Ablația prin radiofrecvență

Ablația cardiacă reprezintă o procedură intervențională care utilizează o sursă de energie (caldă sau rece) pentru a distruge o arie de țesut cardiac responsabil de declanșarea unei tulburări de ritm, sistând astfel procesul aritmogen.


În funcție de sursa de energie eliberată în focarul aritmogen, ablația se poate realiza prin radiofrecvență (energie caldă care încălzește zona de țesut interesată, ducând în final la necroza sa) sau prin crioablație (se aplică un lichid rece – oxid nitric - care îngheață porțiunea interesată). (1, 2) În funcție de invazivitate, ablația cardiacă se poate face pe cord deschis sau se poate face utilizând un cateter (tub subțire și flexibil) care, introdus pe calea unui vas de sânge de la nivel inghinal (cel mai frecvent vena femurală), ajunge la inimă în focarul în care se dorește ablația.


Ablația prin radiofrecvență este o tehnică care a revoluționat tratamentul aritmiilor, fiind în prezent utilizată ca terapie de primă linie în managementul aritmiilor, mai ales când tratamentul medicamentos nu mai este eficient sau tolerat de către pacient. Este o procedură mai puțin invazivă decât ablația pe cord deschis, fiind o intervenție cu risc redus și urmată de un timp de recuperare rapid al pacienților, dacă este efectuată corect. (2, 3)


Ablația prin radiofrecvență se realizează într-un laborator de electrofiziologie, promovând atât detectarea sursei aritmogene printr-un studiu electrofiziologic, cât și ablația sa. Avantajul ablației prin radiofrecvență este că nu necesită anestezie generală, ci doar sedare, pacientul fiind astfel conștient în timpul procedurii propriu-zise. De asemenea, este o procedură care nu este urmată de barotraumă sau de stimulare neuromusculară, ci determină leziuni discrete, delimitate si circumscrise, oferind posibilitatea efectuării unui studiu electrofiziologic al potențialei surse aritmogene, cât și inactivarea ei, în aceeași sesiune. (4) Studiul electrofiziologic este facilitat de posibilitatea înregistrării (prin intermediul unor catetere electrod) a unei electrograme intracardiace (care înregistrează activitatea electrică intracardiacă) și în completarea celei sus-menționate se poate face mai nou și cartografierea 3D/4D cardiacă, oferind posibilitatea realizării unor hărți spațio-temporale intracardiace colorate, prin care medicul electrofiziolog poate identifica focarul aritmogen ce urmează a fi inactivat. (4, 5)


Pacienții care au indicația efectuării acestei proceduri sunt cei care au tulburări ale sistemului excito-conductor al inimii, cu alte cuvinte este vorba despre o dezorganizare în transmiterea semnalelor electrice intracadiace, rezultatul fiind apariția unor bătăi cardiace rapide și neregulate, respectiv aritmiile. Aceste modificări electrice au un răsunet clinic evident, întrucât simptomatologia pacientului poate lua mai multe forme: sincopă (pierderea conștienței), palpitații (bătăi cardiace rapide regulate sau neregulate), dispnee (respirație dificilă) sau fatigabilitate (oboseală).


Prognosticul pacienților supuși unei astfel de intervenții este de multe ori excelent, dacă sunt respectați cu acuratețe toți pașii procedurali, reușita procedurii traducându-se printr-un control eficient al ritmului cardiac și al frecvenței cardiace, prin eliminarea disconfortului dat de palpitații și prin îmbunătățirea capacității de efort și implicit a calității vieții pacientului.


Anatomia sistemului excito-conductor al inimii

Structurile cardiace de conducere a impulsului electric sunt reprezentate de: nodul sino-atrial (NSA), căile internodale (reprezentate de trei fascicule), nodul atrio-ventricular (NAV), fasciculul His și sistemul Purkinje.


