Cateterism venos central

Liniile centrale venoase reprezinta unelte esentiale in ingrijirea pacientilor complicati, atat in cazul pacientilor internati cat si in depatamentul de urgenta si sectia de terapie intensiva. Acestea ofera acces pentru recoltarea de sange, faciliteaza administrarea centrala de fluide si medicamente si permit masurarea directa a presiunii arteriale.

Din nefericire, liniile centrale se asociaza cu complicatii serioase, includiv infectii nozocomiale ale fluxului sanguin. Informatii recente sugereaza ca mai mult de 200.000 de astfel de infectii in fiecare an 90 % sunt datorate liniilor centrale. Medicul poate minimiza riscurile pacientului prin practicarea unei proceduri corecte, sterile in timpul insertiei pe linie venoasa centrala, pastrand ferita zona respectiva si indepartand toate liniile inutile cat de curand posibil.

Cele trei abordari principale pentru plasarea liniilor centrale sunt reprezentate de jugulara interna, suclaviculara si femurala.

I. Inaintea procedurii

Care sunt indicatiile cateterizarii centrale venoase?

•  Administrarea anumitor agenti in vascularizatia centrala. Accesul venos central este necesar pentru administrarea unor anumite medicamente, incluzand agenti vasoactivi si inotropi (de exemplu vasopresoare precum dopamina sau norepinefrina). In plus fata de transportul acestor medicamente catre inima si sistemul arterial, administrarea centrala scade riscul lezarii tesutului periferic din cauza efectelor vasoconstrictive ale medicamentelor. Pacientii care necesita nutritie parenterala totala au nevoie de asemenea si de acces central, deoarece osmolaritatea amestecului depaseste ceea ce poate fi administrat in siguranta in circulatia periferica. Alti agenti hiperosmolari care sunt administrati optim prin intermediul unei linii centrale includ solutiile concentrate de potasiu, solutii saline hipertonice, anumiti agenti chemoterapeutici si clorura de calciu.
•  Circulatia centrala si accesul intracardiac. Masurarea presiunii venoase centrale de la nivelul atriului drept poate fi de ajutor in determinarea statusului volemic al unui pacient si poate fi evaluat pe calea unui cateter venos in jugulara interna sau in pozitie subclavie.
•  Cateterele specializate pentru artera pulmonara (de exemplu Swan-Ganz) pot fi utilizate pentru masurarea presiunii obstructionate a capilarelor pulmonare, o metoda prin care se aproximeaza presiunea de umplere pe partea stanga. Sangele transportat de la un cateter central poate permite masurarea saturatiei de oxigen mixta venoasa (sau centrala venoasa), utilizata adesea pentru estimarea fractiei de ejectie cardiaca.
•  Pacemakere intransvenoase temporare pot fi introduse prin catetere centrale venoase pentru a asigura o cale mai sigura si mai confortabila de pacing, comparativ cu ruta transcutanata.
•  Mentinerea accesului venos. In cazul pacientilor instabili, cu patologie acuta, accesul venos periferic ar putea fi inadecvat. Pacientii care necesita medicatie multipla in forma injectabila pot ramane rapid fara puncte de acces. Aceasta problema este ingreunata in cazul unui pacient bolnav cronic, acesta avand adesea acces periferic insuficient din cauza recoltarii dese de sange si plasarea liniilor intravenoase periferice frecvent. Cateterele venoase centrale ofera acces sigur pentru recoltarea de sange si administrarea medicamentelor, pana cand fie se obtine accesul periferic, fie este necesar mai putin acces venos.
•  Hemodializa si plasmafereza. Dializa urgenta sau pe termen scurt sau plasmafereza pot fi realizate prin intermediul unor catetere venoase centrale speciale (de exemplu cateterele Quinton).

Care sunt contraindicatiile cateterismului venos central?

a) Contraindicatii absolute
•  Acces intravenos periferic adecvat. Dat fiind potentialul mare de morbiditati serioase si rata mare de infectii asociate cu liniile centrale, acestea ar trebui utilizate doar atunci cand este absolut necesar.
•  Lipsa de experienta: in ciuda faptului ca plasarea unei linii centrale este o procedura relativ sigura atunci cand este realizata de o persoana cu experienta, cei care nu sunt familiarizati cu tehnica trebuie sa studieze protocolul inainte de a incerca metoda, pentru a castiga incredere si trebuie sa fie supravegheati pe tot parcursul plasarii liniei.
•  Pacient necooperant: plasarea unei linii centrale necesita ca pacientul sa ramana nemiscat astfel incat operatorul sa poata defini corect anatomia, sa se concentreze pe pasii pe care ii are de facut in cadrul procedurii si sa fie vigilent in fata semnelor indicatoare de complicatii. In aceasta procedura se utilizeaza ace, scalpele si ata de sutura. Pacientii necooperanti prezinta un risc inacceptabil de mare de a suferi leziuni si il expun si pe operator la riscuri crescute. Este necesar sa se ia in considerare mai multi pasi pentru a-l face pe pacient sa se simta confortabil pe tot parcursul procedurii.

