Valvuloplastia cardiaca

Valvuloplastia este o procedura medicala prin care se repara valvele cardiace folosind un cateter cu balon. Reprezinta o alternativa mai putin traumatica la chirurgia pe cord deschis pentru pacientii cu valve cardiace stenozate datorita unor procese patologice sau a anomaliilor congenitale. In timpul procedurii, se introduce un cateter printr-un vas de singe inghinal sau al gitului pina la cord (cateterizare cardiaca). Virful cu balon al cateterului este pozitionat in valva stenozata si umflat pentru a dilata orificiul valvular si a permite trecerea unui flux mai bogat de singe.

Valvuloplastia cu balon in tratamentul stenozei de valva mitrala cauzata de boala cardiaca reumatica a fost efectuata prima data in 1980 si a devenit o tehnica acceptata clinic in 1994. De atunci a fost folosita cu succes pentru a ameliora stenoza de valva pulmonara (o anomalie congenitala) si ocazional, pentru adultii tineri cu stenoza de valva aortica. Valvuloplastia cu balon poate fi o ultima optiune pentru ameliorarea simptomelor de insuficienta cardiaca la pacientii adulti cu stenoza valvulara aortica severa care nu sunt candidate pentru chirurgia pe cord deschis. Folosirea valvuloplastiei cu balon pentru ameliorarea stenozei tricuspidiene este inca experimentala.

Cauzele frecvente de stenoza a valvelor cardiace cuprind boala cardiaca reumatica si stenoza congenitala de valve. Alte cauze cuprind boala arterelor coronariene, endocardita bacteriana si un proces degenerativ de calcificare care distruge valvele pe masura ce individul imbatrineste. Boala cardiaca reumatica numara un procent mare din stenozele de valve care determina simptome in perioada de adult. Boala cardiaca congenitala este o alta cauza comuna a stenozelor de valve cardiace si numara 6% din bolile cardiace congenitale, iar stenoza de valva pulmonara detine 8%. Desi valva este frecvent reparata chirurgical in copilarie, simptomele pot reveni in perioada de adult si necesita reinlocuirea valvei sau valvuloplastie.

Mecanismul si efectele hemodinamice ale stenozei valvulare

Daca o valva cardiaca nu se poate deschide liber datorita stenozei cauzate de o anomalie congenitala sau boala, cantitatea de singe careia i se permite sa treaca este redusa. Astfel inima este fortata sa pompeze mai mult in incercarea de a elibera cantitatea necesara de singe si oxigen corpului. Acest extra efort determina modificari in tensiunea arteriala, circulatia singelui si ritmul cardiac, eventual duce la insuficienta cardiaca. In timpul unei valvuloplastii cu balon, orificiul valvular este largit, permitind singelui sa aiba un flux mai normal.

Fuziunea comisurala a cuspelor valvei mitrale, cea mai frecventa localizare a stenozei valvelor cardiace, determina pierderea dimensiunilor orificiului mitral, limitind fluxul de singe care trece prin valva de la atriul sting la ventricolul sting. Se pierde si rezerva valvulara, capacitatea valvei de a se deschide larg pentru fluxuri abundente de singe, pentru a facilita cresterea debitului cardiac. Presiunea atriala stinga este determinata de gradientul transvalvular, care este o functie a orificiului valvular si a timpului diastolic de umplere. In timp, efortul excesiv al cordului pentru a creste debitul cardiac, duce la hipertensiune pulmonara si atriala stinga.

Dimensiunea orificiului mitral se coreleaza ca severitate cu stenoza mitrala si cu simptomele. Valva mitrala masoara normal 4-6 cm2 in diametru. O reducere usoara, cu dimensiune de 2 - 2,5 cm2 determina presiuni atriale stingi ridicate la frecventa cardiaca mare. Reducerea moderata a orificiului valvular, la 1,5 - 2,0 cm2 determina presiune atriala stinga moderata in repaus si semnificativ crescuta in efort. Stenoza mitrala severa, cu orificiu valvular sub 1,5 cm2 determina debit cardiac redus si dispnee in repaus.

