Duodenopancreatectomia cefalică (Procedura Whipple)

©

Autor:

Duodenopancreatectomia cefalică (DPC) sau procedura Whipple reprezintă îndepărtarea chirurgicală a capului pancreasului, duodenului, o parte a căii biliare principale, pilorului (porțiunea terminală a stomacului), colecistului și ganglionilor limfatici asociați. Apoi, urmează reconstrucția, cu atașarea stomacului restant la jejun, dar și a coledocului restant și a pancreasului restant la jejun, pentru a menține circuitul biliar și cel al sucului pancreatic în tubul digestiv. (1) Această procedură reprezintă tratamentul chirurgical primar pentru cancerul de cap de pancreas. În cazul unei tumori maligne implicată în structurile amintite, procedura se poate practica în absența metastazelor și numai dacă tumora nu înglobează vena portă peste capacitatea chirurgului de a realiza rezecția și repararea vasculară în siguranță. (2)

Istoricul chirurgiei pancreatice

în anul 1903, Jan Mikulicz-Radecki a descris 3 bariere în chirurgia pancreatică, acestea fiind și astăzi provocări. Prima este localizarea anatomică a pancreasului ce impune dificultăți, apoi lipsa unui diagnostic precoce, într-un stadiu curabil, al cancerului de pancreas, și mortalitatea perioperatorie. Cea de-a 3-a barieră în anii 19 și 20 se datora în principal lipsei unei terapii intensive adecvate (echilibrare hidro-electrolitică și nutrițională, controlul infecției). Theodor Kocher a popularizat metoda mobilizării duodenului pentru a depăși prima barieră a lui Mikulicz.

Prima duodenopancreatectomie realizată cu succes a fost în 1909 și s-a desfășurat în 2 etape operatorii, la o distanță de 2 luni, pentru a reduce complicațiile postoperatorii. În 1941, Whipple a realizat prima operație într-un singur timp operator. În 1972, Traverso și Longmire au popularizat tehnica păstrării pilorului descrisă în 1944 de Kenneth Watson. În 1994 s-a realizat prima operație de duodenopancreatectomie cefalică laparoscopică de către Gagner și Pomp și în 2003, prima procedură Whipple robotică asistată. (3)

Anatomie

Pancreasul este un organ situat profund în partea superioară a abdomenului, posterior de stomac și anterior de coloana vertebrală. Prezintă următoarele segmente: cap, col, corp, coadă, având dispoziție oblică spre stânga. Corespunde de obicei primelor două vertebre lombare (cap) și vertebrelor toracale X, XI, XII (corp, coadă). Este dispus transversal între splină, la stânga și concavitatea duodenală, la dreapta. Este înconjurat de peritoneu doar la nivelul cozii, restul pancreasului fiind retroperitoneal (ceea ce înseamnă că peritoneul se găsește numai anterior de organ, fără să îl învelească în întregime).

Din punct de vedere structural, pancreasul este o glanda mixtă, alcătuită dintr-o componentă exocrină și o componentă endocrină. Cea exocrină, reprezentată de acinii glandulari, determină o secreție ce se colectează în căile pancreatice care se deschid în duoden. Componenta endocrină reprezentată de insulele Langerhans situate în special la nivelul cozii, prezintă o secreție ce se varsă în sânge. Pancreasul nu prezintă o capsulă, ci prezintă numeroase terminații nervoase libere în toată structura sa. Celelalte organe parenchimatoase prezintă capsulă, astfel că durerea apare deobicei prin distensia sa, fiind singura ce prezintă inervație, nu și parenchimul organului respectiv. În leziunile pancreatice, durerea este foarte intensă, pe direcție transversală, la baza epigastrului („durere în bară”), asemănată de pacient cu „o lovitură de cuțit”. (2)

Duodenopancreatectomia cefalică (Procedura Whipple) - Preoperator

Preoperator, este necesar un istoric medical detaliat al pacientului, examen clinic, ecografie abdominală pentru a evalua pancreasul și dilatarea cailor biliare, teste biochimice incluzând bilirubina, fosfataza alcalină, CA 19-9, CT abdominal pentru a localiza și confirma tumora pancreatică.

Din punct de vedere clinic, pacienții prezintă cel mai frecvent icter, dureri abdominale, vărsături, febră și pierdere în greutate. La pacienții la care bilirubinemia este foarte crescută se practică preoperator stentarea biliară prin ERCP (colangipancreatografia endoscopică retrogradă). (4)

În medie, durata procedurii este de 6 ore. Majoritatea pacienților vor fi spitalizați pentru încă 1-2 săptămâni postoperator.

Duodenopancreatectomia cefalică (Procedura Whipple) - Postoperator

Pacientul va primi antialgice, perfuzii de reechilibrare volemică și nutrițională, posibil și o sondă nazogastrică. La reluarea alimentației pe gură, va primi întâi lichide clare iar mâncarea solidă va fi introdusă lent în dietă. Pacientul va avea o sondă urinară, cu exteriorizarea urinei într-o pungă și tuburi de dren, prin care se va elimina acumularea de fluide și sânge din interiorul abdomenului. Acestea vor fi scoase în câteva zile, în funcție de evoluția clinică. După ce o parte din pancreas este scos, restul de pancreas rămas nu poate produce suficientă insulină pentru a menține glicemia în valori normale, astfel că vor fi administrate injecții cu insulină. Acestea sunt necesare până când pancreasul își recapătă funcția după șocul suferit prin intervenția chirurgicală. Vor fi necesare comprimate cu enzime digestive pentru a ajuta digestia ulterior. (1)