b) Contraindicatii relative
•  Coagulopatii semnificative. Coagulopatiile si trombocitopenia cresc riscul de sangerare al pacientului insa hemoragiile sunt in general blande si nu necesita transfuzii. Cu toate ca literatura de specialitate traditionala recomanda utilizarea produsilor de inlocuire precum plasma proaspata congelata sau concentrat plachetar inaintea cateterizarii centrale, dovezile sugereaza ca nu este necesar acest pas. Decizia de a utiliza aceste produse ar trebui luata in functie de fiecare caz in parte. Daca exsita suspiciunea unei posibilitati de sangerare, linia ar trebui plasata intr-o zona in care este permisa compresiunea directa (de exemplu jugulara interna sau vena femurala). Accesul subclavicular ar trebui evitat, intrucat hemoragia in aceasta regiune ar putea necesita interventie chirurgicala.
•  Leziune sau tromboza in vasul dorit sau in vena cava superioara. In functie de extinderea leziunii sau trombozei, ar putea fi necesare locatii alternative pentru plasarea liniei. In cazul obstructiei de vena cava superioara (sindrom VCS) atat prin compresie externa cat si prin tromboza interna, operatorul trebuie sa utilizeze calea femurala.
•  Imposibilitatea de a tolera pneumotorax. Pacientii carora li s-a facut pneumectomie sau care nu sunt capabili sa tolereze pneumotoraxul ar putea sa nu fie candidati potriviti pentru linie venoasa subclavie sau interna jugulara. Daca linia este absolut necesara, este cazul sa se ia in considerare vena femurala. Cu toate ca riscul de infectie este crescut in cazul utilizarii locatiei femurale, nu exista riscul intrarii in spatiul pleural si provocarea unui potential pneumotorax fatal.
•  Ventilatie asistata cu presiune expiratorie alveolara crescuta. In cazul unui pneumotorax aparut la un pacient ventilat, presiunea alveolara ridicata expune pacientul unui risc de scurgere persistenta de aer sau fistula alveolo-pleurala.

c) Contraindicatii specifice pentru abordarea subclavie
•  Coagulopatii: intrucat spatiul subclavicular nu este compresibil, trebuie ales fie abordul femural (preferabil), fie cel jugular intern in cazul pacientilor cu coagulopatii substantiale.
•  Interventii chirurgicale sau traume la nivelul claviculei, primei coaste sau vaselor subclaviculare: anatomia vasului ar putea fi modificata in aceste situatii, facand cateterizarea dificila.
•  Administrarea medicatiei trombolitice. Daca se utilizeaza agenti fibrinolitici, ar trebui evitata cateterizarea venoasa centrala din cauza riscului mare de hemoragie. Daca totusi, este imperioasa plasarea unei linii centrale, atunci trebuie utilizat abordul femural.

Care este echipamentul utilizat pentru cateterizarea venoasa centrala?

Kitul pentru catetrizarea venoasa centrala contine urmatorul echipament, in intregime steril:
- Material transparent fenestrat din plastic
- Material realizat din hartie
- Antiseptic clorhexidine cu aplicatoare
- Lidocaina 1%
- Ac mic de anestezie
- Ac mare de anestezie
- Ac de introducere
- Siringi
- Fir de ghidaj in J
- Scalpel cu lama numarul 11
- Departator pentru piele
- Cateter
- Ac de sutura curbat
- Suport de ac

Mai sunt necesare urmatoarele:
- Manusi sterile
- Halat steril
- Boneta
- Masca
- Material steril mare pentru camp operator
- Lidocaina 1%, in general este inclusa in set, insa adesea este necesara mai multa.
- Solutie salina potrivita pentru injectare
- Pansament steril

Selectarea cateterului
Pot fi utilizate numeroase catetere pentru cateterizarea venoasa centrala. Cateterul cu triplu lumen si tubul pentru cateterizare. Cateterele cu lumen triplu sunt utilizate atunci cand este indicata monitorizarea sau administrarea de fluide sau medicamente.
Caterizarea cu tub este utilizata atunci cand trebuie introduse pacemakere transvenoase sau catetere pentru artera pulmonara. O alta indicatie pentru ele este atunci cand este necesara infuzarea unei cantitati mari rapid.