Intracardiac există trei tipuri de celule: celule pacemaker (sursa electrică a inimii), celule de conducere (responsabile de conducerea impulsului electric către celelalte camere cardiace), celule miocardice (responsabile de contractilitatea inimii). (10)


Grupul de celule pacemaker formează nodul sino-atrial (nodul sinusal) care este principalul centru declanșator al impulsurilor electrice intracardiace și care este localizat în partea superioară dreaptă a atriului drept. Ritmul normal de bază al inimii este cel sinusal și apare tocmai prin descărcarea nodului sinusal. Impulsul electric descărcat din nodul sinusal este condus prin atriul drept, apoi în atriul stâng și mai departe către nodul atrio-ventricular prin intermediul căilor internodale. (6) Nodul atrio-ventricular reprezintă aria care face legătura anatomo-funcțională dintre camerele superioare ale inimii (atriile) și camerele inferioare ale inimii (ventriculii), favorizând transmiterea mesajului electric către ventriculi prin intermediul fasciculului His. Acesta din urmă se divide într-un ram drept și un ram stâng, ale căror arborizații terminale formează sistemul Purkinje prin intermediul căruia impulsul electric este dispersat în masa miocardică, rezultatul fiind contracția miocardului și pomparea sângelui în artere și ulterior în organele vitale. (4, 6)


Ce sunt aritmiile?

Termenul de aritmie se referă la o modificare în transmiterea impulsului electric intracardiac, impuls care se poate transmite într-o manieră rapidă, lentă sau haotică. Dacă depolarizarea cardiacă nu se realizează corespunzător, inima nu va pompa sângele eficient către organele vitale, rezultând consecințe hemodinamice ce se pot traduce prin: amețeli, palpitații, precordialgii, sincopă, insuficiență cardiacă acută, edem pulmonar acut.


În funcție de sediul focarului aritmogen, aritmiile pot fi: (4)

  • supraventriculareexemple: tahicardia atrială, flutterul atrial, fibrilația atrială (FiA), tahicardia prin reintrare în nodul atrio-ventricular (TRNAV), tahicardia prin reintrare a joncțiunii atrio-ventriculare (TRAV) asociată sau nu cu sindroame de preexcitație - sindromul Wolff- Parkinson -White (WPW).
  • ventriculare - exemple: extrasistolele ventriculare, tahicardia ventriculară, displazia aritmogenă de ventricul drept, flutterul ventricular, fibrilația ventriculară.


Tehnica ablației – descrierea procedurii. Etapele pre-, peri- și postprocedurale. Recomandări la domiciliu

Procedura este realizată într-un laborator de electrofiziologie sub o strictă monitorizare a funcțiilor vitale ale pacientului, respectând regulile de asepsie și sedând parțial pacientul, acesta rămânând conștient pe toată durata procedurii.


Înaintea efectuării ablației prin radiofrecvență, se va efectua un studiu electrofiziologic pentru a detecta teritoriul intracardiac responsabil de generarea aritmiilor. Studiul electrofiziologic poate dura până la 45 de minute, iar ablația prin radiofrecvență poate să mai dureze în plus, de la una, până la patru ore. (7)


Dotarea tehnică a laboratorului de electrofiziologie este complexă și presupune: facilități de radioscopie, sistem de achiziții electrocardiografice, ecrane multiple de afișare în sala și camera de comandă, echipamente de resuscitare și defibrilare, pulsoximetru, injectomate, generator de radiofrecvență. (4)

Sunt urmați mai mulți pași pentru ca procedura de radioablație să aibă succes și pacientul să fie în siguranță.

