Angiografia

Angiografia este o tehnică medicală care folosește raze X pentru a obține imagini ale vaselor de sânge, utilizând agenți de contrast care sunt eliberați direct în vasul de sânge prin intermediul unui cateter. Imaginile obținute prin această procedură se numesc angiograme.

Angiografia furnizează informații importante despre anatomia vaselor de sânge, permite evaluarea dimensiunii și calibrului lumenului vasului, identificarea blocajelor, îngustărilor sau dilatărilor respectivului vas de sânge. De asemenea se poate observa prezența plăcilor de ateroscleroză.

Prin intermediul cateterului este posibil ca în cadrul aceleiași investigații să fie combinat atât diagnosticul, cât și tratamentul unor afecțiuni ale vaselor de sânge. Prin intermediul angiografiei se obțin informații detaliate, precise ale vaselor, astfel că uneori poate înlocui intervenția chirurgicală.

Pentru efectuarea angiografiei este necesară injectarea agenților de contrast, de regulă pe bază de iod, în vasul de sânge examinat, pentru a permite acestuia să fie vizibil la razele X.

Noțiuni de bază ale radiațiilor X

Pentru a putea înțelege mai bine angiografia, vă prezentăm câteva noțiuni de bază în ceea ce privește radiațiile X.

Radiațiile X sunt radiații electromagnetice ionizante ce sunt produse prin intermediul electronilor care orbitează în jurul nucleului atomic.

Radiațiile X pot fi considerate particule microscopice care au proprietatea de a se deplasa cu viteza luminii, nu au masă de repaus și nu sunt încărcate cu sarcină electrică. Radiațiile electromagnetice au două caracteristici importante: frecvența de oscilație și lungimea de undă. Aceasta se măsoară în nanometri sau în Armstrong. Se consideră a fi radiații X radiațiile electromagnetice având lungimea de undă cuprinsă între 0, 1 și 150 Å (Armstrong), iar utile medical sunt radiațiile X având lungimea de undă cuprinse între 0, 1 și 0, 5 Å. (1)

Angiografia este efectuată utilizând una dintre următoarele tehnici radiologice:

• examinarea cu raze X prin intermediul cateterului;
• computer tomografia (CT);
• rezonanță magnetică nucleară (RMN).

Angiografia este utilizată pentru a examina vasele de sânge (vene și artere) din zonele importante ale organismului:

• angiografia periferică examinează membrele superioare și membrele inferioare;
• angiografia cerebrală oferă informații despre arterele cerebrale, îndeosebi poligonul Willis;
• angiografia carotidiană;
• angiografia mezenterică;
• angiografia hepatică;
• angiografia splenică;
• angiografia renală;
• angiografia uterină.

Indicațiile angiografiei

Principalele indicații ale angiografiei sunt:

• examinarea arterelor coronare în vederea efectuării unor intervenții chirurgicale sau a unei stentări;
• examinarea arterelor pulmonare pentru diagnosticul unei embolii pulmonare sau pentru a detecta malformații arterio-venoase pulmonare;
• identificarea anomaliilor vasculare, precum anevrismele în special la nivelul arterei aorte;
• identificarea anevrismelor arteriale la nivelul creierului;
• identificarea malformațiilor arterio-venoase (comunicări anormale între vasele de sânge);
• detectarea plăcilor de ateroscleroză de la nivelul arterelor carotide, plăci care pot conduce la un accident vascular cerebral inschemic;
• detectarea plăcilor de ateroscleroză la nivelul membrelor inferioare (artropatie cronică obliterantă a membrelor inferioare);
• vizualizarea arterelor renale în pregătirea unui transplant renal;
• detectarea leziunilor apărute la nivelul vaselor de sânge după un traumatism;
• evaluarea fluxului sangvin a vaselor care irigă unele tumori;
• evaluarea unor malformații congenitale ale vaselor de sânge la copii;
• evaluarea obstrucției arterelor.

Angiografia poate fi folosită și în tratamentul unor patologii. Printre cele mai importante proceduri angiografice de tratament se numără:

• angioplastie periferică cu sau fără implantare de stent (în stenozele arteriale ale membrelor);
• angioplastie carotidiană percutană;
• angioplastie mezenterică;
• embolizări digestive supraselective (în hemoragii digestive acute);
• angioplastie renală (în stenozele de arteră renală cauzatoare de hipertensiune reno-vasculară);
• implantarea filtrului de venă cavă inferioară;
• embolizări supraselective uterine (în tratamentul fibromului uterin);
• chemoembolizări hepatice (în tratamentul tumorilor maligne hepatice);
• implantare de rezervor subcutan pentru citostatice (în tumori maligne).