Componentele cateterului cu lumen triplu sunt:
- Cateter flexibil de diverse dimensiuni
- Canale de infuzie distale, mijlocii si proximale: deschiderea acestor canale este vizibila la capatul distal (intern) al cateterului si fiecare are un opritor inscriptionat la capatul proximal (extern). In cele mai multe situatii, partea mijlocie externa corespunde canalului distal. Fiecare canal are aproximativ 16-18 gauge in diametru. Fiecare dispozitiv extern este prevazut cu un capac care poate fi indepartat. Capacul mijlociu ar trebui indepartat inaintea introducerii liniei pentru a permite pasajul firului de ghidaj

Componentele tubului de cateterizare:
- Cateter unic, mare. Acesta este realizat pentru a permite acceptarea pacemakerelor transvenoase si cateterelor pentru artera pulmonara.
- Exista o valva cu sens unic la capatul proximal (extern) al cateterului prin care se introduce pacemakerul sau cateterul arterial. In cazul unor tuburil speciale de cateterizare, aceasta valva poata fi rotat in sensul acelor de ceasornic pentru a o strange in jurul cateterului pentru ca acesta sa nu se miste o data ce a fost pozitionat corect. Multe dintre tuburile de cateterizare sunt prevazute cu un brat lateral care permite infuzia fluidelor chiar daca se introduce un cateter prin calea principala. Cale accesorie ar putea prezenta multiple deschideri si un opritor.
- De multe ori in setul tubului de cateterizare se afla si o maneca sterila. Instrumentrul manusii sterile se conecteaza la o valva si este realizat pentru a pastra mediul steril.

Firul de ghidaj:
Este utilizat pentru tehnica Seldinger. Pe scurt, pasii principali includ:
- Introducerea unui ac in vas
- Introducerea firului de ghidaj prin ac in vas
- Indepartarea acului si pastrarea firului de ghidaj in vas
- Introducerea unui dilatator peste firul de ghidaj pentru a crea o cale clara pentru cateter
- Indepartarea dilatatorului
- Avansarea cateterului cu firul de ghidaj in vas
- Indepartarea firului de ghidaj

Firele de ghidaj sunt adesea prevazute cu linii la fiecare 10 cm pentru a permite estimarea profunzimii insertiei. O multitudine de fire de ghidaj sunt prevazute cu un mecanism la nivelul unui capat care produce o indoire de 180 de grade la capatul firului. Acestea sunt descrise ca fire „ J”.
Capatul rotunjit al firului „J” ii permite sa „sara” pe peretii vasului, reducand in acest fel riscul de perforatie vasculara. O maneca de indreptat este inclusa in setul cu fire „J”. Aceasta faciliteaza introducerea firului in gaura acului.
Unele fire pot fi prevzute cu un „ varf moale” la nivelul capatului drept in partea opusa a firului. Acestea au fost realizate pentru a fi flexibile - pentru a evita leziunile vasculare - si pot fi utilizate daca exista dificultati de trecere a capatului „J”. Acest tip de fir ar trebui utilizat doar daca practicianul este obisnuit cu acest tip de echipament si cu procedura.

Anatomie - Vena subclavie

- Vena subclavice trece peste prima coasta si se aseaza posterior de jonctiunea dintre treimea mediala si doua treimi laterale ale claviculei.
- Diametrul venei subclaviculare este de aproximatix 1-2 cm.
- Tesut conjunctiv fixeaza vena subclavie de prima coasta si de clavicula si astfel vena nu intra in colaps in caz de hipovolemie sau stop cardiac.
- Arterele subclaviculare sunt localizate posterior de vene si sunt separate de acestea prin muschii scaleni.
- Domurile pleurei pulmonare ar putea sa se extinda dincolo de prima coasta pe partea stanga insa rar se extind atat de departe pe partea dreapta, de aceea se prefera partea dreapta pentru introducerea cateterelor. Introducerea pe partea dreapta impiedica de asemenea riscul lezarii ductului toracic, care este localizat in apropierea jonctiunii dintre subclavie stanga si vena jugulara interna.
- Daca se anticipeaza utilizarea unui pacemaker transvenos sau a unui cateter pentru artera pulmonara, ar trebui sa se utilizeze atat artera subclavie stanga cat si vena jugulara interna. Aceste aborduri aliniaza traiectul cateterului cu vena cava superioara si atriul drept.
- Se pot utiliza doua abordari ale venei subclaviculare

