Angioplastia coronariană - procedură, riscuri, evoluție și informații pacient

Angioplastia coronariană, cu sau fără aplicarea unui stent, reprezintă o procedură medicală non-chirurgicală prin care are loc dezobstruarea unui ram arterial coronarian îngustat.

Angioplastia coronariană constă în introducerea pe cale percutanată unui fir ce are la capăt un mic balon, care odată ajuns în artera conronară obstruată, este umflat pentru a permite dezobstruarea acelui ram arterial, iar uneori poate fi plasat un stent pentru a împiedica obstruarea ulterioară a acelei artere coronare.

În unele cazuri, angioplastia coronariană mai poate fi numită și intervenție coronariană percutanată, angioplastie transluminală percutanată, angioplastie transcutanată percutanată coronariană, angioplastie cu balon. (1-10)

Indicațiile angioplastiei coronariene

Angioplastia coronariană este folosită pentru restabilirea circulației în cazul unei obstrucții a unei artere coronare. Cel mai frecvent, afecțiunile care cauzează ocluzia arterelor coronare sunt angină pectorală, infarct miocardic acut (cu supradenivelare de segment ST – STEMI, sau fără supradenivelare de segment ST – NSTEMI) sau disecția coronariană spontană.

Substratul anginei pectorale, al infarctului miocardic acut și al disecției coronariene spontane este reprezentat de ateroscleroza coronariană. Ateroscleroza coronariană este un proces ce se caracterizează prin depunerea de lipide și fibroză la nivelul intimei arterelor coronare. În timp placa de aterom crește determinând îngustarea lumenului arterei coronare, în anumite cazuri producând episoade de angină pectorală, iar ocluzia completă a arterei coronare datorate rupturii plăcii de aterom cu formarea unui tromb la nivelul placii duce la apariția infarctului miocardic acut.

După efectuarea procedurii de angioplastie coronariană, fluxul de sânge în zona care a fost stenozată este îmbunătățit, simptomatologia pacienților fiind redusă, pacienții putând reveni la activitățile lor zilnice. (1, 6, 7, 8, 9, 10)

Tipuri de stenturi coronariene

Stenturile coronariene sunt dispozitive metalice tubulare ce sunt introduse în arterele coronare stenozate ca urmare a apariției plăcilor de aterom. Primele stenturi au fost inventate în anul 1980, iar de atunci și până în ziua de astăzi acestea au fost perfecționate în ceea ce privește forma, structura și materialul din care sunt confecționate stenturile.

Înainte de apariția stenturilor, angioplastia coronariană cu balon era singura intervenție de revascularizare miocardică post infarct miocardic acut, dar această procedură asocia mai multe riscuri, dar o dată cu introducerea stenturilor, o parte din aceste riscuri au fost eliminate.

Există mai multe tipuri de stenturi coronariene:

• stent metalic simplu
• stent farmacologic activ
• stenturi bioresorbabile

Stenturile metalice simple sunt compuse dintr-un aliaj metalic ce conțin fier, nichel, crom și molibden. Acestea prezintă proprietăți mecanice deosebite, precum și rezistență crescută la tracțiune și elasticitate ridicată. Dezavantajul acestui tip de stent este că datorită conținutului crescut de fier prezintă o radioopacitate redusă, iar imagistica prin rezonanță magnetică la pacienții cu stenturi metalice nu este posibilă. De asemenea rata de restenoză era crescută la prima generație de stenturi metalice. Ulterior au apărut stenturile alcătuite dintr-ul aliaj de cobalt și crom care au dus la creșterea durității stenturilor și de asemenea le-au făcut mai radioopace, putând fi vizualizate pe radiografia toracică. De asemenea, aceste stenturi sunt mai subțiri și au un grad mai ridicat de rezistență în ceea ce privește deformarea.

Stenturile farmacologic active sunt alcătuite dintr-un aliaj metalic, cel mai frecvent crom și cobalt, un agent farmacologic activ și un transportor. Agentul farmacologic activ este reprezentat de un compus chimic ce blochează transducția semnalului și proliferarea celulară în diferite etape ale ciclului celular, blocând astfel proliferarea celulelor musculare netede ale zonei arterei coronare stentate.

Stenturile bioresorbabile sunt alcătuite dintr-un schelet, un polimer și un agent antiproliferativ. Acest tip de stent este conceput pentru a rămâne la locul al care a fost implantat pentru câteva luni, iar în timp, polimerul este hidrolizat, iar stentul dispare. (1, 4, 8, 11, 12)

Pregătirea înaintea intervenției

Datorită structurii sale metalice, stentul are tendința de a se tromboza, prin urmare, pentru a preveni apariția trombozei, se recomandă administrarea de antiagregante plachetare anterior intervenției de angioplastie coronariană, cât și după plasarea stentului. Se folosește anterior intervenției de angioplastie coronariană o dublă antiagregare plachetară folosind aspirină și clopidogrel, iar după intervenție, dubla antiagregare plachetară se păstrează pentru o perioadă de 12 luni, iar ulterior se continuă cu un singur antiagregant plachetar pentru toată viața.

Înaintea efectuării procedurii de angioplastie coronariană, sunt necesare mai multe investigații pentru a putea realiza această procedură. Angiografia coronariană este necesară pentru a determina artera coronară afectată și locul obstrucției. În angiografia coronariană, se introduce un cateter pe la nivelul arterei femurale, sau pe la nivelul arterei radiale, iar substanța de contrast este injectată la nivelul arterelor coronare, urmând a se efectua mai multe radiografii pentru a fi observat lumenul arterelor coronare.

