Duodenopancreatectomia cefalică (Procedura Whipple)

Duodenopancreatectomia cefalică (sau procedura Whipple) reprezintă tratamentul de elecție în cancerul pancreatic, în special în cazul în care masa tumorală este localizată la nivelul capului pancreatic. Intervenția chirurgicală constă în îndepărtarea capului pancreatic, a unei porțiuni din duoden, a vezicii biliare, a căilor biliare și a ganglionilor limfatici adiacenți invadați tumoral. Există situații când este necesară îndepărtarea capului și corpului pancreasului, întreg duodenul și chiar porțiuni din stomac. Procedura durează în medie 6 ore, iar durata de spitalizare depinde de fiecare caz în parte, fiind în medie de una sau două săptămâni. [3]

 

Generalități despre pancreas și duoden

Pancreasul

Pancreasul este un organ localizat în cavitatea abdominală stângă, în spatele stomacului, fiind înconjurat de multe organe, cum ar fi intestinul subțire, splina sau ficatul. El joacă un rol foarte important în homeostazia organismului, mai ales în homeostazia glicemiei, deoarece secretă insulina, singurul hormon hipoglicemiant din organism. Pe lângă funcția endocrină, acesta mai prezintă și o funcție exocrină, secretând enzime care ajung în duoden și au rol în degradarea alimentelor ingerate. Astfel, pancreasul are un rol esențial în conversia alimentelor în energie pentru celulele organismului. [1]

Duodeunul

Duodenul reprezintă primul segment al intestinului subțire, fiind locaizat între stomac și jejun (a doua porțiune a intestinului subțire). Acesta are o funcție foarte importantă deoarece preia alimentele amestecate cu sucul gastric din stomac și le combină cu bila și sucul pancreatic bogat în enzime și bicarbonat (acesta scade aciditatea bolului alimentar), fiind prima porțiunie din tubul digestiv unde are loc absorbția nutrimentelor. [2]

Pregătirea de operație

Pregătirea preoperatorie este un pas foarte important pentru un demers cât mai favorabil al intervenției chirurgicale. Informarea pacientului este primul pas, deoarece acesta trebuie să cunoască toate avantajele și dezavantajele operației. Cunoașterea tutror aspectelor legate de intervenție facilitează luarea celei mai bune decizii, desigur, sub îndrumarea echipei medicale.

În primul rând, pacientul trebuie să discute cu medicul chirurg și cu anestezistul despre medicația pe care o ia la acel moment, deoarece, în cazul în care acesta este sub tratament cu aspirină sau anticoagulante, medicul poate decide oprirea tratamentului cu o săptămână înaintea intervenției chirurgicale, pentru că aceste medicamente prezintă un factor de risc intraoperator.

În al doilea rând, pacientul trebuie să discute cu medicul despre momentul în care ar trebui să înceapă să nu mai consume alimente și băuturi. Unele protocoale susțin că cel mai adecvat pentru pacient este oprirea consumului de alimente și băuturi cu minimum o seară înaintea operației. Acest fapt este important deoarece ajută organismul să se pregătească pentru intervenția chirurgicală și în special pentru anestezie, deoarece aceasta poate provoca stare de greață și vomă. Totuși, este permisă administrarea medicamentelor pentru bolile cronice de care pacientul suferă cu o înghițitură mică de apă.

De asemenea, în discuția cu medicul chirurg și cu anestezistul trebuie ca pacientul să menționeze dacă are implantate diverse dispozitive medicale de tipul pacemaker-ului sau dacă a avut reacții adverse la anestezii anterioare.
Cu 10 zile anterior operației este recomadată oprirea administrării de vitamina E care poate cauza sângerări în timpul intervenției chirurgicale. Cu 7 zile înaintea intervenției este recomandată oprirea administrării anticoagulantelor. Administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene precum ibuprofenul sau naproxenul trebuie oprită cu 2 zile înaintea operației deoarece și acestea pot cauza sâgerări.

Pacientului îi este recomandat să aibă la el toate documentele medicale pe care le deține, precum și documentele personale de identificare (carte de identitate). De asemenea, acesta trebuie să aibă haine, telefonul mobil și lucrurile de igienă personală.

Dieta preoperatorie este foarte importantă pentru evoluția postoperatorie a pacientului. O variantă foarte bună este aceea de a consulta un medic nutriționist pentru a întocmi o dietă sănătoasă de îngrășare, având în vedere că după această procedură pacientul va pierde multe kilograme.

Efortul fizic este, de asemenea, important pentru că întărește organismul, menține masa musculară și determină o bună evoluție a sănătății pacientului după operație.