II. Procedura

•  Este necesar sa i se explice pacientului procedura: trebuie sa se utilizeze termeni comuni pentru a-i explica pacientului de ce este necesara introducerea unei linii venoase centrale
•  Trebuie sa i se explice pacientului/ reprezentantului legal care sunt beneficiile acestei proceduri, riscurile majore si posibila rezolvare a oricaror complicatii (inclusiv interventie chirurgicala sau cardioversie).
•  Daca timpul permite, este necesara obtinerea unui consimtamant scris de la pacient/reprezentant legal (in anumite tari).

Pregatirea pacientului:

- Conectarea pacientului la un aparat de monitorizare cardiaca, puls-oximetru si oxigen.
- Pacientul trebuie asezat la 15-30 de grade in pozitia Trendelenburg pentru a preveni embolismul gazos si pentru destinderea venei.
- Patul trebuie ridicat la inaltimea potrivita pentru ca operatorul sa aiba un acces confortabil la gatul pacientului fara sa se intinda sau aplece. Medicul va sta in capul patului pe tot parcursul procedurii.
- Tehnicile traditionale recomana plasarea unui prosop intre scapule pentru a face scapuila mai proeminenta. Totusi, aceasta practica ar putea efectua compresie asupra venei dintre clavicula si prima coasta, facand astfel cateterizarea dificila. Se recomanda adesea abductia bratului, totusi acest lucru este cel mai probabil inutil.

Pregatirea echipamentului:

- Trebuie puse la un loc toate instrumentele necesare inaintea inceperii procedurii pentru evitarea contaminarii spatiului steril in mijlocul procedurii.
- Este adesea de folos sa fie prezenta o asistenta pentru a strange orice instrumente uitate astfel incat principalul efector alprocedurii sa ramana steril.
- Inainte de inceperea procedurii, medicul trebuie sa se asigure ca toate materialele sunt la indemana si ca salonul este aranjat pentru confortul pacientului si al medicului.

Sterilizarea campului:

- Dupa ce fiecare membru al echipei operatorii si-a pus boneta, masca, halat, s-a spalat pe maini cu sapun antimicrobian si medicul si-a pus manusile sterile, poate incepe procedura.
- Pielea trebuie curatata intr-o zona dreptunghiulara de la fosa suprasternala la partea laterala a claviculei si de la nivelul urechii ipsilaterale la mamelonul ipsilateral, cu solutie clorhexidine, intinsa cu ajutorul unor aplicatoare.
- Clorhexidine se aplica prin frecare, spre deosebire de cercurile concentrice realizate in mod tipic cu solutia iodata povidona.
- Pregatirea insertiei in vena jugulara interna in timpul pregatirii pentru introducerea subclavie permite abordul acesta alternativ, in situatia in care cateterizarea subclavie nu a reusit.
- Se plaseaza materialul steril pentru realizarea campului chirurgical, cu lasarea spatiului dorit si dezinfectat in prealabil liber.
- Se utilizeaza material steril mare pentru a-l extinde peste restul cropului pacientului.

Pregatirea echipamentului:

- Trebuie verificat intreg echipamentul inclus in set
- Este de ajutor sa se intinda echipamentul pentru a se verifica care din instrumente vor fi utilizate
Spalarea tuturor deschiderilor cateterului cu solutie sterila salina. Daca se utilizeaza un cateter cu lumen triplu, se ataseaza un capac final la deschiderea proximala si cea mijlocie si se lasa deschis orificiul distal, pe unde se introduce firul de ghidaj.
Se trage lidocaina intr-o siringa de 5 ml, se ataseaza acestei siringi un ac pentru introducere, acesta trebuie prins bine insa nu prea tare, intrucat pot aparea dificultati in separarea acestuia ulterioara.

Identificarea punctelor anatomice:

- Se palpeaza locul in care clavicula o ia in directie antero-posterioara, la jonctiunea dintre treimea mediala si doua treimi laterale ale claviculei.
- Se alege punctul de introducere a acului: infraclavicular - 1 cm inferior de portiunea mijlocie a claviculei, la jonctiunea dintre treimea proximala si trimile mijlocii ale claviculei sau supraclavicular - 1 cm lateral de capul clavicular al SCM (musci sternocleidomastoidian), 1 cm superior si posterior de clavicula.