Contraindicațiile angiografiei

• angiografia nu se efectuează femeilor însărcinate;
• instabilitate hemodinamică – angiografia nu se va efectua decât după corectarea parametrilor hemodinamici;
• insuficiență renală cronică- se va alege o altă tehnică imagistică sau angiografia va fi urmată de dializă;
• insuficiență cardiacă globală – se va putea efectua angiografia doar sub medicație specifică;
• alergie la iod – de obicei se va indica o altă investigație sau administrare de medicație specifică;
• tulburări de coagulare a sângelui - angiografia se va efectua după corectarea acestora;
• hipertensiune arterială necorectată - poate produce ischemie cardiacă în timpul investigației.

Pregătirea pacientului

Este necesar ca pacientul să fie nemâncat cel puțin 4 ore înainte de examinare, iar cel mai important este ca pacientul să fie foarte bine hidratat și să continue să bea lichid după efectuarea examinării.

Administrarea unor medicamente trebuie oprită înainte de examinare, pe când alte medicamente nu influențează investigația. Spre exemplu aspirina, clopidogrelul sau acenocumarolul (anticoagulant) pot provoca hemoragii în timpul investigației.
Este indicat ca pacientul să prezinte medicului radiolog și alte investigații imagistice pe care le are, ecografii, radiografii, scintigrafii.
Este important ca pacientul să indice medicului radiolog dacă este alergic la substanța de contrast sau are alte alergii. De asemenea este important ca pacientul examinat să nu sufere de insuficiență renală.

Uneori este necesar ca pacientului să i se administreze înaintea examinării medicamente analgezice sau antiemetice care previn grețurile si vărsăturile. De asemenea se va face anestezie locală cu Lidocaină (Xilină) la nivelul plicii inghinale, astfel pacientul nu va simți durere, ci doar un ușor disconfort și o senzație de căldură locală atunci când este injectată substanța de contrast. Având în vedere că anestezia este locală, pacientul este conștient și cooperant în timpul desfășurării investigației.
Examinarea angiografică durează între 30-120 de minute în funcție de vasele de sânge examinate, în funcție de particularitățile anatomice caracteristice pacientului și în funcție de complexitatea cazului.

În cazul în care pacientul este de sex feminin și alăptează este necesar ca alăptarea să fie oprită pentru cel puțin 24 de ore după investigație.

Beneficiile angiografiei

• În multe cazuri, angiografia are pe lângă rolul diagnostic și rol terapeutic, astfel că se pot evita multe intervenții chirurgicale care supun pacientul unor riscuri crescute. În cazul în care este necesară intervenția chirurgicală, imaginile obținute cu ajutorul angiografiei oferă chirurgului informații importante în vederea realizării intervenției.
  
• Angiografia cu cateter oferă detalii impresionante, care nu pot fi obținute cu ajutorul altor tehnici imagistice neinvazive.
  
• Spre deosebire de angiografia realizată cu ajutorul CT și RMN, angiografia cu cateter are avantajul că este posibil să se combine în cadrul aceleiași investigații atât diagnosticul, cât și tratamentul unei patologii. Un exemplu în acest sens îl reprezintă descoperirea unei îngustări arteriale severe, urmată de angioplastie și stentare a respectivei artere.
  
• Datorită faptului că se poate alege vasul de sânge în care se introduce cateterul, este posibilă selectarea unor ramuri și artere mici care irigă zone anatomice specifice sau tumori. Procedeul este denumit angiografie supraselectivă.

Riscurile angiografiei

• Deoarece angiografia folosește radiații ionizante, există șanse foarte mici de apariție a unui cancer în cazul expunerii îndelungate. Totuși beneficiile depășesc cu mult acest risc.
• În cazul în care o cantitate relativ însemnată de substanță de contrast iodată ajunge paravenos, există posibilitatea afectării tegumentului. În cazul în care pacientul simte durere în momentul injectării substanței de contrast acesta va trebui să informeze medicul și tehnologistul imediat.
• Radiațiile pot afecta dezvoltarea fătului, de aceea angiografia este contraindicație absolută în sarcină.
• Substanțele de contrast iodate trec în laptele matern, astfel că se recomandă o pauză de alăptare de 24-48 de ore de la efectuarea investigației.