Fumatul reprezintă un alt factor de risc major pentru intervenția chirurgicală. Acesta crește riscul de complicații, așa că cel mai bine este ca pacientul să renunțe la fumat cât mai curând posibil.
Renunțarea la consumul de alcool este de mare ajutor deoarece reduce semnificativ riscul de complicații intra- și postoperator. [5]

Intervenția chirurgicală - procedură

Pe scurt, medicul chirurg înlătură capul (uneori și corpul) pancreasului, parte din duoden și vezica biliară cu căile biliare. În cele mai multe cazuri există invazie ganglionară, deci medicul recurge la eliminarea ganglionilor limfatici invadați tumoral. După acestea, se încearcă reconectarea segmentelor tubului digestiv pentru a reface continuitatea acestuia.

Este important de reținut că nu doar cancerul pancreatic este eligibil pentru o astfel de intervenție chirurgicală. Există și alte condiții medicale în care tratamentul de elecție este duodenopancreatectomia cefalică: cancerul ampulei Vater, cancerul ductelor biliare, cancer duodenal, pancreatită cronică. [6]

Pasul 1

Se realizează o incizie verticală mediană sau o incizie bilaterală subcostală, apoi se examinează peritoneul și ficatul pentru a se vizualiza eventualele metastaze. Se poate utiliza ultrasonografia intraoperatorie pentru a examina ficatul.

Pasul 2

Se îndepărtează aderențele retroperitoneale ale flexurii hepatice a colonului. Duodenul și pancreasul este sunt separate de peritoneu și ligamentul lui Treitz.

Pasul 3

Se îndpărtează vezica biliară (colecistul), dacă aceasta este prezentă, împreună cu ductele biliare extrahepatice. De asemenea, se examinează cu atenție zona pentru a identifica eventualii ganglioni limfatici invadați tumoral, urmând rezecția acestora.

Pasul 4

Se ligaturează artera gastroduodenală pentru a minimiza riscul de hemoragie.

Pasul 5

Se secționează duodenul inferior de porțiunea pilorului, apoi se secționează și îndepărtează capul pancreasului. În final, medicul reconstruiește tubul digestiv suturând jejunul de porțiunea rămasă din duoden. [7]

În general, există două variante de anestezie-anestezia epidurală care se realizează pentru un mai bun management al durerii postoperatorii și anestezia generală.

Există o serie de structuri anatomice care trebuie bine evaluate și analizate pentru a se identifica eventualele metastaze: artera mezenterică superioară, mezocolonul transvers, ficatul, peritoneul, venele mezenterice.
Următoarea etapă este închiderea inciziilor cu ajutorul unor suturi.

Imediat după operație

Îngrijirea postoperatorie este esențială pentru o evoluție favorabilă a stării de sănătate a pacientului.

Durata de spitalizare a pacientului este, în medie, de 5 zile, dar acest timp diferă în funcție de individualitățile fiecărui caz în parte. În primele 24 de ore pacientul va sta pe secția de anestezie și terapie intensivă (ATI), unde îi vor fi monitorizate funcțiile vitale și va primi o îngrijire mult mai atentă pentru a se acționa din timp în cazul unor eventuale complicații apărute postoperator.

Inciziile vor fi acoperite de un pansament care va trebui să stea în medie 2 zile, apoi rana va fi lăsată să se vindece în aer liber. Firele suturilor vor fi scoase după aproximativ 14 zile de către un cadru medical.

Un alt aspect de luat în considerare este sonda urinară pe care pacientul o va avea pentru o perioadă de 1-2 zile. Este posibil ca pacientul să aibă probleme de urinare după scoaterea sondei urinare, situație în care asistenta va monta o nouă sondă urinară specială care va facilita urinarea pe cale naturală.

În majoritatea cazurilor medicii vor monta tuburi de drenaj care vor drena fluidul în exces care se acumulează la nivelul inciziilor. Acestea vor fi eliminate în perioada de spitalizare când fluidul de drenaj se reduce cantitativ sau acasă la pacient de către un cadru medical.

Administrarea de anticoagulante este specifică postoperator deoarece previn formarea cheagurilor de sânge (tromboza).

Dieta postoperatorie va fi în primele zile lichidă, apoi treptat se va trece la alimente din ce în ce mai solide, ăn funcție și de evoluția pacientului. Respectarea recomandărilor nutriționale duce la o mai rapidă vindecare postoperatorie. În primele zile postoperator pofta de mâncare va fi foarte scăzută, așa ca e necesar ca pacientul să mănânce doar cât simte nevoia. Apetitul va reveni la normal după aproximativ 4-6 săptămâni. De asemenea, digestia va fi destul de defectuoasă, dar acest aspect se va ameliora în aproximativ 2-6 săptămâni după operație.

După intervenția chirurgicală pacientului îi este recomandat să fie suficient de activ, pe cât îi permite organismul, pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge.

Sănătatea psihică este alt element important de care trebuie să se țină seama, deoarece o astfel de intervenție chirurgicală poate produce probleme de natură psihică.

