Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP)

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) este o tehnică endoscopică intervențională ce are ca scop diagnosticul și tratamentul unor afecțiuni pancreatice și biliare. (8, 9)

Indicații

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică este o procedură invazivă și se realizează doar de către cadre medicale cu experiență în realizarea acesteia, cu consimțământul informat al pacientului.

Inițial, ERCP era o procedură folosită cu scop diagnostic și terapeutic. Actualmente, datorită dezvoltării unor tehnici imagistice avansate care pot diagnostica non-invaziv afecțiunile căilor biliare și pancreatice (imagistica prin rezonanță magnetică - IRM, colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP), computer tomografia (CT), ultrasonografia endoscopică (EUS)), ERCP are în principal indicații terapeutice, indicația diagnostică rămânând valabilă doar în cazul eșecului celorlalte metode imagistice, non-invazive.

Indicații terapeutice:

• suspiciune de icter obstructiv (mecanic) cu date clinice, biologice sau imagistice care sugerează o afecțiune pancreatică sau biliară
• pancreatită acută de cauză biliară cu colagită sau obstrucție biliară concomitentă
• leziuni ale căilor biliare sau pancretice ce pot fi cauzate de traumă sau intervenții chirurgicale (colecistectomie, transplant hepatic, intervenții chirurgicale pancreatice, etc.) sau apărute ca și complicații ale pancreatitei acute necrotico-hemoragice.
• sfincterotomie endoscopică pentru:
• litiază coledociană
• disfuncție de sfincter Oddi tip 1 sau 2
• stenoză papilară
• sfincteroplastia (dilatația cu balon a papilei duodenale)
• dilatarea stricturilor intrabiliare
• ampulectomia (pentru leziuni adenomatoase de la nivelul papilei duodenale)
• plasarea de stent pentru stricturi benigne/ maligne sau fistule
• drenarea unui pseudochist pancreatic (în anumite situații)

Indicații diagnostice:

• evaluarea unei pancreatite de cauză necunoscută (după realizarea investigațiilor non-invazive)
• evaluarea manometrică a sfincterului Oddi la pacienții cu suspiciune de disfuncție de sfincter Oddi tip 2 (când MRCP sau EUS nu identifică cauza și după excluderea altor etiologii ale durerii abdominale superioare la femei cu modificări ale enzimelor pancreatice sau hepatice, întrucât disfuncția sfincterului Oddi se asociază cu un risc crescut de complicații ale ERCP, iar intervenția terapeutică - sfincterotomia are eficacitate variabilă)
• evaluarea preoperatorie a pacientului cu pancreatită cronică
• în caz de suspiciune de cancer de cap de pancreas sau IPMNs (intraductalpapillary mucinous neoplasm), se poate realiza ERCP cu periaj intraductal și biopsiere. (1, 4, 5, 8, 9)

Contraindicații

• refuzul pacientului
• boli cardiovasculare sau pulmonare decompensate
• perforație digestivă preexistentă
• anomalii structurale ale tractului digestiv superior (contraindicație relativă)
• evaluarea durerilor abdominale de cauză necunoscută în absența documentării unei afectări pancreatice sau biliare
• confirmarea unui cancer pancreatic diagnosticat, în absența necesității unei proceduri terapeutice (ex. plasare de stent)
• realizarea ERCP înaintea colecistectomiei laparoscopice în caz de litiază veziculară fără semne de litiază biliară
• evaluarea sau tratamentul disfuncției sfincterului Oddi tip 3
• risc crescut de hemoragie post-sfincterotomie (tratament anticoagulant în ultimele 3 zile, coagulopatii).

Complicații

Complicații nespecifice:

Reacții adverse ale medicației folosite (utilizarea benzodiazepinelor și analgezicelor opioide pot produce efecte adverse respiratorii, anticolinergicele folosite pentru reducerea activității secretorii și motorii a tractului digestiv pot produce efecte adverse cardiace)

Reacții adverse ale substanței de contrast precum reacții anafilactice (la pacienții cu alte alergii cunoscute se pot folosi măsuri profilactice precum folosirea de substanțe de contrast nonionice, hipoosmolare (ex. gadolinium) și premedicația cu corticosteroizi per os cu o zi înainte de procedură sau intravenos în ziua procedurii)

Manifestări cardio-pulmonare ce includ hipoxie, hipotensiune, aritmii cardiace, aspirație pulmonară, evenimente asociate cu sedarea, ce apar în 4-16% din cazuri.

Complicații specifice:

Pancreatită acută - este cea mai frecventă complicație, apare în medie la 0,4-5,4 % din cazuri; poate fi ușoară, cu amilaze de 3x normal la peste 24 ore după procedură, ce necesită internare 2-3 zile, moderată, ce necesită spitalizare 4-10 zile sau severă, cu spitalizare peste 10 zile.