Complicații postoperatorii

Complicațiile cele mai frecvente pe termen scurt sunt: fistula pancreatică, sindromul de dumping, hemoragia, supurația plăgii. Într-un studiu practicat pe 60 de pacienți la care s-a realizat duodenopancreatectomie cefalică, cea mai frecventă complicație a fost fistula pancreatică (12,3%). (4)

Fistula pancreatică

Fistula pancreatică poate apărea la 10-20% din pacienți și semnifică exteriorizarea lichidului enzimatic de la nivelul anastomozei pancreatico-jejunale. Exisă 3 grade de severitate ale fistulei pancreatice: gradul A -nu are importanță clinică în managementul postoperator (pacienții primesc nutriție enterală, fără administrare intravenoasă, fără antibiotice sau analogi de somatostatină), iar ca măsuri, tubul de dren se scoate mai târziu. Gradul B - pacienții nu ingeră nimic pe gură, nutriția se face parenteral, iar imagistic, se întâlnesc frecvent colecții peripancreatice. Acești pacienți necesită antibiotice, analogi de somatostatină și vor fi externați cu tub de dren pe loc. Gradul C - în plus, pacienții au drenaj percutan și necesită o prelungire a timpului de spitalizare. Factori de risc pentru a dezvolta fistula pancreatică: obezitatea, bolile cardiovasculare asociate, diabetul zaharat, textura moale pancreatică, duct pancreatic de dimensiuni mici (<3 mm).

Sindromul de dumping

Sindromul de dumping se referă la trecerea prea rapidă a bolului alimentar din stomac în jejun. În literatură s-au raportat incidențe de la 5-61%, variații legate de un consens al definirii acestuia și de factorii care cresc riscul de a face această complicație: sexul masculin, diabet zaharat preoperator, istoric de fumat, fistule pancreatice, infecția abdominală. S-au propus tehnici pentru a scăderea ratei sindromului de dumping cum ar fi: duodenopancreatectomie cefalică cu prezervarea pilorului, însă fără o valoare statistică clară; gastrojejunoanastomoza cu reconstrucție antecolică și prezervare de pilor, acestea scăzând rată sindromului de dumping, pacienții ajungând la 5 zile să înceapă să mănânce alimente solide. Anastomoza gastro-jejunală latero-laterală a determinat o reducere a sindromului de dumping. (5)

Hemoragia

Poate apărea dacă au rămas vase neligaturate în timpul operației sau dacă pacientul suferă de o afecțiune a coagulării sângelui. Sângele se va exterioriza în cantități mici prin tuburile de dren.

Evacuare gastrică întârziată

Bolul alimentar rămâne în stomac mai mult decât normal. Acesta determină greață, vărsături, senzație de plenitudine și dispare deobicei la 4-12 săptămâni după operație. (1)

Supraviețuire și factori de prognostic

Într-un studiu pe 357 pacienți de la clinica Mayo la care s-a practicat duodenopancreatectomia cefalică pentru adenocarcinom ductal între anii 1981 și 2001, cu o urmărire pe 5 ani sau până la moarte, s-a constatat că media de supraviețuire a fost de 34 luni, +/- 2 luni. Din aceștia, 62 au supraviețuit peste 5 ani, dintre care 21 au supraviețuit peste 10 ani. Din cei la care s-a realizat rezecție radicală (R0, margini de rezecție negative oncologic - fără țesut canceros rămas în corp), supraviețuirea a fost în medie de 38 luni +/-3 luni. La pacienții la care rezecția a fost cu margini pozitive (cu țesut canceros rămas în corp), media supraviețuirii a fost de 24 +/-3 luni (R1 - țesut canceros vizibil microscopic rămas în corp), respectiv 14 luni +/-2 luni (R2 - țesut canceros vizibil macroscopic rămas în corp). Cel mai important factor de prognostic este extinderea metastatică în ganglionii limfatici regionali la pacienții la care se intenționează rezecția radicală (R0-curativă). Cancerul de pancreas recidivează frecvent, aceasta fiind o cauza a mortalității. O supraviețuire de peste 10 ani de la operație sugerează vindecarea.

Tratamentul oncologic (chimio-radioterapie) adjuvant nu a determinat creșterea supraviețurii. Factori de prognostic negativ pe termen lung sunt: boală avansată (diametru tumoral mare, metastaze gannglionare), albuminemie scăzută. În contrast, rezecția extinsă și caracteristicile histologice agresive ale tumorii nu s-au corelat cu supraviețuirea pe termen lung. (6)


Data actualizare: 04-01-2021 | creare: 04-01-2021 | Vizite: 1575
Bibliografie
1. Whipple procedure, link: https://www.cancer.ca/en/cancer-information/diagnosis-and-treatment/tests-and-procedures/whipple-procedure/?region=on
2. Virgil Razesu „ Chirurgie generala”
3.”Surgical treatment of pancreatic cancer” -Wioletta Masiak - 2018
4. „Whipple Procedure: A Five-Year Clinical Experience in Tertiary Care Center „-John R Adler 2020
5. „Technical aspects of pancreaticoduodenectomy and their outcomes”-Katherine Giuliano -2017
6.” Long-Term Survival After Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Adenocarcinoma”- Annals of Surgery - Schnelldorfer, T., Ware- 2008
©

Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!

 
 
 
Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.