Anestezia locului de introducere a acului:

- Se introduce lidocaina la nivelul locului ales cu un ac mai subtire, apoi se schimba acul cu unul mai gros pentru anestezia tesutului subcutanat si periostiului marginii inferioare a claviculei (ruta asteptata de introducere a acului).

Se localizeaza vena cu ajutorul acului pentru introducere (prin abord infraclavicular):

- Cu ajutorul mainii non-dominante, se plaseaza degetul mare (policele) pe clavicula si indexul in fosa supraclaviculara. Se introduce acul 1 cm inferior de jonctiunea dintre treimea mijlocie si proximala a claviculei in timp ce se avanseaza incet pe la index in fosa suprasternala.
- Se mentine un unghi de 5-10 grade fata de peretele toracic.
- Se introduce acul in taietura oblica inferioara, care faciliteaza avansarea corecta a firului de ghidaj in vena cava superioara, in loc de vena jugulara interna. Se avanseaza cu acul usor, pana cand intra in contact cu clavicula. Se utilizeaza policele mainii non-dominante, apasandu-se usor posterior de ac pentru a ajuta la ghidarea acestuia pe suprafata inferioara a claviculei.
- Nu este voie sa se schimbe unghiul dintre ac si peretele toracelui iar unghiul acului trebuie sa fie paralel cu solul.
- Cu acul inca aproape paralel cu solul, trebuie sa se avanseze incer sub clavicula, in timp ce se trage inapoi de plonjor si urmariea indexului catre fosa suprasternala.
- Acul avanseaza pana cand apare sange venos intunecat, in general la aproximativ 3-4 cm adancime.
- Daca s-a aspirat aer, pleura a fost lezata iar pacientul trebuie sa fie evaluat pentru pneumotorax. Orice incercari de acces central ar trebui realizate pe aceeasi parte pentru a se evita pneumotoraxul bilateral.
- Daca nu apare sange deloc atunci cand este introdus acul, acesta trebuie scos incet, in timp ce se continua aspiratia (ocazional, se intra in vena in timp ce se retrage acul). Daca totusi nu apare sange, acul trebuie retras pana la nivel posterior de clavicula si sa se incerce un traiect mai cefalic. Daca nici aceasta incercare nu se dovedeste a fi buna, se indeparteaza complet acul, se spala si abia apoi se reincearca introducerea acestuia cu traiect mai verticalizat.

Localizarea venei cu acul (prin abord supraclavicular):

- Se identifica jonctiunea capului clavicular al muschiului sternocleidomastoidian si clavicula
- Se introduce acul 1 cm lateral de muschiul SCM si 1 cm superior si posterior de clavicula

Se tinteste mamelonul contralateral, impartind in doua unghiul dintre muschiul SCM si clavicula:

- Se introduce acul cu grija cu taietura oblica directionat medial
- Se avanseaza cu grija acul in timp de se trage inapoi de piston pana cand se vede sange venos intunecat, la aproximativ 2-3 cm adancime.

Se avanseaza firul de ghidaj:

- In momentul in care medicul este sigur ca acul este in lumenul venei, se apuca acul cu mana non-dominanta si se detaseaza siringa cu mana dominanta in timp ce se are in vedere sa nu se avanseze sau retraga acul.
- Se obstructioneaza lumenul acului pentru a impiedica embolismul gazos.
- In timp ce acul se tine fix cu mana non-dominanta, se foloseste cealalta mana pentru a introduce firul de ghidaj
- Firul de ghidaj este prevazut cu o maneca de plastic care indreapta „J”-ul la capatul firului. Este necesar ca medicul sa se asigure ca aceasta maneca este extinsa la maxim peste „J”, pentru a facilita introducerea firului in ac.
- Se foloseste degetul mare de la mana dominanta pentru a se avansa incet firul in vas.
- Trebuie intotdeauna sa se pastreze suficient fir in exterior, astfel incat acul sa poata fi indepartat fara a pierde apucarea firului.
- In general, nu trebuie introdusi mai mult de 15 cm de fir, pentru ca atriul drept este in general la 10-15 cm de vena subclavie.
- Daca firul de ghidaj nu trece cu relativa usurinta, este necesar sa se opreasca procedura si sa se reverifice daca exista flux sanguin in siringa. Niciodata nu trebuie fortat firul de ghidaj!
- Daca se intampina probleme in avansarea firului de ghidaj, trebuie sa se incerce sa se retraga usor, sa se roteasca usor si sa reincerce avansarea acestuia. Uneori se evidentiaza rezistenta la introducerea firului de ghidaj la nivelul jonctiunii dintre vena sublcaviculara si vena jugulara interna. Daca acest lucru se intampla, se poate incerca cresterea gradului Trendelenburg sau intoarcerea capului pe partea ipsilaterala, cu intentia de a efectua compresie asupra venei jugulare interne.
- Niciodata nu trebuie sa i se dea drumul unui fir de ghidaj odata ce acesta a fost plasat in sistemul venos central, deoarece acesta poate migra in sistemul venos si necesita interventie chirurgicala pentru indepartare.

