Bypass-ul coronarian

©

Autor:

Operatia de bypass coronarian este o procedura chirurgicala efectuata pentru a ameliora angina pectorala si a reduce riscul de deces prin boala arteriala coronariana. Arterele sau venele cu alta localizare in corp sunt grefate in arterele coronariene pentru a sunta ingustarile aterosclerotice si a imbunatati aportul de singe la circulatia coronariana a miocardului. Aceasta interventie este efectuata de obicei cu inima oprita, necesitind folosirea unui bypass cardiopulmonar.

Tehnica a fost introdusa in 1960 cu scopul de a oferi ameliorare simptomatica, a imbunatati calitatea vietii si a creste speranta de viata pentru pacientii cu boala coronariana arteriala. Valoarea bypass-ului coronarian in salvarea unei persoane de la un atac de cord (prin ameliorarea imediata a obstructiei) este definita clar in multiple studii, dar studiile au esuat in descoperirea beneficiilor chirurgiei bypass versus terapia medicala la pacientii cu angina stabila. By-pass-ul arterial poate temporar ameliora durerea pectorala, dar nu creste longevitatea. Marea majoritate a atacurilor de cord nu isi au originea in obstructiile care ingusteaza arterele.

Pierderea functiei mentale este o complicatie frecventa a chirurgiei de bypass si trebuie sa influenteze consideratiile cost-beneficiu. Un studiu efectuat folosind RMN cerebral imediat dupa interventie a descoperit leziuni semnificative ale creierului la 51% dintre pacientii care au suferit interventia. Exista citiva factori care contribuie la declinul cognitiv imediat. Sistemul de circulatie inima - plamin si interventia in sine elibereaza o varietate de deseuri, incluzind bucati de hematii, tubi si placi. De exemplu, cind chirurgul clampeaza si conecteaza aorta la tuburi, embolii care rezulta blocheaza fluxul de singe si pot cauza mini infarcte. Alti factori cardiaci asociati cu leziunile creierului pot cuprinde hipoxia, temperatura ridicata sau prea scazuta a corpului, presiunea anormala a singelui, ritmul cardiac neregulat si febra post-operatorie.

O metoda mai sigura si mai permanenta si de succes de a preveni atacurile cardiace la pacientii cu risc inalt este efortul fizic regulat, renuntarea la fumat, medicatia antihipertensiva si antilipemianta. Terapia comportamentala si medicamentoasa de lunga durata poate reprezenta singura metoda de a evita leziunile cerebrale asociate cu boala vasculara cardiaca.

Prognosticul post-operator depinde de o varietate de factori iar grefele de succes au o durata de functionare de cel putin 8-15 ani. In general interventia imbunatateste sansa de supravietuire a pacientilor care sunt la risc inalt, desi statistic, dupa aproximativ 5 ani, diferenta dintre rata de supravietuire intre cei care au suferit interventie chirurgicala si cei care au ramas pe terapie medicamentoasa, scade. Virsta la momentul interventiei este foarte importanta, pacientii tineri fara alte comorbiditati au o evolutie mai buna, in timp ce virstnicii pot suferi si alte blocaje arteriale coronariene.

Indicatiile metodei

By-pass-ul coronarian este efectuat din motive prognostice si simptomatice. Indicatiile bypass-ului coronarian au fost clasificate in functie de utilitatea si eficacitatea procedurii.

Clasa I:
- pacientii cu stenoza a coronarei stingi principale peste 50%, cu angina asimptomatica sau usoara, angina stabila sau instabila, functie ventriculara stinga deficitara;
- pacientii cu stenoza a arterei stingi anterioare descendente coronare proximale si a circumflexei proximale peste 70%, angina stabila sau instabila, functie ventriculara stinga deficitara;
- boala coronariana trivasculara;

Clasa IIa:
- pacientii cu stenoza peste 70% a arterei stingi anterioare descendente coronare, cu fractie de ejectie sub 50% sau ischemie demonstrabila la test noninvaziv;

Clasa IIb:
- implica artera stinga anterioara descendenta, boala trivasculara.