Anterior unei angioplastii coronariene sunt necesare și alte investigații precum electrocardiogramă, radiografie toracică și teste biologice (hemoleucogramă, profil lipidic, enzime cardiace, etc.). De asemenea, consumul de alimente și apă este interzis cu 6 ore înainte de intervenția de angioplastie coronariană. (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

Tehnica intervenției de angioplastie coronariană

Angioplastia coronariană este o intervenție indicată în tratamentul infarctului miocardic acut. Inserția cateterului se poate face fie pe la nivelul arterei femurale, fie pe la nivelul arterei radiale.

Procedeul clasic reprezintă inserția cateterului pe la nivelul arterei femurale. Inițial, la nivelul locului de puncție se injectează un anestezic local, anestezia generală nefiind necesară. După anestezie, o mică incizie este făcută la nivelul locului de puncție și cu ajutorul unui cateter se puncționează artera femurală. Cateterul este dirijat până la nivelul arterelor coronare, iar la acest nivel este introdusă o substanță de contrast pentru a examina arterele coronare și se efectuează radiografii cu acest scop. La capătul distal, cateterul prezintă un mic balon, care la nivelul locului de obstrucție este umflat și dezumflat de mai multe ori pentru a lărgi lumenul arterei coronare îngustate (angioplastia cu balon). După dezobstruarea lumenului, la nivelul locului unde a fost obstrucția, poate fi montat un stent. Stentul este introdus tot cu ajutorul unui cateter, stentul fiind situat la nivelul balonului cateterului. Odată ajuns cu stentul la nivelul locului unde exista obstrucția, balonașul cateterului este umflat, iar stentul este expandat și se fixează la nivelul lumenului arterei coronare. După ce stentul a fost fixat, se efectuează o angiografie coronariană de control pentru a observa fluxul sangvin la nivelul ramului coronarian dezobstruat. Stentul coronarian rămâne la nivelul arterei coronare pentru totdeauna, uneori fiind nevoie de mai multe stenturi pentru a dezobstrua lumentul coronarian. La sfârșit, cateterul este retras, iar procedura este încheiată fie prin aplicarea unui dispozitiv special la nivelul locului de puncție, fie prin aplicarea unei presiuni la acel nivel până la închiderea vasului puncționat.

Abordul pe la niveul arterei radiale este mai ușor de efectuat din mai multe potive: artera radială este superficială, ceea ce o face ușor de puncționat, iar pentru controlul unor hemoragii este nevoie de presiuni mult mai mici; de asemenea la acel nivel nu există structuri anatomice majore care să poate fi puncționate și astfel să se producă accidente; în cazul abordului pe la nivelul arterei radiale, riscul de sângerare și de hematom este mai redus, precum și riscul de formare a unui pseudoanevrism, mortalitatea și morbiditatea sunt si ele reduse. Există însă și dezavantaje ale abordului pe la nivelul arterei radiale: diametrul arterei radiale este mult mai mic decât cel al arterei femurale, prin urmare este nevoie de un cateter mult mai mic. (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

Complicații

Complicațiile angioplastiei coronariene sunt:

• perforarea iatrogenă a arterei coronare;
• restenozarea stentului.

În cazul procedurii clasice (abordul se face pe la nivelul arterei femurale) pot apărea o serie de complicații locale:

• durere la nivelul locului de puncție;
• semne de infecție locală;
• sângerare, uneori sângerare importantă la nivel retroperitoneal ce necesită transfuzii de sânge;
• hematom;
• fistulă arteriovenoasă;
• pseudoanevrism;
• leziuni neurovasculare;
• ischemie periferică. (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

Indicații post intervenție

După intervenția de angioplastie coronariană este necesar repausul complet pentru a permite vasului puncționat să se închidă complet. Externarea în cazul unei intervenții elective se face la aproximativ 1-2 zile post angioplastie coronariană, iar în aproximativ o săptămână, majoritatea pacienților își reiau activitățile obișnuite.

Ca urmare a intervenției de angioplastie coronariană, fluxul de sânge este îmbunătățit la nivelul zonei miocardice care era ischemiată datorită obstrucției coronariene, iar odată cu creșterea fluxului sangvin coronarian are loc reducerea anginei pectorale. Totuși, odată cu angioplastia coronariană, afecțiunea cardiacă nu este vindecată, prin urmare, menținerea unui stil de viață sănătos și complianța la tratament repreintă elementele principale de succes ale angioplastiei coronariene.

Indicații post angioplastie coronariană:

• renunțarea la fumat;
• scăderea nivelului LDL-colesterolului;
• scăderea în greutate;
• controlul diabetului zaharat și a hipertensiunii arteriale;
• menținerea unui stil de viață sănătos prin efectuarea unor programe de exerciții fizice zilnice.

După angioplastia coronariană doctorul va prescrie o serie de medicamente precum: dublă antiagregare plachetară ce constă în asocierea de aspirină cu clopidogrel sau aspirină cu ticagrelor pentru 12 luni post angioplastie coronariană transluminală cu stent, ulterior renunțăndu-se la clopidogrel, respectiv ticagrelor, urmându-se un tratament permanent cu aspirină; medicamente ce reduc nivelul colesterolului seric (statine); nitroglicerină pentru episoadele anginoase; alte medicamente în funcție de alte patologii ale pacientului. (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10)