Punctia pericardica si pericardiocenteza

Cordul este acoperit de o membrana numita sacul pericardic. Pericardul este alcatuit din doua straturi, unul parietal situat la exterior si unul visceral situat la interior si prezinta intre foitele sale o mica cantitate de fluid care captuseste si lubrifiaza cordul cand se contracta si se extinde. In situatia in care se acumuleaza prea mult fluid in cavitatea periacardica, spatiul dintre foite se mareste. Aceasta situatie este una patologica si poarta denumirea de efuzie pericardica. Cantitati anormale de fluid ar putea rezulta din:
- Pericardita, infectie produsa de inflamatia sacului pericardic.
- Traumatism precum colectia anormala de sange aparuta in urma unui accident
- Intervetii chirurgicale sau procedure invasive la nivelul cordului
- Infarct miocardic acut sau insuficienta cardiac congestive, aparuta atunci cand inima pierde capacitatea de pompa in urma unei afectiuni la acest nivel
- Insuficienta renala
- Cancer (produce efuzii maligne).

Rata acumularii de fluid pericardic este importanta. Daca acumularea se produce incet, atunci problemele de circulatie anguina nu se dezvolta pana cand acumularea de lichid nu devine masiva. Sangele poate patrunde in sacul pericardic (conditie numita hemopericard) din cauza unor traume, a medicatiei anticoagulante sau a unor alte afectiuni. In situatia in care acumularea de sange este rapida sau excesiva, se formeaza o forta de compresie asupra cordului care il face incapabil sa pompeze sange in sistemul vascular (situatie numita tamponada cardiaca). Pericardiocenteza poate fi realizata in astfel de urgente pentru a indeparta excesul de sange sau lichid acumulat in sacul pericardic. In scop diagnostic, pericardiocenteza ar putea fi utilizata pentru a obtine probe de lichid de la nivelul pericardului, pentru a fi analizat la laborator.

Inainte de descoperirea ecocardiografiei, pericardiocenteza era o procedura riscanta. Medicul trebuia sa introduca un ac lung sub stern, in sacul pericardic, fara a vizualiza ce este inauntru. Aceasta tehnica era asociata cu complicatii precum: lezarea plamanilor, a arterelor coronare, a miocardului si ficatului. Totusi, cu ajutorul vizualizarii directe prin intermediul ecocardiografiei, pericardiocenteza poate fi realizata in prezent cu riscuri minore. Exista inca anumite riscuri intrucat aceasta procedura este una de tip invaziv.

Tamponada cardiaca si pericardita sunt doua complicatii majore care necesita interventia rapida cu pericardiocenteza. Tamponada cardiaca are o incidenta de 2/10.000. Aproximativ 2% din cazuri sunt atribuite plagilor intepate la nivelul pieptului. Pericardita este mai comuna la pacientii de sex masculin decat la cei de sex feminin cu un raport de 7/3. In cazul adultilor tineri, pericardita este in general provocata de infectie HIV sau plagi intepate. Malignitatea sau insuficienta renala sunt principalele cazue ale pericarditei la varstnici.

Descrierea manevrei

Pacientul trebuie sa stea in sezut cu capul ridicat la 30-40 de grade. Se alege aceasta pozitie pentru a maximiza drenajul fluidului. Se alege un loc apropiat de periacrd si, daca timpul permite, pacientul este sedat. Locul de punctie este dezinfectat cu solutie antiseptica iodata si zona este rasa si anesteziata cu lidocaina (un anestezic local). Se introduce un ac lung cardiac sub procesul xifoid (partea inferioara a sternului), indreptandu-se catre partea stanga, ajutat de ghidaj imagistic pana cand acul ajunge la nivelul pericardului. In momentul in care ghidajul imagistic confirma plasarea corecta, se incepe aspirarea lichidului de la nivelul sacului pericardic.

Daca procedura este realizata in scop diagnostic, fluidul aspirat poate fi colectat in eprubete specimen si trimis catre analiza anatomo-patologica (de exemplu, in situatia analizarii celulelor pentru a stii daca sunt canceroase daca se suspecteaza o efuziune maligna), sau fluidul este pur si simplu indepartat, in situatia in care procedura s-a realizat doar in situatie de urgenta (de exemplu, in cazul tamponadei cardiace). In cazuri terapeutice, se poate atasa un cateter pericardic si fixa intr-o pozitie care sa permita drenaj continuu. In momentul in care s-a scos acul, trebuie aplicata presiune la locul punctionarii pentru cinci minute, pentru a se opri sangerarea, iar apoi zona este bandajata.