Alte indicatiile ale procedurii implica urmatoarele:
- angina debilitanta
- ischemie continua care nu raspunde la tratament fara supradenivelare de segment ST
- functie ventriculara deficitara dar cu miocard viabil deasupra defectului anatomic, care poate fi revascularizat.

By-pass-ul coronarian poate fi efectuat in urgenta in contextul unei supradenivelari de segment ST pe EKG in cazurile in care nu s-a putut efectua interventia coronariana percutana sau cind aceasta procedura a esuat si exista durere persistenta si ischemie care ameninta o zona semnificativa din miocard in ciuda terapiei medicale.

Alte indicatii ale procedurii in cazul supradenivelarii de segment ST sunt defectul septal ventricular asociat cu infarctul miocardic, ruptura de muschi papilar, ruptura peretelui liber si socul cardiogenic.

Grefele vasculare

In rolul de conducte grefe pot fi folosite venele sau arterele. Venele safene mare si mica sunt cele mai folosite grefe venoase, iar artera mamara este cea mai folosita artera.

Dezavantajul grefelor venoase cu safena este obstructia lor in timp: 10-20% fiind blocate la 1 an dupa interventie datorita erorilor tehnice, trombozei si a hiperplaziei intimei. 1-2% dintre grefele venoase se blocheaza in fiecare an la 1-5 ani de la operatie iar 4-5 % se blocheaza in fiecare an la 6-10 ani de la operatie. Ocluzia grevelor venoase care apare la peste 1 an se datoreaza aterosclerozei grefei. La 10 ani dupa interventie, doar 50-60% dintre grefele de vena safena sunt inca patente si doar jumatate dintre acestea nu au ateroscleroza angiografica.

Fata de venele safene, artera mamara prezinta o patenta stabile in timp. La 10 ani, peste 90% dintre grefele arteriale sunt patente. Artera mamara stinga trebuie folosita drept grefa in suntarea arterei coronare stingi anterioare.

Ingrijirea preoperatorie

Inainte de interventie medicul va afla istoricul medical al pacientului, pentru a descoperi factorii predispozanti la complicatii. Acesti factori cuprind:
- infarctul miocardic recent
- interventia cardiaca sau iradierea toracica in antecedente
- tulburari ale coagularii
- disfunctie renala
- boala cerebrovasculara incluzind sufluri carotidiene si atacuri ischemice tranzitorii
- tulburari electrolitice care pot predispune pacientul la aritmii
- infectii incluzind infectia tractului urinar si abcese dentare
- functie respiratorie incluzind prezenta bolii pulmonare cronice sau a infectiei.

Investigatiile de rutina preoperatorii cuprind urmatoarele:
- hemoleucograma completa
- functia de coagulare a singelui
- creatina si electrolitii, testele functiei hepatice
- radiografia toracica, electrocardiografia
- angiografia coronariana pentru a defini extinderea si localizarea bolii arteriale.

O leucocitoza prezenta trebuie sa indice o examinare atenta a pacientului pentru a descoperi o cauza de infectie. Daca este posibil, interventia se va amina pina la tratarea infectiei sau excluderea acesteia. Daca caracteristicele demografice ale pacientului (virsta, fumatul) indica un risc crescut de cancer, o neoplazie gastrointestinala sau urinara trebuie exclusa.

By-pass-ul coronarian initial in 1960 a fost efectuat fara pompa cardio-pulmonara datorita absentei tehnologiei de bypass cardiopulmonar. Odata cu dezvoltarea unui bypass cardiopulmonar eficient, majoritatea procedurilor sunt efectuate cu pompa. Totusi, tehnica fara pompa a fost reintrodusa, cu diferite grade de popularitate, in efortul de a reduce complicatiile asociate cu bypass-ul cardiopulmonar. Pacientii in virsta cu complicatii majore (atacuri ischemice tranzitorii, boala vasculara periferica, tulburari ale coagularii sau disfunctie respiratorie, renala) pot beneficia de pe urma abordului fara pompa. Acesta poate fi indicat si pacientilor cu aorta calcificata sau ateromatoasa, in care canularea este asociata cu risc sever.