Incidente care pot apărea în timpul angiografiei sunt următoarele:

• hematom care poate apărea la locul puncției; nu prezintă gravitate;
• reacție alergică la substanța de contrast - poate duce la șoc anafilactic;
• reacție vago-vagală, în această situație se va administra atropină;
• tulburări de conducere, tulburări de ritm;
• stop cardio-respirator;
• anevrisme, fistule arterio-venoase;
• reacții febrile. (2, 3, 4, 5)

Tipuri de angiografii 

Angiografiile utilizate frecvent în practica clinică sunt:

Aortografia toracică

Aortografia toracică este o procedură care poate detecta anumite defecte sau probleme funcționale de la nivelul aortei, cea mai importantă arteră a organismului. Aceasta pleacă de la nivelul ventriculuilui stâng al inimii și ajunge în abdomen, de unde se bifurcă. Prin ramificațiile ei asigură un flux de sânge oxigenat către întreg organismul.

Aortografia toracică constă în injectarea substanței de contrast în aorta toracică. Aceasta se face prin cateterism pe calea humerală, axilară, subclaviculară sau pe cale femurală după tehnica Seldinger. Cea mai folosită este tehnica Seldinger.

Se va efectua o mică incizie la nivelul părții mediale și superioare a coapsei, în artera femurală și se va insera un tub mic din plastic pentru a menține incizia deschisă. Prin acest tub medicul va insera un cateter subțire pe care îl va ghida până la nivelul arterei aortice. Ajuns la acest nivel, medicul va injecta o substanță de contrast iodat și va efectua imagini radiologice seriate ale distribuiției substanței în vasele de sânge, urmărind dacă există obstrucții, blocaje sau hemoragii ale arterei aortice sau a ramurilor ce provin din aceasta.
Această procedură este de regulă, puțin dureroasă, timpul necesar efectuării ei fiind de aproximativ o oră.

Principalele indicații ale efectuării aortografiei toracice sunt:

• anevrisme de aortă;
• disecție de aortă, hemoragii în pereții aortei;
• stenoză aortică;
• defecte congenitale ale aortei;
• arterită Takayasu, inflamații ale aortei;
• traumatisme ale aortei.
  

Aortografia abdominală

Aortografia abdominală vizualizează vasele de sânge de la nivelul abdomenului, dar poate detecta și defecte de circulație și vascularizație ale organelor abdominale, în special ficatul și splina. Prin intermediul aortografiei abdominale se pot administra direct la sursă medicamente sau alte mijloace terapeutice pentru a trata diferite tumori sau hemoragii abdominale.

Procedura este asemănătoare cu cea efectuată în cadrul aortografiei toracice, cu diferența că medicul va ghida cateterul doar până la nivelul arterelor abdominale de interes.

Printre indicațiile cele mai frecvente ale aortografiei abdominale se numără:

• anevrisme arteriale abdominale;
• stenoze arteriale sau spasme ale vaselor de sânge (vasospasm);
• malformații arteriovenoase la nivelul abdomenului;
• obstrucții la nivelul arterelor abdominale cauzate de un cheag de sânge;
• tumori abdominale sau hemoragii.
  

Arteriografia femurală

Arteriografia femurală vizualizează vasele de sânge de la nivelul membrelor inferioare.
De regulă, angiografia femurală se efectuează după o ecografie Doppler care evidențiază probleme ale circulației la nivelul membrelor inferioare.
Angiografia femurală este utilă atât în cazul patologiilor arterelor, cât și venelor din zona anatomică de interes.
Metoda de abordare cea mai folosită este tehnica Seldinger descrisă anterior.

Angiografia vaselor periferice

Este o metodă de explorare radiologică a arterelor periferice prin injectarea substanței de contrast iodate la nivelul acestora.

Cea mai frecvent utilizată este arteriografia femurală sau arteriografia la nivelul arterei radiale de la nivelul membrelor superioare. (6, 7)
Angiografia periferică durează în general 45- 60 minute.

Trebuie reținut că, în cazul în care se evidențiază leziuni ale vaselor de sânge în timpul angiografiilor, atunci se poate continua cu o metodă terapeutică, angioplastia cu implant de stenturi.

Angiografia este o tehnică radiologică invazivă, care aduce beneficii importante în diagnosticul și tratamentul unor numeroase boli. Deși există unele riscuri asociate cu această tehnică, avantajele aduse de angiografie depășesc cu mult riscurile.