Preprocedural

Pacientul va putea mânca sau bea cu 24 de ore înainte de procedură, dar cu 6-8 ore înainte de intervenție pacientul nu va avea voie să se alimenteze; de asemenea, doctorul va verifica ce tratament urmează pacientul, întrucât este posibil ca medicul să îl sfătuiască ca unele dintre medicamente să nu le ia înainte de procedură. (2)

Peri și intraprocedural:

  • 1. Asistenta va prinde o linie venoasă spre a administra facil sedativul pacientului. Ulterior, zona unde se vor insera cateterele, respectiv regiunea inghinală, se va dezinfecta și anestezia prin administrarea unui anestezic local. (2)
  • 2. La nivelul zonei anesteziate, intervenționistul va realiza o incizie minimă la suprafața tegumentului pentru a permite introducerea unui tub numit „teacă”, prin care acesta va introduce până la 3-5 fire subțiri și flexibile (catetere) pe calea unui vas mare, ghidate mai departe în interiorul inimii. (7, 8) Introducerea cateterelor se face de obicei pe calea venei femurale, pentru a avea acces atât la înregistrările activității electrice a cordului drept, cât și la cele ale cordului stâng. Uneori totuși, pentru a avea acces strict la înregistrările electrice ale cordului stâng, cateterele se pot insera pe calea arterei femurale sau se pot introduce transeptal, prin puncționarea peretelui despărțitor dintre atrii (septul interatrial). Astfel, cateterele vor putea trece din atriul drept in atriul stâng. (9) Se folosește o cantitate mică de raze X pentru ca medicul să se asigure că poziționarea cateterelor la nivelul inimii este corectă. (7, 8)
  • 3. Cateterele inserate sunt prevăzute cu electrozi care transmit impulsuri electrice și stimulează țesutul cardiac pentru a detecta focarul aritmogen. (8) Aceste catetere prevăzute cu electrozi poartă denumirea de catetere electrod și sunt de fapt niște conductori metalici subțiri, radioopaci, care la capătul distal sunt prevăzuți cu inele metalice, iar capătul exterior se continuă cu conectoare care vor face legătura cu aparatul de electrofiziologie, facilitând înregistrarea unei electrograme intracardiace care relevă activitatea electrică a unor zone ale inimii aflate în vecinătatea electrozilor. (4) Plasarea cateterelor electrod pentru studiul electrofiziologic se face astfel: unul este plasat în atriul drept, al doilea în ventriculul drept și al treilea este plasat în zona fasciculului His; uneori se poate completa si cu un al patrulea cateter electrod în zona sinusului coronar, spre a permite înregistrarea activității electrice din zona cordului stâng. (9)
  • 4. După ce s-a efectuat studiul electrofiziologic, detectându-se astfel focarul aritmogen, percutan se introduce în plus, un cateter subțire care este direcționat către zonele responsabile de aritmii și care generează un curent de radiofrecvență care transformă energia electrică în energie termică, rezultatul fiind cauterizarea ariilor afectate, deci inactivarea focarelor aritmogene. (7)
  • 5. Odată ce ablația a fost completă, intervenționistul va mai face o serie de înregistrări prin intermediul cateterelor electrod pentru a se asigura că sursa aritmiei a fost înlăturată cu succes. Dacă rezultatele ablației sunt satisfăcătoare, se înlătură cateterele și pacientul este trimis către o unitate de recuperare. (7)

Postprocedural

Zona puncționată va fi bandajată corespunzător de către asistentă, pentru a evita sângerările, iar pacientul va sta la pat până la 6 ore după procedură și își va putea relua alimentația în mod normal. Pacientul are obligația să anunțe dacă observă că locul puncției este foarte dureros, edemațiat sau sângerează (de menționat că la locul puncției este normal să apară o echimoză, care nu trebuie să îngrijoreze pacientul). Funcțiile vitale ale pacientului vor fi monitorizate în continuu. Înainte de a pleca acasă, pacientului i se vor explica pașii pe care trebuie să ii urmeze pentru îngrijirea locului unde au fost inițial inserate cateterele. (2)

Recomandări la domiciliu

La externare pacientului i se recomandă să nu consume alcool pentru 24 de ore, să nu conducă pentru 24 de ore (motiv pentru care este sfătuit să fie transportat la domiciliu de către un aparținător) și să nu facă efort fizic intens, ci în limitele toleranței personale. Pacientul va fi sfătuit să se prezinte de urgență la medic dacă observă modificări extinse de culoare la nivelul membrului inferior la care s-a realizat intervenția, dacă acuză durere în piept, dacă dezvoltă brusc palpitații cu ritm rapid și neregulat, dacă acuză vertij cu tendință la lipotimie sau dacă acuză dispnee. (2)