Premedicatia

Scopul premedicatiei este de a minimalize cererile de oxigen miocardic prin reducerea frecventei cardiace si a presiunii sangvine sistemice si a ameliora fluxuld e singe prin vasodilatatoare. Inainte de interventie majoritatea pacientilor primesc beta-blocante adrenergice si blocante calcice sau nitrati. Aceste medicamente trebuie continuate pina in ziua interventiei, deoarece oprirea lor brusca poate determina tahicardie, hipertensiune de rebound si pierderea vasodilatatiei coronariene.

Administrarea de temazepam imediat inainte de procedura scade riscul de tahicardie si hipertensiune asociate cu anxietatea pacientului. Aspirina trebuie continuata pina in ziua operatiei, mai ales la cei cu sindrom coronarian acut. Pacientii care primesc clopidogrel, medicamentul trebuie oprit pentru 5-7 zile inainte de operatie.

Fiecare pacient trebuie sa dispuna de 2-6 unitati de singe, plasma inghetata si trombocite. Administrarea de acid tranexamic poate reduce singerarea mediastinala ostoperatorie si folosirea de produse din singe.

Anestezia

Chirurgia cardiaca beneficiaza de doua tipuri de blocade neuroaxiale:
- infuzia intratecala de opioide
- anestezia toracica epidurala.

Pasii intra-operatorii ai procedurii

- anestezistul prinde diferite linii venoase si injecteaza fentanil urmat la citeva minute de un agent de inductie a anesteziei, propofol
- se va insera un tub endotraheal, securizat de catre medic; se va incepe respiratia artificiala; anestezia generala este mentinuta de injectarea lenta continua a propofolului
- toracele se deschide prin sternotomie mediana iar inima este examinata de catre chirurg
- grefele sunt prelevate, iar pacientul primeste heparina pentru a preveni coagularea singelui
- in cazul operatiei fara pompa, medicul plaseaza dispozitive pentru a stabiliza inima
- in cazul operatiei cu pompa, medicul sutureaza canule in inima pentru inceperea bypass-ului cardiopulmonar, dupa stabilirea pompei se va plasa o clema peste aorta si se va administra cardioplegicele (un amestec special de potasiu pentru a opri inima si a incetini metabolismul); singele circulat prin masina este racit la 29 de grade C
- un capat al grefei este suturat de artera coronara ocolind blocajul arterial iar celalat la aorta
- inima este repornita in operatia fara pompa, dispozitivele de stabilizare cardiaca sunt inlaturate
- se administreaza protamine pentru a combate efectele heparinei
- sunt plasate tuburi toracice in spatiul pleural si mediastinal pentru a drena singele din jurul inimii si al plaminilor
- sternul este legat iar inciziile sunt suturate
- pacientul este mutat in unitatea de terapie intensiva pentru a se recupera
- asistentele vor monitoriza presiunea singelui, debitul urinar si statusul respirator, pe masura ce pacientul este monitorizat pentru singerarile din tuburi; daca tuburile sunt blocate prin cheaguri pot apare comlicatii precum tamponada cardiaca, pneumotoraxul sau decesul
- dupa trezirea si stabilizarea pacientului (aproximativ o zi) acesta este transferat in salon pina la externare (aproximativ 4 zile).

Ingrijirea postoperatorie

Alaturi de ingrijirea anestezica standard (EKG, pulsoximetria, debitul urinar, temperatura nazofaringiana si analiza gazelor) exista citeva monitorizari special pentru chirurgia cardiaca:
- accesul venos central
- echocardiografia transesofagiana
- monitorizarea neurologica.

Accesul venos central este necesar pentru administrarea agentilor vasoactivi, monitorizarea presiunii venoase central si cateterizarea arterei pulmonare.
Echocardiografia transesofagiana este utila pentru a evalua functia ventricolului sting, a determina prezenta insuficientei valvei mitrale si a evalua pacientul care se recupereaza dificil.
Monitorizarea neurologica nu este o regula in bypass-ul coronarian, deoarece nici un dispozitiv nu identifica usor si cu precizie leziunile neurologice. Monitoarele neurologice disponibile cuprind electroencefalograful, echografia transcraniana Doppler, saturatia in oxigen a bulbului jugular venos si spectroscopia in infrarosu.

