Terapia laser a venelor picioarelor

Conditiile venoase cronice ale membrului inferior sunt probleme frecvente, cauzate de hipertensiunea venoasa. Hipertensiunea venoasa este de obicei rezultatul valvelor incompetente in una sau mai multe dintre venele safene si tributarele lor principale. La pacientii cu incompetenta de vena safena, indiferent de stadiul insuficientei venoase, tratamentul incepe prin eliminarea acestor cai incompetente.

Pina recent, cea mai buna cale de a elimina aceste vene era ligatura venei safene si inlaturarea segmentelor venoase safenoase anormale. In ultimii zece ani aceasta ligatura a fost inlocuita in mare prin ablatia termica endovenoasa sau externa si ablatia prin radiofrecventa. Ambele proceduri sunt asociate cu mare succes si rate mici ale complicatiilor. Procedurile sunt efectuate in ambulator sub anestezie locala si nu necesita sedare.

Interesul public pentru terapiile cu laser extern pentru venele picioarelor este din ce in ce mai mare, iar in circumstante adecvate, pot fi atinse rezultate excelente prin aceasta modalitate terapeutica. Multi pacienti pot beneficia de pe urma unor combinatii terapeutice cum este scleroterapia, flebectomia ambulatorie si inchiderea laser sau prin radiofrecventa, deoarece laserele externe si sursele de lumina nu trateaza eficient venele varicoase si reticulare asociate.

Laserele sunt eficiente in tratarea vaselor sub 1-2 mm in diametru care sunt rezistente la scleroterapie si a teleangiectaziilor postscleroterapie. Totusi, scleroterapia ramine criteriul standard pentru tratamentul venelor picioarelor si a teleangiectaziilor.

Caracteristicele de baza ale unui laser pentru a putea trata venele picioarelor sunt o lungime de unda proportional bine absorbita de catre tinta (hemoglobina) fata de alti cromofori inconjuratori si penetrarea profunzimii vasului de singe. Desigur laserul trebuie sa elibereze o energie suficienta pentru a distruge vasul fara a afecta pielea care il acopera, intr-o perioada de expunere indeajuns de lunga pentru a coagula incet vasul fara a distruge tesutul din jur.

Mecanism de actiune

Principalele tipuri de laser folosite pentru venele sub 0,5mm sunt laserele pulsate cu lumina vizibila sau laserul cu lumina intens pulsata (IPL). Laserele incercate pe venele mai mari de 0,5 mm sunt cele cu infrarosii. Laserele raportate utile sunt: Nd: YAG (infrarosii), alexandrit (infrarosii), dioda (infrarosii), lumina pulsata verde (potasiu titanil fosfat), lumina pulsata galbena si IPL.
Terapia laser foloseste fotodermoliza selectiva. Iradierea laser poate distruge selectiv diferite tinte (cromofori) din piele folosind o lungime de unda adecvata, o durata a pulsului si setare a energiei. Pentru a limita distrugerile tesuturilor vecine, durata pulsului trebuie sa fie mai mica sau egala cu relaxarea termica a cromoforului tintit, timpul necesar tintei sa se raceasca la jumatate. Deoarece se cunosc lungimile de unda care corespund absorbtiei pentru diferiti cromofori ai pielii, absorbtia energiei laser poate fi localizata fara a leza structurile vecine. Cromoforul tintit pentru leziunile vasculare este oxihemoglobina, astfel distrugerea termica este limitata strict la vasele cutanate.

Indicatiile terapiei laser

Laserele externe sunt de obicei rezervate teleangiectaziilor mici ale picioarelor, dar noile lasere cu lungimi de unda mai lungi pot fi utile si in venele spider pina in doi mm diametru, desi produc mai multa durere decit cind sunt tratate vasele mici. Secventa terapeutica tipica pentru pacientii cu vene spider este de a trata varicozitatile axiale daca sunt prezente, urmate de varicozitatile tributarelor si apoi venele reticulare, care sunt tratate mai intii folosind metode chirurgicale adecvate (ocluzie intravasculara laser sau prin radiofrecventa si/sau flebectomie ambulatorie) sau scleroterapie. Dupa ce aceste vase sunt tratate corect, laserele au o mare utilitate in tratarea vaselor mici.
In plus laserele sunt o buna optiune de a trata vasele rezistente la scleroterapie. Laserele si terapiile prin surse de lumina trebuie considerate de prima intentie la unii pacienti, cum sunt cei cu fobie de ace sau care nu tolereaza scleroterapia, pacienti a caror vase nu raspund la scleroterapie sau cei care sunt predispusi la teleangiectazii postscleroterapie. Cel mai important, terapia laser este indicata pacientilor care nu vor dori sau putea sa poarte ciorapi de compresie. Deoarece leziunea termica a endoteliului venei este imediata, compresia nu si-a dovedit eficienta asa cum se intimpla in scleroterapie.
Terapia laser endovenoasa este o procedura de ablatie termica prin eliberarea unei energii termice suficiente in peretele venei incompetente pentru a produce ocluzia ireversibila. Fata de laserele de suprafata, laserul endovenos poate fi folosit si pentru venele mari ale piciorului: safena mare si mica, safena accesorie anterioara si posterioara, safena accesorie superficiala, venele circumflexe anterioara si posterioara. Terapia endovenoasa laser este folosita si pentru a trata venele tributare in afara fasciei superficiale la pacientii obezi si la care scleroterapia sau microflebectomia ar fi dificile sau ar predispune la efecte adverse.
Selectarea candidatilor pentru terapia laser endovenoasa implica cunoasterea istoricului medical al pacientului, un examen fizic si examen echografic duplex.