Pregatirea pentru introducerea cateterului:

- In timp ce se tine firul de ghidaj intr-un loc pentru a preveni migrarea acestuia, se indeparteaza acul de introducere. Se incizeaza pielea cu un bisturiu pentru a largi locul de punctie.
- Medicul trebuie sa se asigure ca taietura este in armonie cu gaura prin care trece acul
- Medicul trebuie sa aiba grija sa nu taie firul de ghidaj cu bisturiul
- Esecul in realizarea unei incizii suficient de mari cu ajutorul bisturiului va rezulta in introducerea cu dificultate a cateterului sau imposibilitatea realizarii acesteia.

Pentru a introduce un cateter cu lumen triplu:

- Se avanseaza un dilatator peste firul de ghidaj, prin tegument si tesut subcutanat si in vas
- S-ar putea intampina o oarecare rezistenta in acest proces si ar putea fi necesara o usoara miscare de rotatie.
- Se indeparteaza dilatatorul
- Se poate vedea o sangerare mai mare del a nivelul locului de insertie, acest lucru fiind normal.
- Trebuie tinut minte ca nu trebuie niciodata sa se dea drumul firului in timpul cateterizarii venoase centrale!
- Se avanseaza cateterul peste fir si in vas
- Portiunea externa a firului de ghidaj va iesi prin orificiul distal pe masura ce cateterul avanseaza.
- Este esential ca in tot acest timp sa se mentina un control al firului
- Daca nu este suficient fir in exterior pentru a fi scos prin orificiul distal, se retrage firul cat este necesar inainte sa se avanseze cateterul.
- Varful cateterului ar trebui sa fie pozitionat in vena cava superioara si nu in atriul drept. In cazul celor mai multi pacienti adulti, atriul drept este la 10-15 cm de vena subclavie. Medicul trebuie sa se asigure ca nu este introdus cateterul mai departe de atat. Radiografia toraco-pulmonara post-procedura va asista adancimea corecta a palsarii.
- Se tine de cateter cu mana non-dominanta iar cu cealalta mana se indeparteaza firul
- Se ataseaza o siringa si se trage sange din orificiul cateterului prin care a fost scos firul pentru a confirma localizarea in lumenul venei.
- Se spala linia cu solutie salina normala si se plaseaza un capac la nivelul orificiului.
- Se spala orificiile mijlociu si proximal pentru a se asigura patenta acestora.

Pentru a introduce un tub de cateterizare:

- In primul rand trebuie introdus un dilatator in tub
- Spre deosebire de cateterul cu lumen triplu, aceasta procedura necesita introducerea simultana a tubului si a dilatatorului.
- Se avanseaza dilatatorul si tubul de cateterizare ca o unitate peste fir in vasul de sange.
- In timpul acestui proces este esential sa se mentina in permanenta controlul firului!
- Daca nu exista suficient fir in exterior pentru a iesi prin valva, se trage firul cat este necesar pana sa se mai avanseze cu cateterul.
- Tubul de cateterizare este un cateter mare, de aceea se poate intampina un grad mare de rezistenta in timpului avansului. Ar putea fi necesara o miscare de invartire.
- Este necesar ca medicul sa se asigure ca ansamblul format din dilatator si cateter avnseaza ca o unitate, deoarece daca cateterul avanseaza inaintea dilatatorului, s-ar putea forma un nod iar introducerea corecta ar fi compromisa.
- Odata ce cateterul a avansat complet, se indeparteaza atat dilatatorul cat si firul e ghidaj ca o unitate.
- Se intoarce valva unidirectionala de la nivelul capatului cateterului pentru a-l inchide.
- Se ataseaza o siringa si se trage sange pentru a confrima plasarea intravenoasa si apoi se spala cu colutie salina.

Pasii finali:

- Pacientul este schimbat din pozitia Trendelenburg
- Se securizeaza cateterul la lovul de insertie cu sutura
- Se acopera zona respectiva cu banda sterila transparenta
- Mechipa medicala poate sa renunte la echipamentul steril si se poate spala pe maini
- Pacientuluii i se va face o radiografie toraco-pulmonara pentru verificarea plasarii liniei (varful acesteia ar trebui sa ife in vena cava superioara) si sa se evalueze pneumotoraxul.