Functia miocardica este in declin in primele 6-12 ore dupa operatie, secundare edemului miocardic si al leziunilor miocardice de reperfuzie. Pacientul va necesita suport inotropic. In prima perioada postoperatorie trebuie administrata o perfuzie continua cu nitroglicerina daca s-a folosit o grefa radiala, deoarece astfel de grefe sunt predispuse la spasm, conducind la ischemie miocardica.

Extubarea traheala se efectueaza pentru multi pacienti dupa 6 ore, totusi majoritatea nu sunt extubati decit dupa prima zi postoperatorie.

Temperatura pacientului trebuie reglata. Unii pacienti au vasodilatatie periferica si hipertensiune secundare febrei datorate dificultatii termoreglarii central. Aceasta hipotensiune este asociata cu un prognostic neurologic negativ.
Diureza este de obicei 1 ml/kg/ora imediat dupa operatie. Cateterul urinar poate fi inlaturat dup ace pacientul este mobil.

Drenajul mediastinal trebuie sa diminue progresiv in primele 6 ore. Tuburile pot fi inlaturate dupa o zi daca drenajul este absent pentru 3 ore consecutive. Dupa inlaturare se va efectua o radiografie toracica.mobilizarea pacientului trebuie sa inceapa cit mai curind posibil.

Constipatia poate fi combatuta prin administrarea de lactuloza sau senna pentru efectul lor laxativ. Pacientii sunt incurajati sa bea lichide sisa  adopte o dieta sanatoasa dupa extubare si confirmarea statusului neurologic normal.
Profilaxia grefei poate fi inceputa cu 75 mg aspirina pe zi inca din primele 6 ore dupa operatie. Statinele trebuie administrate in prima zi postoperatorie. Heparina si ciorapii antiembolici trebuie folosite pentru profilaxia trombozei profunde.

Antiantalgicele pot fi folosite dupa extubare, daca pacientul nu a suferit anestezie epidurala. Acestea sunt necesare 2-3 zile postoperator.

Complicatiile asociate procedurii

Complicatiile bypass-ului coronarian sunt asociate cu anestezia, sternotomia, bypass-ul cardiopulmonar si operatia in sine. Acestea pot cuprinde:
- disfunctia miocardica, complicatiile cerebrovasculare
- insuficienta renala acuta, tamponada cardiaca
- infectiile tractului respirator, disectia aortica.

Declinul functiei miocardice in perioada postoperatorie se datoreaza edemului miocardic si leziunilor de reperfuzie. Factorii care exacerbeaza disfunctia cuprind esecul grefei si revascularizatia incompleta. Pacientii pot prezenta sidnromul debitului mic, 4-9% necesitind folosirea inotropelor sau a contrpulsatiei intra-aortice. Infarctul transmural miocardic apare la 1-5% dintre pacienti iar aritmiile postoperatorii apar la 30% dintre pacienti.
Prognosticul neurologic este o problema majora in chirurgia cardiaca, 3% dintre evenimentele majore neurologice (coma si deficitele neurologice) dezvoltindu-se la 3% dintre cazuri iar leziunile mai putin debilitante (deteriorarea functiei intelectuale sau a memoriei) la 3%. Insuficienta renala postoperatorie este o cauza semnifcativa de mortalitate. Incidenta este de 4%, 20% dintre pacienti necesitind dializa, iar mortalitatea fiind de 50%.

Contraindicatiile procedurii

By-pass-ul coronarian are risc de orbiditate si mortalitate nefiind astfel indicat la pacientii asimptomatici care sunt la risc mic de infarct miocardic sau deces. Pacientii care vor avea beneficii minore dupa interventie sunt de asemenea exclusi. Procedura este efectuata la pacientii in virsta pentru ameliorare simptomatica, totusi, desi virsta nu este o contraindicatie, interventia se efectueaza mai rar la acest grup de pacienti. Deoarece speranta de viata este mai scurta, bypass-ul coronarian nu va prelungi neaparat supravietuirea. Acesti pacienti vor dezvolta si complicatii post-operatorii.

Data actualizare: 19-08-2013 | creare: 27-11-2012 | Vizite: 17183
©

Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!

 
 
 
Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.