Revascularizarea miocardică

Miocardul reprezintă mușchiul inimii. Inima este un organ tetracameral (2 atrii-superior, 2 ventriculi-inferior), de mărimea unui pumn, situat în cutia toracică între cei doi plămâni, ce are rol de pompă hemodinamică-pompează sânge în organism în cadrul a două tipuri de circulație:

• Circulația sistemică (mare) - inima pompează sânge oxigenat din ventriculul stâng prin artera aortă în tot organismul
• Circulația pulmonară (mică) - inima pompează sânge neoxigenat din ventriculul drept către plămâni prin artera pulmonară. Astfel sângele va fi oxigenat la nivelul membranei alveolo-capilare de la nivelul plămânului și redistribuit prin artera aortă în tot organismul (către țesuturi). [1]

Printr-un sistem de valve intracardiace - două în orificiile atrioventriculare și două la emergența arterei aorte și trunchiului pulmonar se asigură unidirecționalitatea circulației sanguine.

Revascularizarea miocardică și boala cardiacă ischemică

Revascularizarea miocardică este o procedură terapeutică utilizată ca alternativă în tratamentul pacienților cu boală cardiacă ischemică ce nu pot fi supuși altor intervenții (spre exemplu bypass-ul coronarian) din cauza anumitor complicații pre-existente, cum ar fi:

• Boală coronariană avansată
• Artere coronare de mici dimensiuni
• Stenoză cardiacă

Boala cardiacă ischemică

Boala cardiacă ischemică este o patologie des întâlnită în ziua de azi și reprezintă afectarea cardiacă prin hipoxie din cauza îngustării arterelor coronare (ce irigă miocardul) și diminuării fluxului sangvin în acestea. Cel mai adesea îngustarea arterelor survine în urma depunerii colesterolului la nivelul coronarelor sub forma plăcilor de aterom (ateroscleroză). Boala cardiacă ischemică acută poate fi provocată și de obstrucția arterelor coronare printr-un tromb. Această patologie este extrem de periculoasă, putând duce în timp la complicații amenințătoare de viață, cum ar fi infarctul miocardic acut (IMA).

Literatura de specialitate vorbește despre așa numita „silent ischemia”, adică ischemie silențioasă, multă lume suferind de această afecțiune fără a știi de existența ei deoarece în fazele incipiente ale bolii simptomatologia poate fi absentă. Persoanele cu diabet zaharat și cu angină pectorală dezvoltă adesea boală cardiacă ischemică. [2]

Revascularizare miocardică - tipuri

Revascularizarea miocardică este de două tipuri: revascularizarea transmiocardică (transmyocardial revascularization - TMR) și procedura mai puțin invazivă, revascularizarea miocardică percutanată (percutaneous myocardial revascularization - PMR).

Ambele metode utilizează lasere cu energie puternică care crează orificii între epicard (stratul extern) și endocard (stratul intern) ce permit sângelui să irige miocardul (stratul mijlociu) direct din ventriculul stâng (conține sânge oxigenat). [3]

Pregătirea de operație

Pregătirea preoperatorie este o etapă esențială pentru buna desfășurare a intervenției chirurgicale. Medicul chirurg îi va oferi pacientului toate indicațiile necesare pregătirii preoperatorii: informații referitoare la întreruperea medicației curente care ar putea afecta demersul intervenției chirurgicale (spre exemplu tratamentul anticoagulant care poate crea hemoragii masive amenințătoare de viață), date statistice și chiar individualizate pentru fiecare pacient referitoare la riscurile și complicațiile posibile, informații referitoare la cum se va desfășura intervenția chirurgicală, etc.

Pacientul va fi consultat și de către medicul anestezist care va face o anamneză detaliată prin care va afla date referitoare la istoricul pacientului, eventuale complicații apărute în urma unor anestezii precedente (dacă acestea au existat), tratament curent și comorbidități. Toate acestea reprezintă baza pe care se va desfășura procedura anestezică care este foarte complexă și trebuie să cuprindă obligatoriu aceste informații care să îl ghideze pe medicul anesteziologist în vederea realizării anesteziei.

Pacientul trebuie să fie informat, de asemenea, și despre alte strategii terapeutice, fiind necesar un timp în care acesta să cântărească avantajele și dezavantajele fiecărei alternative de terapie.

Pacientului îi este recomandat ca ultima masă să o aibă cu minimum 12 ore înaintea intervenției chirurgicale deoarece anestezia are potențial emetic (produce vomă).

De asemenea, pacientul trebuie să aibă la el documentele necesare: carte de identitate, analizele efectuate înaintea intervenției chirurgicale, alte analize din istoricul medical. Este recomandat ca acesta să aibă la el toate obiectele necesare perioadei de spitalizare: pijamale, telefon, obiecte de igienă personală, etc.

Cu câteva zile înainte de intervenția chirurgicală pacientul va fi supus unor teste medicale care să ateste că este apt pentru a fi supus operației - electrocardiogramă (ECG, eventual o electrocardiogramă de efort), radiografie, ecocardiografie, analize de sânge care să cuprindă o serie de markeri ai funcției cardiace. [3]

Intervenția chirurgicală - procedură

Revascularizarea transmiocardică

Pentru intervenția chirurgicală de revascularizare transmiocardică, pacientul va fi culcat pe spate cu partea stângă ușor ridicată, apoi se începe procedura anesteziologică cu intubarea endotraheală a pacientului.

