starea arterelor colaterale. Daca angioplastia nu da rezultatele dorite se poate efectua un bypass coronarian sau periferic. Angioplastia nu vindeca cauza blocajului arterial. O dieta sanatoasa, exercitiile fizice, incetarea fumatului si reducerea stresului, alaturi de medicatia adecvata pot diminua riscul unei noi re-stenozari.