Indicatiile procedurii

- se va efectua valvuloplastia pentru pacientii cu stenoza mitrala severa (orificiu mitral sub 1,5 cm2), morfologie valvulara favorabila si absenta contraindicatiilor precum trombi atriali stingi sau regurgitare mitrala semnificativa
- pacientii asimptomatici cu orificiu mitral sub 1,5 cm2, hipertensiune pulmonara si morfologie valvulara favorabila
- pacientii cu stenoza mitrala calcificata care sunt la risc pentru comisurotomie chirurgicala trebuie indicati pentru valvuloplastie cu balon cind sunt prezente insuficienta cardiaca si stenoza mitrala severa
- pacientii similari care sunt la risc mic pentru comisurotomie chirurgicala
- pacientii simptomatici cu stenoza usoara, orificiu mitral peste 1,5 cm2 si hipertensiune pulmonara
- pacientii asimptomatici cu orifiu mitral sub 1,5 cm2 cu fibrilatie atriala nou instalata.

Pregatirea preoperatorie

Pentru cel putin 6 ore inainte de procedura pacientul va trebui sa evite consumul de alimente sau bauturi. O linie intravenoasa va fi inserata pentru administrarea medicamentelor (anticoagulante pentru prevenirea formarii cheagurilor si contrast). Zona de insertie a cateterului (inghinala sau laterala a gitului) va fi sterilizata cu un antiseptic. Cu o ora inainte de procedura pacientul primeste un sedativ cum este diazepamul pentru a fi indeajuns de relaxat in timpul procedurii.

Cum se efectueaza procedura

Valvuloplastia cu balon este efectuata de catre medici intr-un laborator cardiac special echipat. Pacientul primeste anestezie locala pentru locul insertiei si va ramine de obicei constient, putind urmari procedura pe monitor. Cateterizarea este in general efectuata folosind o combinatie dintre anestezia locala si generala. Artera este punctionata cu un ac iar un fir de ghidaj se insera prin ac. Acul este apoi inlaturat si un cateter cu balon este trecut pe firul ghid in artera. Ghidat si monitorizat de catre un dispozitiv cu raze X (fluoroscop), medicul avanseaza firul si cateterul in zona corecta a inimii.

Diferite valori ale presiunii singelui sunt masurate intracardiac de catre o masina care transforma aceste presiuni in semnale electrice (transductor). Aceste valori sunt prezentate pe un monitor. Diametrul valvular este masurat dupa injectarea de contrast prin cateter si efectuarea unei angiograme. Un anticoagulant se injecteaza prin cateter in cord pentru a preveni formarea de cheaguri in jurul valvei sau a cateterului in timpul procedurii.

Dupa ce balonul este pozitionat astfel incit centrul acestuia sa fie in inelul tisular care sustine cupele valvulare, acesta este usor umflat folosind substanta de contrast diluata. Acest proces dilata valvele si rupe tesutul fibros obstructiv. Procesul este observant atent sub fluoroscopie pentru a asigura pozitia corecta a balonului si umflarea la diametrul sau maxim. Umflarea este repetata de 2-3 ori pentru a asigura atingerea efectului maxim. Dupa ce dilatarea valvei este completa, se re-masoara presiunile pentru a verifica daca valva este indeajuns de dilatata. Baloane de diferite lungimi si diameter pot fi inlocuite daca dilatarile anterioare nu au largit optim valva. O angiograma se efectueaza pentru a documenta mobilitatea imbunatatita a valvei si umplerea arterelor cu substanta de contrast. O echocardiograma se efectueaza imediat dupa procedura pentru a documenta ameliorarea obstructiei si a verifica regurgitarile valvulare.

Ingrijirea post-operatorie

Dupa procedura pacientul va ramine citeva ore intr-o camera de recuperare unde ii vor fi monitorizate semnele vitale. In acest timp, va fi urmarit printr-un EKG continuu pe monitor. Pentru 30 de minute dupa inlaturarea cateterului se va aplica o presiune directa pe locul insertiei si un pansament. Pacientului i se vor administra lichide intravenos pentru a ajuta la eliminarea renala a contrastului, anticoagulante pentru a ameliora fluxul sanguin si a mentine coronarele deschise. Daca este nevoie se pot administra antalgice. Unii pacienti vor continua terapia anticoagulanta pentru luni sau ani de zile dupa interventie si vor necesita teste de singe efectuate la intervale regulate pentru a monitoriza eficacitatea medicatiei.