La domiciliu poate fi necesară prescrierea unui anticoagulant oral, în funcție de tipul aritmiei pentru care procedura de ablație a avut loc. Se va prescrie fie antivitamină K (warfarină), fie un anticoagulant din categoria celor noi, pentru aproximativ o lună (dacă ablația prin radiofrecvență s-a efectuat pentru tratarea flutter-ului atrial) sau circa trei luni (dacă ablația prin radiofrecvență s-a realizat la nivelul atriului stâng pentru tratarea fibrilației atriale). (11)


Indicații și observații: (4, 11, 12)

Indicații Observații
Tahicardia prin reintrare in nodul atrio-ventricular (TRNAV) Ablația prin radiofrecvenă reprezintă terapia de elecție ca metodă terapeutică curativă
Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW) Ablația prin radiofrecvenă reprezintă terapia de primă alegere ca metodă terapeutică, la pacienții simptomatici (indicație de clasă I în conformitate cu recomandările Societății Americane de profil – Heart Rhythm Society)
Tahicardia prin reintrare în joncțiunea atrio-ventriculară (TRAV) asociată cu sindromul WPW Ablația prin radiofrecvenă reprezintă terapia de primă alegere ca metodă terapeutică (indicație de clasă I conform Heart Rhythm Society)
Flutter-ul atrial Ablația prin radiofrecvenă reprezintă terapia de alegere ca metodă terapeutică la cei la care celelate metode au eșuat, respectiv cele medicamentoase
Fibrilația atrială Ablația prin radiofrecvență reprezintă terapia de alegere la cei la care tratamentul medicamentos a eșuat sau pacientul are intoleranță la medicamentele antiaritmice
Tahicardia ventriculară (TV) pe cord normal sau forme particulare de tahicardie ventriculară – TV din displazia aritmogenă de ventricul drept, TV idiopatică Ablația prin radiofrecvență reprezintă terapia de alegere la cei la care tratamentul medicamentos a eșuat sau ca terapie adjuvantă la cei cu defibrilator cardiac implantabil (ICD) care descarcă frecvent șocuri electrice ce nu sunt tolerate de către pacient.


Contraindicații: (13)

Ablația prin radiofrecvență se interzice la pacienții cu infecție sistemică activă (pentru a se evita decompensarea hemodinamică a pacientului). După înlăturarea procesului infecțios și echilibrarea hemodinamică a pacientului se poate pune problema intervenției, dacă pacientul are indicație.


O altă contraindicație este abordul transeptal (inserția cateterului din atriul drept în atriul stâng prin puncționarea septului interatrial) la pacienții cu tromb intraatrial stâng mobil (pentru a evita migrarea trombului în circulația cerebrală, deci un posibil accident vascular cerebral) sau cu mixom atrial stâng (pentru a evita lezarea tumorală și complicațiile aferente lezării sale). Ablația la nivelul ventriculului stâng se contraindică la pacienții cu tromb ventricular mobil din aceleași considerente propuse în cazul celor cu tromb atrial stâng mobil. Abordul retrograd (artera femurală – aortă – cord stâng) se interzice la pacienții cu proteză de valvă aortică, pentru a evita posibilele complicații cardio-embolice sau infecțioase.


