Transplantul pancreatic

Transplantul de pancreas implica implantarea unui pancreas sanatos (care poate produce insulina) in corpul unei persoane care are de obicei diabet. Deoarece pancreasul este un organ vital, participind la procesele de digestive, organul nativ al pacientului ramine in corp, iar cel donat este atasat cu o localizare diferita.

In cazul rejectului pancreasului nou, caz care ar determina rapid diabet, primitorul nu ar putea supravietui fara pancreasul nativ restant. Pancreasul sanatos provine de la un donor mort sau poate fi un pancreas partial de la un donor viu. In prezent, transplantul de pancreas este efectuat de obicei la persoanele cu diabet dependente de insulina, care dezvolta complicatii severe. Pacientii cu cancer de pancreas nu sunt indicati pentru un transplant pancreatic, deoarece conditia are o rata de mortalitate foarte mare iar boala, fiind inalt maligna, va reveni.

In cele mai multe cazuri, transplantul de pancreas este efectuat doar la persoanele cu diabet zaharat de tipul I cu boala renala ultimul stadiu. Majoritatea transplanturilor de pancreas sunt transplanturi simultane pancreas - rinichi.

Exista multiple controverse asupra tehnicii abordate in cazul transplantului de pancreas, incluzind daca drenajul venos trebuie facut in circulatia sistemica sau in vena porta. O alta tema de disputa este daca secretiile exocrine trebuie drenate enteric sau in vezica urinara. Complicatiile pancreatitei si a scurgerilor vezicii urinare intilnite la primele operatii efectuate au fost rezolvate in mare ca rezultat al unor tehnici mai bune si a complicatiilor scazute asociate rejectului si imunosupresiei.

Complicatiile imediate dupa operatie cuprind tromboza, pancreatita, infectia, singerarea si rejectul. Rejectul de grefa poate apare imediat sau la o perioada in timpul vietii pacientului, deoarece corpul primitorului considera grefa o agresiune si va incerca sa o combata.

Rejectul de organ este o conditie severa si necesita tratament imediat. Pentru a fi prevenit, pacientul trebuie sa urmeze un regim de medicamente imunosupresoare. Combinatiile de imunosupresoare constau in ciclosporina, azatioprina si corticosteroizi. Deoarece aceste episoade de reject pot apare oricind pe perioada vietii pacientului, combinatiile exacte si dozele de imunosupresoare pot necesita modificare in timp. Uneori se administreaza tacrolimus in locul ciclosporinei si micofenolat de mofetil in locul azatioprinei.

Prognosticul transplantului de pancreas este foarte bun. In anii recenti, succesul de lunga durata s-a imbunatatit iar riscurile au scazut. La un an dupa transplant mai mult de 95% dintre pacienti sunt inca in viata iar 85% dintre pancreasurile transplantate sunt inca functionale. Dupa transplant pacientii necesita imunosupresie pe toata durata vietii. Imunosupresia creste riscul unui numar de infectii oportuniste si al cancerului.

Patofiziologie

In prezent nu exista nici o metoda practica de eliberare de insulina, care cuplata cu un dispozitiv eficient de marcare a hipoglicemiei, sau sa inlocuiasca secretia de insulina indeajuns de bine pentru a produce un status euglicemic aroape constant fara riscul hipoglicemiei. De aceea, persoanele cu diabet zaharat tip I trebuie sa regleze manual nivelele de glucoza sangvina prin injectarea de insulina subcutanat, cu devieri ale nivelului de glucoza de la ora la ora si in fiecare zi.

Hiperglicemia este cel mai important factor in dezvoltarea si progresia complicatiilor secundare ale diabetului. Aceste observatii si faptul ca terapia insulinica exogena nu poate preveni dezvoltarea complicatiilor secundare au condus la cautarea unor alte metode alternative de tratament. Un astfel de tratament, transplantul de pancreas, are potentialul de a realiza un control glicemic mai bun si a incetini progresia complicatiilor de lunga durata. Prin acest transplant nefropatia diabetica devine reversibila, amelioreaza neuropatia periferica senzoriala, stabilizeaza retinopatia diabetica avansata si imbunatateste semnificativ calitatea si durata vietii pacientului.

Insulina eliberata de catre grefa endocrina este secretata in singe. Deoarece pancreasul exocrin produce aproximativ 800 ml de lichid pe zi, acesta trebuie drenat de catre vezica urinara sau intestine. Daca grefa pancreatica este atasata vezicii urinare, pierderea fluidului pancreatic bogat in bicarbonat poate produce acidoza, tratata prin administrarea de bicarbonat.

Evaluarea candidatilor pentru transplantul pancreatic

Boala renala

Boala renala preexistenta este observata la un numar semnificativ de candidati pentru transplant. De aceea, trebuie presupusa existenta simultana a bolii extrarenale.

Retinopatia diabetica

Conditia este ubicuitara printre pacientii cu diabet si boala renala stadiu terminal. Pierderea vederii semnificativa este observata. De asemenea, pacientii pot deveni complet orbi. Orbirea nu este o contraindicatie absoluta a transplantului, deoarece multi pacienti orbi duc o viata independenta.