Diagnostic

Simptomele tipice asociate cu pacienti care necesita periacrdiocenteza sunt: durere in piept, indicatoare de obicei a unei efuzuni severe. Pacientii cu tamponada cardiaca prezinta in mod obisnuit dispnee severa, de repaus iar cei cu infectie pot avea febra. Unii pacienti pot avea voce ragusita din cazua compresiei asupra nervului laringeu recurent. Sacul pericardic poate fi atat de marit incat sa impinga si sa compreseze structurile anatomice din vecinatate. Simptomele fizice pot varia, in functie de marimea si de rata de umplere cu lichid a sacului pericardic. Alte simptome tipice destul de frecvent intalnite la pacienti sunt:
- Tahicardie (batai ale inimii dese)
- Tahipnee (rata a respiratiilor crescuta)
- Vene jugulare turgescente
- Puls paradoxal
- Presiune centrala venoasa crescuta
- Semnul lui Ewart (matitatela percutia pieptului, freamat tactil, egobronhofonie)
- Sughit din cauza compresiei esofagiene

Procedura poate fi realizata intr-un deparatament de urgenta sau la patul bolnavului. Inainte de procedura, pacientului ar trebui sa i se faca o ecocardiograma si analize uzuale de sange. Nu sunt necesare niciun fel de restrictii alimentare in cazul pericardiocentezei. Pacientului i se va stabili o linie intravenoasa pentru sedare si alte medicatii posibil necesare si va fi monitorizat EKG pe tot parcursul procedurii, pentru a se urmari activitatea cardiaca. Pacientul trebuie sa stea intins pe masa, cu corpul ridicat intr-un unghi de 60 de grade. Daca testul este electiv, atunci se recomanda sa nu se consume nci alimente nici apa cu sase ore inainte de test. Pentru copii, pregatirea depinde foarte mult de varsta acestora, nivelul de inceredere si expunerea anterioara la proceduri similare.

Ingrijirea post-interventie

Este necesar sa se verifice regulat locul de punctie iar daca este fixat si un cateter, locul acestuia, pentru a depista eventualele semne de infectie precum inrosirea sau umflarea locului respectiv. Semnele vitale precum tensiunea arteriala si pulsul sunt monitorizate post-interventie.

Care sunt riscurile acestei proceduri?

Pericardiocenteza este o procedura invaziva deci se asociaza cu riscuri. Complicatiile sunt posibile, insa au devenit mai rare datorita ghidajului imagistic care a imbunatatit semnificativ vechea tehnica „oarba”. Riscuri posbile asociate cu pericardocenteza sunt:
- Punctionarea miocardului (muschiul inimii)
- Punctionarea unei artere coronare (care aduce sange catre muschiul cardiac)
- Infarct miocardic
- Aritmii induse de introducerea acului
- Pneumopericard
- Pericardita (infectia membranelor pericardului)
- Punctionarea accidentala a stomacului, plamanilor sau ficatului.

Rezultate normale

Lichidul pericardic normal este limpede sau usor colorat. In timpul examinarii patologice, lichidul pericardic normal nu contine sange, celule canceroase sau bacterii. La cei mai multi pacienti se gaseste o cantitate mica de fluid (10-50 ml). Volumul lichidului pericardic de peste 50 ml sugereaza efuziune pericardica. Prezenta microorganismelor (precum Stafilococul Auriu) in lichidul pericardic indica pericardita bacteriana. Sange in fluidul pericardic se intalneste la pacientii cu cancer, ruptura cardiaca, care poate aparea in cazul infarctului miocardic sau ca urmare a unei hemoragii produse de leziuni traumatice sau accident.

Morbiditate si rata de mortalitate

Succesul pericardiocentezei s-a imbunatatit semnificativ odata cu folosirea ghidajului imagistic pe parcursul procedurii. Doar aproximativ 5% dintre pacienti se confrunta complicatii majore ca urmare a pericardiocentezei. Tamponada cardiaca este fatala in cele mai m ulte cazuri, cu exceptia situatiei in care se reuseste inlaturarea excesului de lichid de la nivelul sacului pulmonar.

Cine este abilitat sa faca o pericardiocenteza si unde poate fi realizata aceasta?

Medicul cardiolog este cel care realizeaza pericardiocenteza, dar si un chirurg general este abilitat sa o faca. Procedura este realizata in spital, fie in sectia de urgente, fie la patul bolnavului.