Dupa externarea din spital pacientul isi poate relua activitatile zilnice normale. Dupa valvuloplastie, este necesara supravegherea medicala pentru inrteaga durata a vietii deoarece uneori valvele degenereaza sau stenoza revine, necesitind repetarea valvuloplastiei, valvulotomie sau inlocuirea valvelor.

Contraindicatiile procedurii

Prezenta unui trombus atrial sting este o contraindicatie absoluta a valvuloplastiei, datorita riscului mare de embolism sistemic. Inainte de a indica valvuloplastia toti pacientii trebuie evaluati prin echocardiograma transesofagiana pentru a exclude trombii intracardiaci. Daca se descopera un astfel de tromb, pacientul trebuie tratat cu anticoagulare sistemica pentru 3-6 luni si repetarea echocardiografiei transesofagiene pentru a confirma rezolutia trombusului inainte de valvuloplastie. Pacientii cu trombus atrial sting care necesita terapie urgenta trebuie indicati pentru reinlocuirea valvei mitrale chirurgical prin ligatura urechiusei atriale stingi.

Regurgitarea mitrala moderat spre severa este de asemenea o contraindicatie pentru valvuloplastia cu balon percutana datorita riscului de agravare a regurgitatiei dupa procedura. Boala aortica valvulara severa concomitenta, stenoza tricuspidiana severa organica si functionala cu inel largit sunt de asemenea contraindicatii.

Boala arteriala coronariana concomitenta care necesita bypass este o contraindicatie pentru valvuloplastie. Acesti pacienti trebuie indicati pentru bypass coronarian combinat si procedura chirurgicala a valvei mitrale.

Morfologia valvulara nefavorabila este o contraindicatie relativa a valvuloplastiei, desi la anumiti pacienti, mai ales la cei la risc chirurgical inalt sau in cazurile paleative, valvuloplastia poate fi indicata.

Prognosticul procedurii

Evolutia imediata a valvuloplastiei cu balon necomplicate este excelenta in 80-90% din cazurile cu stenoza mitrala care nu dezvolta regurgitatii valvulare. Simptomele de insuficienta cardiaca congestiva sunt rapid ameliorate (edemul pulmonar, dispneea, tromboembolismul recurent). Rata de recurenta a stenozei in primii 5 ani este mica. Rata de mortalitate este 0-3%, iar supravietuirea la 10 ani variaza de la 83-95%. Prognosticul imediat pentru valvuloplastia cu balon este de asemenea excelent si pentru pacientii cu stenoza de valva pulmonara, simptomele fiind ameliorate rapid (dispnea la efort, angina pectoral, insuficienta cardiaca dreapta). Rata de recurenta a stenozei este foarte mica. Rata de supravietuire fara alte investigatii este de 94% in primul an, 88% la 5 ani si 84% la 10 ani.

Prognosticul pentru stenoza aortica congenitala mai putin severa la adultii tineri este bun, cu ameliorarea de lunga durata a simptomelor si putine complicatii. Evolutia pacientilor cu valvuloplastie cu balon s-a imbunatatit pentru adultii in virsta cu stenoza aortica severa prin calcificari si pentru cei cu valve sever malformate (displazice) sau o valva foarte mica. La acesti pacienti, simptomele de insuficienta cardiaca pot fi ameliorate temporar, dar valva se va reingusta rapid. Rata de mortalitate este de 27% la 13 luni. Astfel de pacienti sunt candidati pentru reinlocuirea valvei aortice si daca devin candidati adecvati, pentru chirurgia pe cord deschis.

Complicatiile valvuloplastiei

Complicatiile in timpul sau dupa valvuloplastia cu balon sunt relativ rare dar pot cuprinde supracorectarea stenozei care determina regurgitare sau insuficienta valvulara, defect septal atrial, perforatia ventricolului sting de catre cateter, hemoragie cardiaca, cheaguri de singe in vasele in care au fost plasate catetere, atac de cord, aritmii amenintatoare de viata, leziuni ale valvelor cardiace, infectie, reactii la substanta de contrast in timpul angiografiei, stop respirator, insuficienta renala si deces. Chirurgia pe cord deschis poate fi necesara pentru a controla hemoragia interna, a repara o regurgitare valvulara sau a inchide un defect septal atrial.