Gastropareza

Afectarea golirii gastrice este o problema datorita implicatiilor semnificative in evolutia posttransplant. Pacientii cu gastropareza severa pot avea dificultati in toleranta medicatiei imunosupresoare orale care este esentiala prevenirii rejectului. Episoadele de depletie a volumului cu azotemia asociata apar frecvent la acesti bolnavi. Ei necesita tratament atent, incluzind agenti prokinetici cum este metoclopramida, cisapridul sau eritromicina.

Boala arteriala coronariana

Cea mai importanta comorbiditate a pacientilor cu diabet de tip I cu nefropatie diabetica este boala coronariana. Acesti bolnavi au un risc de 50 de ori mai mare de evenimente cardiovasculare fata de populatia generala. Acest tip de pacient poate avea mai multi factori de risc in plus fata de diabet pentru dezvoltarea bolii coronariene, incluzind hipertensiunea, hiperlipidemia si fumatul. Datorita neuropatiei asociate diabetului, pacientii pot avea ischemie miocardica asimptomatica cu inducerea anginei. Prevalenta bolii coronariene semnificative (stenoza peste 50%) la pacientii cu diabet este estimata a fi 45%.

Atacul vascular ischemic cerebral

Pacientii cu boala renala avansata si diabet sufera si o crestere a frecventei AVC-urilor si a AIT-urilor. Decesele survenite datorita bolii cerebrale vasculare sunt de aproximativ doua ori mai comune la acesti pacienti fata de cei fara boala renala. Pacientii cu diabet sufera AVC-uri la o virsta mai tinara decit cei fara diabet.

Boala vasculara periferica

Boala vasculara periferica a membrelor inferioare este importanta la pacientii cu diabet. Cei care asociaza si boala renala severa se afla la risc de amputatie. Aceste probleme incept de obicei prin aparitia unui ulcer al piciorului asociat cu neuropatie somatosenzoriala avansata.

Neuropatia autonoma

Neuropatia autonoma este prevalenta si se poate manifesta prin gastropatie, cistopatie si hipotensiune ortostatica. Extinderea neuropatiei autonome este subestimata. Disfunctia vezicii neurogene este o complicatie severa la pacientii care sufera transplant doar pancreatic cu drenaj urinar sau transplant rinichi-pancreas. Imposibilitatea aparitiei senzatiei de plenitudine vezicala si de golire a vezicii poate predispune unor volume reziduale mari si posibilitatea refluxului vezicouretral. Acest fenomen afecteaza functia allogrefei negativ, crescind incidenta infectiilor vezicale si a pielonefritei, cu predispozitia la pancreatita grefei.

Combinatia dintre hipotensiune ortostatica si hipertensiune este rezultatul pierderii tonusului vascular. Patologia are implicatii in controlul presiunii singelui dupa transplant, mai ales la pacientii cu transplant pancreatic si drenaj urinar care sunt predispusi la depletii de volum. Astfel, evaluarea atenta a medicatiei antihipertensive posttransplant este importanta.

Neuropatiile senzoriale si motorii

Aceste conditii sunt comune la bolnavii cu diabet de lunga durata. Pot determina probleme in cadrul reabilitarii dupa transplant. Este si un indicator al riscului de leziuni ale piciorului si dezvoltarea secundara de ulcere.

Afectarea mentala sau emotionala

Patologia mentala, incluzind nevrozele si depresia sunt frecvente. Diagnosticul si tratamentul adecvat al acestor conditii este o consideratie pretransplant importanta, cu implicatii in asigurarea unui grad mare de complianta.

Evaluarea diagnostica a pacientului

Studii de laborator pretransplant

- biochimia singelui, testele functiei hepatice
- urinoanaliza, urocultura
- hemoleucograma, profilul coagularii.

Profilul infectios

- serologia hepatitei B si C
- serologiile citomegalovirusului
- serologia virusului Epstein Barr
- serologia pentru varicela-zoster
- serologia pentru sifilis, HIV si TBC.

Studiile imagistice

- radiografia toracica
- scintigrafia de efort sau la dipiridamol
- arteriografia coronariana
- echografia cardiaca de efort.

Nivelele peptidului C confirma diabetul tip I al candidatului pentru transplant.

O evaluare cardiaca completa, incluzind angiografia nu este necesara la fiecare pacient. Totusi, persoanele cu istoric cardiac semnificativ, boala renala hipertensiva trebuie evaluate complet pentru a exclude boala arteriala coronariana severa.

Ingrijirea preoperatorie

Momentul alocarii pancreasului unui anumit pacient fata de cel al prelevarii organului este foarte important. Determinarea antigenului leucocitar uman al donorului (HLA) si serologiile trebuie sa se potriveasca cu rezultatele primitorului pancreasului, fiind necesara astfel o selectie atenta a pacientilor inscrisi pe lista de asteptare.