Exercițiile fizice sunt foarte importante pentru menținerea mobilității și pentru prevenția formării cheagurilor de sânge, circulația venoasă fiind deficitară. Chiar imediat după operație se pot face o serie de exerciții fizice minime, cum ar fi ridicarea picioarelor, activându-se astfel circulația sangvină. [8]

Evoluția și prognosticul postoperator

Toate intervențiile chirurgicale prezintă anumite riscuri și posibile complicații intra- și postoperator, deci și procedura Whipple. Complicațiile posibile sunt:

Abces intraabdominal

Această complicație are o incidență în medie de 1-12% și este datorată scurgerilor pancreatice care pot să nu fie bine drenate din abdomen.

Hemoragia

Ultimele studii au demonstrat faptul că hemoragia postoperatorie apare la 3-13% dintre pacienți. Hemoragia se datorează cel mai adesea unei ligaturări defectuoase ale unui vas de sânge sau chiar a unei anastomoze de organ ineficientă.

Evacuare întârziată a conținutului gastric

Această complicație poate cauza probleme de alimentare. [9]

Ce urmează după externare

Durerea este unul din cei mai imortanți factori de manageriat. Doctorul va prescrie pacientului medicamente pentru controlul durerii.

Din punctul de vedere al efortului fizic, pacienții vor putea să se întoarcă la activitățile fizice în 6-8 săptămâni. Este interzisă ridicarea obiectelor mai grele de 7kg până la momentul refacerii rănilor. Se evită efectuarea efortului fizic de intensitate mare, dar se recomandă efortul fizic moderat cum ar fi mersul pe jos sau urcatul scărilor.

Inciziile vor trebui îngrijite conform recomandărilor medicului pentru o vindecare cât mai rapidă și eficientă. Este interzisă eliminarea bandajului fără acordul medicului și imbăierea sau înotul până la vindecarea completă a rănilor. [12]

Regim și dietă specială

Fiind o intervenție atât de solicitantă și complicată, duodenopancreatectomia cefalică ridică probleme în ceea ce privește alimentația postoperatorie. Intervenția chirurgicală poate duce la alterări ale absorbției nutrinților și la probleme de tranzit intestinal.

Fiecare intervenție chirurgicală este diferită și prin urmare dieta pacientului (care are și el particularitățile lui) va fi adaptată în funcție de nevoile acestuia.

Cel mai important lucru este apelarea la un nutriționist care să conceapă un plan alimentar individualizat și adecvat pacientului.

Ca reguli generale de nutriție, pacientului îi este recomandat să consume 5-6 mese mici regulate zilnic care să fie potrivite din punct de vedere cantitativ și calitativ. Mesele trebuie să fie bogate în proteine și potrivite din punct de vedere caloric pentru a menține o greutate constantă. Balonarea poate fi semn că alimentele nu sunt suficient de bine digerate, în acest caz fiind recomandat consumul de enzime digestive (enzime pancreatice).

După recuperarea completă se poate adopta treptat dieta pe care pacientul o avea preoperator.

Enzimele pancreatice sunt cel mai adesea necesare, așa că medicul nutriționist trebuie să ajusteze dozele de enzime în funcție de capacitatea de digestie a pacientului (în funcție de calitatea digestiei pacientului). [10]

Viața fără pancreas și duoden

Duodenopancreatectomia cefalică reprezintă o adevărată provocare atât pentru medici, cât și pentru pacienți. Cu siguranță viața fără o porțiune din pancreas și duoden, cu anatomia tubului digestiv radical modificată este dificilă pentru pacient.

Riscul cel mai mare este apariția diabetului (dacă nu cumva diabetul era o condiție preexistentă). În acest caz nivelul zahărului din sânge (glicemia) va crește considerabil și va trebui instituit imediat tratamentul cu antidiabetice orale sau chiar insulină. De aceea dieta este un factor major în evoluția postchirurgicală, influențând inclusiv evoluția diabetului.

Pe lângă funcția endocrină, pancreasul are și funcție enzimatică, secretând o serie de enzime esențiale în digestia și absorbția nutrimentelor din alimente. Astfel, unii pacienți vor fi nevoiți să ia toată viața medicație de substituție enzimatică pentru a-și regla digestia.

Mulți pacienți se confruntă cu deficit de vitamina B12 și fier, motiv pentru care acești doi micronutrienți trebuie suplimentați. [11]

Întrebări frecvente legate de operație

Care este frecvența vizitelor medicale?

Cei mai mulți pacienți se întorc la control medical după aproximativ 3 săptămâni. În primii 2 ani pacienții trebuie să meargă la consult o dată la 3-4 luni, până în anul 5 după operație o dată la 6 luni, iar după anul 5 postoperator o dată pe an.

Ce tratamente adiționale sunt necesare?

Chemoterapia este esențială timp de 6 luni postoperator.

Există o limită de vârstă pentru această intervenție?

Nu există o limită de vârstă pentru duodenopancreatectomia cefalică, dar trebuie ținut cont de faptul că riscul complicațiilor intra- și postoperator sunt mult mai crescute la persoanele în vârstă față de adulții tineri din cauza comorbidităților.