III. Dupa procedura

Confirmarea plasarii liniei

Inainte de utilizarea acesteia, o linie venoasa centrala trebuie sa aiba confirmata plasarea prin interemdiul unei radiografii. Asa cum s-a mai spus si anterior, capatul cateterulului ar trebui sa fie la nivelul venei cave superioare si nu in atriul drept.
- Pentru asigurarea plasarii in vena cava superioara, capatul cateterului ar trebui pozitionat nu mai jos de carina.
- Radiografia este de asemnea utila in evaluarea pneumotoraxului
- Plasarea corecta a liniei poate fi ulterior confirmata prin intoarcerea sangelui venos in timpul aspiratiei orificiilor cateterului.
- Ridicarea pulsatila a sangelui in tubul de cateterizare sugereaza plasarea intra-arteriala. Daca exista cea mai mica indoiala cu privire la localizarea cateterului intra-arterial, acesta trebuie schimbat.

Schimbarea pansamentului:

- Pentru a minimiza riscul infectiei nozocomiale a fluxului de sange din liniile centrale, pansamentul fiecarei linii trebuie schimbat la 72 de ore sau mai devreme, daca da semne ca nu ar mai asigura o bariera adecvata impotriva intrarii microorganismelor.
- Vechiul pansament trebuie indepartat, locul trebuie curatat cu clorhexidine si un alt pansament steril sa fie plasat.
- Clorhexidina s-a dovedit a fi superioara etanolului si solutiei iodate in prevenirea infectiei liniilor centrale.
- S-a dovedit ca schimbarea unei linii peste fir sau inceperea unei noi linii intr-o pozitie noua nu scade riscul infectiilor.

Care sunt posibilele complicatii ale cateterismului venos central?

Infectia:
•  Infectia pe cale sanguina relationata cu cateterizarea este cea mai frecventa complicatie a liniilor centrale, aparand la aproximativ 5% din pacientii cu cateter
•  Riscul dezvoltarii unei infectii poate fi minimizat prin diverse metode, printre care: indepartarea liniei de indata ce nu mai este necesara pentru ingrijirea pacientului, practicarea tehnicii sterile cu bariera de protectie, se alege in mod preferential vena subclavie in detrimentul venei jugulare interne si oricare dintre aceste doua vene in detrimentul venei femurale.
•  Verificarea locului de introducere cel putin o data la doua zile si indepartarea liniei la primele semne de infectie. O infectie asociata cateterizarii ar trebui sa fie suspectata in cazul oricarui pacient la care apare becteriemie sau sepsis dupa plasarea liniei.
•  Prezenta infectiei necesita indepartarea liniei centrale in cele mai multe cazuri.
•  Alegerea antibioticului ar trebui facuta in functie de rezultatul antibiogramei facut cu microorganismele recoltate din sange si de la varful cateterului.

Sangerare:
•  Lezarea unei artere cu oricare din acele utilizate in procesul de cateterizare duce la sangerare semnificativa, hmatom sau hemotorax.
•  Accesul accidental intr-o artera se produce cel mai adesea in timpul incercarilor de canulare a venei femurale (9-15% din cazuri), urmata de vena jugulara interna (aproximativ 6-9%) si abia apoi de vena subclavie (aproximativ 3-5%).
•  Riscurile pot fi minimizate prin realizarea unor semne clare si prin tinerea mainii non-domninate pe artera in timpil canularii venei jugulare interne si a venei femurale.
•  Accesul accidental arterial este sugerat de sange rosu si pulsatil in siringa. In acest caz trebuie sa se retrag acul si sa se aplice presiune ferma timp de zece minute la locul punctionarii, cu toate ca aceasta metoda nu este eficienta in cazul pacientilor cu canulare in vena subclavie precum cazul venei jugulare interne sau in cazul abordului femural. Pacientul poate fi schimbat din pozitia Trenedelenburg, daca se poate, se face o radiografie toraco-pulmonara, se verifica semnele vitale si pulsul radial frecvent, se verifica hematocritul imediat si apoi peste o ora, se incearca un nou abord pe partea opusa sau intr-un alt loc doar dupa ce radiografia nu ilustreaza prezenta unui pneumotorax.
•  In cazul unui pacient hipotensiv/hipoxemic, plasarea intra-arteriala ar putea fi dificil de apreciat. Daca s-a plasat cateterul si se suspecteaza plasarea intra-arteriala, se poate trimite sangele pentru analiza gazelor arteriale.