Se recurge la o toracotomie anterioară stângă, locul inciziei fiind spațiul intercostal V. Odată ce coastele sunt îndepărtate cu ajutorul depărtătoarelor, pericardul se deschide pentru a avea acces la suprafața externă a cordului - epicardul. Se utilizează apoi laserul pentru a crea mici orificii (în linie, începând de la 1 cm deasupra apexului) prin care sângele să pătrundă în miocard direct din ventriculul stâng. Pentru localizarea septului interventricular se utilizează poziția arterei anterioare descendente stângi.

Toracotomia este apoi închisă, pacientul fiind transferat pe secția de anestezie și terapie intensivă (ATI). [4]

Revascularizarea miocardică percutanată

Revascularizarea miocardică percutanată este o intervenție chirurgicală minim invazivă utilizată în tratamentul cardiopatiei ischemice (boală cardiacă ischemică). Medicul chirurg injectează un anestezic local în zona inghinală, apoi inseră un cateter printr-o incizie de mici dimensiuni în artera femurală. În acest cateter este introdus un altul, cu fibră optică, cu ajutorul căruia se realizează mici orificii (utilizând laserul din cateter) prin endocard și miocard direct din ventriculul stâng (unde a ajuns cateterul ghidat de medic). Urmează apoi scoaterea cateterului și inchiderea inciziei. [3]

Imediat după operație

După intervenția chirurgicală pacientul este trasferat pe secția de anestezie și terapie intensivă unde va fi monitorizat în permanență până la terminarea anesteziei - îi vor fi monitorizate continuu funcțiile vitale. Durerea este foarte comună pentru acest tip de intervenție chirurgicală, astfel pacientului i se va administra medicație antialgică.

Durata spitalizării depinde de modul în care pacientul se recuperează și de capacitatea acestuia de a-și desfășura activitățile fizice obișnuite. [3]

Evoluția și prognosticul postoperator

Ca orice altă intervenție chirurgicală ce implică inima, revascularizarea miocardică implică o serie de riscuri la care pacientul este supus și o serie de posibile complicații. Printre complicațiile cele mai frecvente se numără:

• infecția (poate fi și infecție diseminată care duce la șoc toxico-septic)
• hemoragia
• tromboza
• desprinderea plăcilor de aterom
• stopul cardio-respirator.

Ce urmează după externare?

După externare pacientul trebuie să își reia treptat activitățile zilnice pe care le desfășura în mod obișnuit. Trebuie avut în vedere în permanență dozarea efortului fizic în perioada imediat următoare intervenției chirurgicale de revascularizare miocardică. De asemenea, pacientul va fi chemat după câteva săptămâni la un control cardiologic detaliat pentru a stabili eficacitatea intervenției chirurgicale și pentru a evalua beneficiile acesteia.

Regim și dietă specială

Dieta postoperatorie este cea care se aplică pentru toți pacienții care suferă de boală cardiacă ischemică. Se recomandă adoptarea unei diete sărace în grăsimi saturate (ce pot agrava ateroscleroza) și bogată în fibre și proteine. Se vor evita alimentele bogate în zaharuri și carne procesată, precum și cele care conțin o cantitate mare de grăsimi tip trans. Se vor consuma fructe și legume proaspete, semințe, nuci, lactate sărace în grăsimi, paste integrale și pâine integrală, cereale fără zahăr adăugat. De asemenea, dieta trebuie individualizată pentru fiecare pacient în parte deoarece fiecare pacient este o entitate unică cu particularități specifice ale stilului de viață. Dieta poate fi construită cu ajutorul unui medic specialist în diabet, nutriție și boli metabolice care va știi să abordeze patologia cardiacă din punctul de vedere al regimului alimentar, personalizând dieta în funcție de necesitățile pacientului.

De asemenea, se recomandă un stil de viață sănătos, per ansamblu: respectarea programului de somn, reducerea stresului, menținerea sănătății psihoemoționale și realizarea de activitate fizică minimum 30 minute pe zi. Activitatea fizică trebuie să fie de intensitate crescândă din momentul externării, dar trebuie avute în vedere și recomandările medicului cu privire la efortul fizic. [5]

Întrebări frecvente legate de intervenția chirurgicală

Care dintre cele două tipuri de revascularizare miocardică este mai sigură și eficientă?

Ambele metode terapeutice cuprind o serie de riscuri, dar revascularizarea miocardică percutanată este o intervenție chirurgicală minim-invazivă ce constă în mai puține riscuri și posibile complicații, funcționând pe același principiu cu revascularizarea transmiocardică.

Ce dureri va suporta pacientul?

În cazul revascularizației transmiocardice durerile sunt mai accentuate deoarece se recurge la deschiderea toracelui (toracotomie). În cazul revascularizării miocardice percutanate, fiind minim invazivă, presupune dureri de intensitate mai mică. Chiar dacă ambele metode sunt dureroase într-o oarecare măsură, există la ora actusală medicație antialgică foarte eficace care va fi administrată pacientului.