Indicatiile terapiei laser cuprind:
Simptome care afecteaza calitatea vietii:

• crampe, oboseala, greutatea piciorului
• nelinistea membrelor inferioare
• crampe nocturne, prurit, hemoragie spontana.

Modificari cutanate asociate hipertensiunii venoase cronice:

• corona flebectica, eczema paravaricoasa si pigmentarea
• lipodermatoscleroza, atrofia alba, ulcere vindecate sau active
• edemul, flebita superficiala in venele varicoase.

Motive cosmetice
Indicatii anatomice:

• reflux semnificativ documentat la echografia duplex.

Pacient ambulator fara contraindicatii.

Tehnica procedurii

In terapia laser de suprafata a teleangiectaziilor, lacurilor venoase si a venelor spider, procedura este una simpla implicind aplicarea luminii laserului pe piele deasupra vasului de tratat pentru o perioada prestabilita in functie de marimea vasului si de tipul de laser folosit. In functie de laser sunt necesare: anestezie locala cu gel anestezic, sisteme de racire, aplicare de geluri de refractie si protejarea ochilor in unele cazuri. Numarul de sedinte necesare pentru disparitia traiectelor venoase depinde de laser si variaza intre trei si patru. Durata interventiei este scurta, pacientul putind pleca imediat acasa.
In cazul laserului endovascular se foloseste anestezic in cantitati mari, infiltrat de-a lungul traiectului venos in spatiul perivenos. Tehnica anesteziei este una speciala denumita tumescenta. Aceasta presupune infiltrarea unor cantitati masive de anestezic pentru a comprima si goli vena de singe si a maximiza contactul cu dispozitivul termic si peretele venos. Injectia spatiului perivenos safen se face sub ghidaj echografic, manual sau cu o pompa de infuzie.
Accesul venos este ideal la capatul inferior al segmentului incompetent. Dupa abordul venos se introduce sonda laser pe interiorul venei sub ghidaj echografic si se coaguleaza termic peretii venosi. Dupa tratarea fiecarui segment venos se retrage sonda si se panseaza locul punctiei. Nu este necesara antibioterapia.

Contraindicatiile terapiei laser endovenoase

• pacientele gravide sau care alapteaza
• sistem venos profund blocat, inadecvat pentru a sustine returul venos
• disfunctie hepatica sau alergie facind imposibila anestezia locala
• alergie la anestezicele locale
• coagulopatie severa noncorectabila (terapia este sigura cu warfarina daca INR este mai mic de 2)
• sindroame de hipercoagulopatie severa (unde riscul tratamentului depaseste beneficiile in ciuda anticoagulantilor profilactici)
• imposibilitatea de a purta ciorapi de compresie datorita circulatiei arteriale inadecvate, a hipersensibilitatii la material, a limitarilor musculoscheletice sau neurologice datorita compresiei
• imposibilitatea de a ambula adecvat dupa procedura
• reflux al venei sciatice
• trombus sau sinechii in vena sau vena tortuoasa facind imposibila trecerea unui dispozitiv endovenos.

Tratamentul cu laserul endovenos al trunchiurilor venoase superficiale incompetente la pacientii cu tromboze venoase profunde in antecedente necesita o evaluare atenta pentru a determina patenta segmentelor sistemului venos profund. Necesita si o stabilire a riscului trombozei postprocedurale. Terapia este indicata daca sistemul profund este adecvat, indeajuns pentru a sustine drenajul venos, iar incompetenta venoasa superficiala este responsabila de simptomele sau modificarile pielii.
Daca pacientul are risc de tromboza, terapia poate fi recomandata, numai daca riscul poate fi scazut prin anticoagularea profilactica. Daca se observa reflux safen cu ulcere venoase intr-un sistem venos profund adecvat, terapia laser endovenoasa a venelor incriminate este indicata pentru a diminua riscul unei ulceratii recurente.