Perioada in care organul este mentinut in ischemie la rece inainte de implantare este minimalizat. Allogrefele pancreatice nu tolereaza ischemia la rece la fel de bine precum cele de rinichi. Ideal, pancreasul trebuie revascularizat in 24 de ore de la clampare.

Operatia de transplant pancreatic

Tehnicile chirurgicale pentru transplantul pancreatic sunt diverse, fara o metodologie standard. Principiile sunt totusi aceleasi si cuprind prezenta unui flux arterial adecvat al pancreasului si segmentului duodenal, flux venos adecvat al pancreasului prin vena porta si controlul secretiilor exocrine pancreatice. Pancreasul nativ nu este inlaturat. Vascularizatia arteriala a grefei pancreatice este realizata folosind artera iliaca externa sau iliaca dreapta comuna a pacientului. Grefa in Y a pancreasului este anastomozata. Pozitionarea capului pancreasului grefa cefalad sau caudad nu este importanta fata de succesul revascularizarii.

Cind se efectueaza un transplant rinichi-pancreas simultan, rinichiul va fi implantat primul. Acesta se bazeaza pe vasele iliace stingi ale primitorului. Ambele organe pot fi transplantate printr-o incizie mediana si plasate intraperitoneal.

Cele mai multe programe de transplant au avut experiente bune cu drenajul enteric al pancreasului. Markerii rejectului de organ cuprind semnele clinice si simptomele de pancreatita a grefei si masurarea amilazei serice sau a nivelului lipazei cuplate cu biopsia. Pancreasul este uneori drenat in vezica urinara, fiind importanta masurarea amilazei urinare pentru detectarea rejectului.

Pentru revascularizarea venoasa sunt disponibile doua optiuni - sistemica si portala. Nu s-a documentat nicio diferenta clinic relevanta in controlul glicemic. Astazi aproximativ 15% dintre transplanturi sunt efectuate cu drenaj portal venos, restul fiind sistemice.

Cel mai problematic aspect al transplantului de pancreas este controlul secretiei exocrine. Exista citeva metode. Multe operatii folosesc injectarea in ductile biliare. Drenajul exocrin este controlat prin anastomoza segmentului duodenal la vezica urinara sau intestinul subtire. Aproape 80% dintre operatii sunt cu drenaj enteric, restul sunt efectuate cu drenaj biliar. Odata cu aplicarea eficienta a noilor agenti imunosupresori si a reducerii incidentei rejectului, drenajul enteric al transplantului se bucura de succes. Acest drenaj este unul fiziologic in eliberarea bicarbonatului si a enzimelor in intestine pentru reabsorbtie. Riscul abceselor intra-abdominale este foarte mic iar evitarea pancreasului drenat in vezica a redus cistita, uretrita, balanita, hematuria, acidoza metabolica si necesitatea frecventa a conversiei enterice.

Terapia imunosupresoare

Toti primitorii de transplant necesita imunosupresie pe toata durata vietii pentru a preveni un raspuns de reject T celular alloimun. Sunt aprobati citiva agenti imunosupresori, altii fiind inca in studiu. Exista doua clasificari principale ale agentilor de imunosupresie: inducerea intravenoasa si agentii de mentinere a imunoterapiei. Nu exista un consens al protocolului de imunosupresie, fiind folosite diferite combinatii. Scopul acestei terapii este de a preveni rejectul acut sau cronic, a minimaliza toxicitatea, rata de infectie si neoplazie si a obtine cele mai bune rate de supravietuire a pacientilor.

Terapia de inductie

Reprezinta un regim scurt intensiv cu agenti intravenosi. Anticorpii antilimfocite sunt variati si cuprind antiser policlonal, monoclone de soarece si asa numitele monoclone umanizate. Aceste seruri scad semnificativ, chiar abolesc limfocitele circulante, celule critice in raspunsul de reject.

Terapia de mentinere a imunosupresiei

Sunt folositi citiva agenti pentru mentinerea imunosupresiei: prednison, azatioprina, micofenolat, ciclosporina, tacrolimus. Aceasta terapie este necesara toata durata vietii.

Prognostic

La inceputul secolului, pacientul diagnosticat cu diabet zaharat de tip I avea o speranta de viata de doar 2 ani. Dezvoltarea insulinei ca agent terapeutic a revolutionat tratamentul diabetului, modificindu-l dintr-o boala rapid fatala intr-una cronica. Din nefericire, aceasta logevitate crescuta a permis dezvolatrea complicatiilor secundare, incluzind neuropatia, nefropatia, retinopatia si complicatiile micro- si macrovasculare, la 10-20 de ani dupa debutul diabetului.

Astazi sansele de supravietuire ale pacientului cu DZ tip I si boala renala avansata sunt mult crescute, fara progresia la complicatiile macro- si microvasculare tipice diabetului si chiar reversibilitatea celor deja instalate. Rata de succes a transplantului este de 85%, complicatiile postchirurgicale fiind controlate in proportie de 80%.

Transplantul izolat de insule pancreatice mentine avantaje majore fata de transplantul intregului organ. Totusi, in acest moment, acest tip de transplant specific este o procedura experimentala, necesitind de asemenea imunosupresie sistemica.