Complicații cardiace, vasculare, altele: (11)

I) Cardiace

  • bloc atrio-ventricular complet, pericardită, tamponadă cardiacă, spasm intracoronarian, tromboză intracoronariană, traumatisme valvulare:


• Blocul atrio-ventricular complet
În timpul procedurii poate fi perturbat centrul responsabil de transmiterea impulsului electric de la atrii la ventriculi, respectiv nodul atrio-ventricular, producandu-se un adevărat blocaj la nivelul celor două fascicule de conducere intraventriculară (drept și stâng).
• Pericardita/Tamponada cardiacă
Lezarea paricardului se poate asocia cu inflamația acestuia și creșterea nivelului de lichid între cele două foițe ale pericardului. Pe măsură ce se acumulează o cantitate mare de lichid pericardic, se produce compresia inimii și ulterior perturbarea umplerii cardiace, rezultând tulburări clinice și hemodinamice importante.
• Spasm intracoronarian
Procesul de ablație poate declanșa un răspuns neurovegetativ intens care să declanșeze îngustarea tranzitorie a arterelor coronare care perfuzează în mod normal cordul, producându-se pe moment un dezechilibru nutritiv al cordului.
• Formare de trombi intracoronarieni
Apare probabil ca răspuns la stresul oxidativ declanșat de intervenție. Stresul oxidativ produce un dezechilibru al balanței dintre sistemele procoagulante și fibrinolitice, rezultatul fiind apariția de trombi intracoronarieni care pot împiedica perfuzarea eficientă a cordului.
• Traumatisme valvulare
Lezarea unei valve cardiace se poate produce dacă focarul aritmogen (la nivelul căruia urmează sa se intervină) se află în imediata vecinătate a valvei respective, răsunetul hemodinamic secundar acestui eveniment fiind unul important.

II) Vasculare

  • hemoragie retropritoneală, lezare vasculară, hipotensiune, accident vascular cerebral tranzitor, trombembolism pulmonar:


În conformitate cu etapele intervenției, pentru realizarea ablației prin radiofrecvență este necesară introducerea unor catetere pe calea unui vas mare (de cele mai multe ori vasul ales este vena femurală), dar în cazul inserției cateterelor la nivelul vasului se poate produce lezarea sa, care se poate traduce printr-o extravazare hemoragică în spațiul extravascular (hemoragie retroperitoneală), urmată de o prăbușire tensională (hipotensiune) și în final colaps hemodinamic. Accidentul vascular cerebral și trombembolismul pulmonar pot să apară secundar migrării unor trombi prin torentul sangvin către circulația pulmonară sau circulația cerebrală; apariția acestor trombi are aceeași explicație fiziopatologică ca și în cazul trombozei intracoronariene menționate la categoria complicațiilor cardiace.

III) Altele

  • pneumotorax (aer în spațiul dintre foițele pleurale) secundar unui traumatism toracic în timpul procedurii, lezare tegumentară secundară iradierii (depinzând de cantitatea de raze X folosită în timpul radioscopiei), infecție la locul puncției secundar nerespectării regulilor de asepsie pre- și postprocedurale, tahicardie sinusală secundară hiperstimulării simpatice ca rezultat al stresului procedural.

Data actualizare: 29-11-2017 | creare: 29-11-2017 | Vizite: 1831
Bibliografie
1. Cardiac ablation procedures - https://medlineplus.gov/ency/article/007368.htm
2. Ablation for arrhythmias - http://www.heart.org
3. Cardiac ablation - www.mayoclinic.org
4. Mic tratat de Cardiologie, sub redacția: Carmen Ginghină
5. Electroanatomic Mapping Systems for Ablation - www.stopafib.org
6. Lipman - Massie Clinical Electrocardiography – Marvin I. Dunn, Bernard S.Lipmann
7. Electrophysiology Study/Standard Catheter Ablation - www.ottawaheart.ca
8. Cardiac ablation - www.medindia.net
9. Nath S, DiMarco JP, Haines DE. Basic aspects of radiofrequencyablation. J Cardiovasc Electrophysiol 1994; 5:863.
10. The Only EKG Book You’ll Ever Need – Malcom S. Thaler
11. Catheter ablation - https://emedicine.medscape.com
12. Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures. Guidelines for Clinical Intracardiac Electrophysiological and Catheter Ablation Procedures. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology.Circulation 1995; 92:673.
13. Radiofrequency (RF) ablation catheters – www.medtronic.com
Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.