Pneumotorax:
•  Cu toate ca nu este comun, pneumotoraxul poate fi o complicatie amenintatoare de viata relationata cu plasarea de linii centrale in vena subclavie sau vena jugulara interna.
•  Riscul este oarecum mai mare in cazul canularii venei subclavii (aproximativ 1,5-3%) comparativ cu vena jugulara interna < 0,2%)
•  Riscul poate fi diminuat prin mentinerea prin mentinerea unui unghi superifical in timpul insertiei si prin evitarea introducerii acului prea adanc in cautarea unei vene
•  Daca pacientul devine dispneic brusc cu hipersonoritate pe aceeasi parte cu recent plasata linie, trebuie realizata decompresia acului si trebuie efectuata o radiografie toraco-pulmonara de urgenta
•  Este necesara introducerea unui tub in pieptul pacientului odata ce pacientul este mai stabil, in cazul in care s-a efectuat inainte decompresia acului.
•  Daca apare pneumotoraxul iar linia centrala este o prioritate, incercari ulterioare pot fi realizate pe aceeasi parte a toracelui pentru a preveni aparitia unui pneumotorax bilateral.

Tromboza:
•  Riscul formarii de cheaguri in cazul utilizarii cateterelor centrale variaza in functie de locul de insertie, riscul cel mai mic fiind intalnit in cazul liniilor subclavii (aproximativ 2%), urmat de vena jugulara interna (aproximativ 8%) si apoi liniile femurale (aproximativ 21%).
•  In cazul pacientilor cu patologii hematologice si oncologice, infuzia de heparina prin linia centrala scade riscul formarii de cheaguri, cu toate ca aceasta tehnica nu s-a dovedit a fi eficienta in cazul tuturor pacientilor.
•  Orice edem inexplicabil sau asimetric trebuie investigat cu ecografie Doppler si daca se evidentiaza existenta unui cheag, trebuie initiata anticoagulare adecvata.

Embolie gazoasa:
•  Rareori, in timpul introducerii unei linii venoase in vena subclavie sau jugulara interna, poate intra aer in cateter in timpul inspirului pacientului si sa fie transportat catre inima.
•  Pentru reducerea riscului, pacientul trebuie tinut in pozitia Trendelenburg in timpul introducerii cateterului si inchiderea tuturor orificiilor cateterului.
•  Daca pacientul trage aer adanc in piept si intra aer in cateter sau se decompenseaza brusc, ar trebui suspectata o embolie gazoasa.
•  Trebuie inchis rapid lumenul cateterului, sa se astepte aspirarea aerului prin el si intoarcerea pacientului in decubit lateral stang, 30 grade pozitie Trendelenburg pentru a preveni miscarea aerului in tractul ventricular drept
•  Trebuie sa se asigure oxigen pentru a facilita resorbtia emboliei si efectuarea unui consult de chirurgie cardio-vasculara.

Aritmie:
•  Plasarea unui fir de ghidaj sau a unui cateter in inima poate duce la aparitia unei iritatii a miocardului si aparitia de aritmii cardiace.
•  Pacientii trebuie sa fie monitorizati in timpul plasarii liniilor centrale
•  Daca apare o aritmie, probabil firul de ghidaj sau cateterul se afla in atriul drept si nu in vena cava superioara.
•  Cel mai adesea, retragerea firului de ghidaj sau a cateterului rezolva aritmia

Perforatia miocardica:
•  Cu toate ca este exceptional de rara, perforatia miocardului poate aparea in cazul in care firul de ghidaj sau cateterul este introdus prea departe in atriul drept
•  Studiile au demonstrat ca varful cateterului nu ar trebui sa fie niciodata introdus mai mult de 20 cm in pacient
•  Aparitia semnelor de tamponada cardiaca la scurt timp dupa introducerea unei linii centrale necesita efectuarea imediata a unei electrocardiograme.
•  Daca este confirmata, tamponada va trebui sa fie eliberata de urgenta prin pericardiocenteza in conjunctie cu chirurgie cardiotoracica pentru a repara perforatia.

Lezare nervoasa:
•  Lezarea nervilor din vecinatate (de exemplu: nervul frenic, nervul recunrent laringian) poate aparea in cazuri rare.
•  Paralizia hemidiafragmului ipsilateral atrage dupa sine evaluarea prompta a nervului frenic, precum raguseala brusca atrage dupa sine evaluarea imediata a nervului recurent laringian.