Ingrijirea postoperatorie

Dupa tratamentul laser extern al venelor picioarelor, pacientul va acuza durere, fara a necesita interventia medicamentoasa. Vasele mici au disparut deja complet, permitind medicului si pacientului sa evalueze succesul interventiei. Venele spider mai mari si cele reticulare nu dispar de obicei dupa tratament, putindu-se chiar inchide la culoare pe masura ce singele se coaguleaza.
Folosirea laserului poate determina usor edem si eritem in jurul zonei tratate, care se remite rapid. Compresia pentru o anumita perioada definita poate ajuta in atingerea unui beneficiu maxim, dar nu este obligatorie, asa cum se intimpla in scleroterapie.
Hiperpigmentatia postoperatorie se observa adesea pentru 1-3 luni. Incidenta pigmentarii creste odata cu dimensiunea vasului tratat.
Fata de scleroterapie, care poate curata vasul de singe in 1-2 sedinte, terapia laser necesita adesea trei sau mai multe sedinte pentru a atinge acelasi grad de ameliorare.
In cazul laserului endovenos, ingrijirea postoperatorie incearca imbunatatirea eficacitatii si minimalizarea efectelor adverse. Imediat postoperator, toti medicii recomanda o forma de compresie, de obicei ciorapii compresivi aplicati imediat dupa procedura si purtati 1-2 saptamini. Pacientii sunt incurajati sa mearga cel putin 30-60 de minute dupa ce parasesc ambulatorul si cel putin 1-2 ore pe zi pentru 1-2 saptamini. Nu sunt recomandate baile calde, alergatul, saritul, ridicarea greutatilor si intinderile pentru 1-2 saptamini. AINS pot fi administrate pentru durere.
Pacientii sunt in general vazuti la o luna dupa procedura pentru a evalua rezultatele prin examen clinic si echografie duplex. Recurenta venelor apare la 6-12 luni, probabil datorita folosirii unei energii termice insuficiente cu tromboza venei si necesitatea recanalizarii trombusului. Recurenta mai tardiva este neobisnuita la o vena tratata si devenita un cordon fibros. Recurenta tardiva la doi ani poate fi consecinta dezvoltarii incompetentei altor vene netratate.

Complicatii

Una dintre cele mai mari greseli ale medicilor novice care folosesc terapia laser externa este de a retrata zona cind modificarile instantanee nu sunt evidente. Se recomanda tratamentul cu energia cea mai mica eficienta si asteptarea citorva minute dupa pulsul initial pentru a evalua efectele.
La pacientii cu piele mai inchisa la culoare sunt posibile modificarile pigmentare care se remit in 4-6 luni. Supravegherea medicala postoperatorie este minima. Se va avea grija sa se foloseasca energii mici pentru zona premaleolara, datorita refractiei determinate de periost si dermul intins fata de restul piciorului.
Lezarea pielii apare rar datorita acumularii masive a caldurii. Daca apare ulceratia, se recomanda tratament conservator zilnic cu pansamente umede. Pacientii trebuie informati ca aceste ulcere necesita 6-10 saptamini pina la vindecare si ca vor lasa o cicatrice hipopigmentata. Pot fi folosite pansamente hidrocoloide ocluzive lasate pentru 96 de ore. Tesutul necrotic poate fi usor debridat pentru a facilita reepitelizarea. Durerea este controlata prin administrarea AINS orale.
In cazul laserului endovenos efectele adverse aparute sunt minore. Echimoza zonei de punctie venoasa apare frecvent si se mentine 14 zile. La o saptamina dupa interventie, vena tratata poate dezvolta o senzatie de duritate locala similara unei crampe musculare. Acest disconfort tranzitor, determinat de inflamatia venei, poate fi ameliorat prin administrarea AINS, ambulatie si compresia gradata.
Flebita superficiala este un alt efect advers neobisnuit, fiind raportat la 5% din tratamente. Nu exista cazuri raportate care sa fi progresat la tromboza venoasa profunda. Complicatia este controlata de obicei prin AINS, compresie gradata si ambulatie.
Anestezia tumescenta reduce temperatura perivenoasa in laser, protejind tesuturile vecine si diminuind rata de leziuni cutanate si neurologice termice. Leziunile neurologice sunt observate dupa inlaturarea trunchiului venos si sunt legate de leziunile nervilor adiacenti venei tratate. In general parestezia cauzata de laserul endovenos este temporara, frecventa mai ales in tratarea segmentului venos de sub genunchi.