Factorii de risc pentru pancreatita acută post-procedurală sunt:

• vârsta tânără și sexul feminin
• pancreatită acută sau durere cu caracter biliar în antecedentele personale patologice
• disfuncție de sfincter Oddi tip 3
• canulare dificilă a ampulei Vater
• litiaza biliară
• nivel normal al bilirubinei serice
• canularea ductului pancreatic și injectarea substanței de contrast în ductul pancreatic
• periajul intraductal sau biopsierea
• ampulectomia

Hemoragie după sfincterotomie - apare la 1,2-1,5% din cazuri; poate fi ușoară, ce nu necesită tranfuzii de sânge, moderată, cu necesar de transfuzii sub 4 unități sau severă, cu necesar de transfuzii peste 5 unități sau tratament intervențional sau chirurgical.

Infecție - apare în mai puțin de 1% din cazuri, mai frecvent după dezobstrucția biliară sau pancreatică decât prin contaminarea exogenă; poate fi ușoară, cu temperatura peste 38°C pentru 24-48 ore, moderată cu necesitatea spitalizării pentru mai mult de 3 zile sau tratament intervențional, sau severă, cu șoc septic sau tratament chirurgical.

Perforația duodenală - apare în 0,1-0,6% din cazuri, mai frecvent după sfincterotomie; mai rar poate apărea perforația altor segmente digestive prin defecte de tehnică sau teren deficitar (esofagită, rezecții gastrice, stricturi, etc.); poate fi ușoară, ce necesită doar tratament conservator cu fluide și aspirație pentru mai puțin de 3 zile, moderată, ce necesită tratament medicamentos pentru 4-10 zile sau severă, ce necesită tratament medicamentos pentru peste 10 zile sau tratament intervențional/ chirurgical. (1, 2, 6, 8, 9)

Pregatirea pentru ERCP

• Pacienții cu terapie anticoagulantă (clopidogrel, aspirină, dabigatran, apixaban, etc.) vor trebui să oprească medicația inaintea procedurii cu minimum 3 zile.
• Nu se consumă alimente cu 6-12 ore înainte de procedură.
• Profilaxia pancreatitei acute post-procedurale la pacienții cu factori de risc se face cu antiinflamatoare non-steroidiene (Indometacin) intrarectal.
• Profilaxia infecțiilor se face cu antibiotice (ex. Ciprofloxacină 750 mg per os cu o oră înaintea procedurii). (3, 5, 7, 9)

Tehnica ERCP

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică se realizează fie cu sedare conștientă (cel mai frecvent), fie cu anestezie generală. Medicația standard pentru sedarea conștientă include meperidină sau fentanil și midazolam. Anestezia generală se realizează cu propofol și este indicată în cazuri ce implică proceduri mai complexe, la copii sau la pacienții anxioși. Pentru relaxarea duodenului și facilitarea canulării papilei duodenale se administrează și miorelaxante intravenos precum buscopan.

Pe parcursul procedurii se monitorizează presiunea arterială, frecvența cardiacă, saturația oxigenului și aspectul electrocardiografic.

Pacientul este așezat în decubit lateral pe partea stângă sau decubit ventral, se plasează o piesă bucală, după care se introduce duodenoscopul progresiv prin cavitatea bucală, esofag, stomac, până la nivelul porțiunii a doua a dunodenului, timp în care i se cere pacientului să înghită. Se introduce un cateter pe canalul de lucru al duodenoscopului, după care se canulează papila duodenală mare, se injectează substanța de contrast și se examinează radiologic arborele biliar și pancreatic. În funcție de afecțiunea diagnosticată, se realizează ulterior o serie de proceduri precum sfincterotomie (sau papilotomie) și extragerea calculilor (în cazul calculilor mari se poate folosi adițional litotriția mecanică), plasare de stent, dilatație cu balon, biopsiere, etc.

Sfincterotomia constă în incizia sfincterului Oddi cu scopul extragerii calculilor localizați la nivelul canalului coledoc. Calculul poate fi extras prin utilizarea unei sonde cu balonaș și lumen dublu sau a unei sonde Dormia. Rata de succes a extragerii calculilor sub 1cm diametru este de aproximativ 95%. În cazul calculilor de dimensiuni mai mari (peste 1,5 cm), pot fi necesare proceduri suplimentare precum litotriția mecanică, ce fragmentează calculul astfel încât acesta să poată fi extras prin această metodă.

Plasarea de stent (metalic sau de plastic) este o metodă de recanalizare a căii biliare sau pancreatice, la pacienții cu obstrucții de natură benignă sau malignă. Înaintea plasării stentului strictura poate fi dilatată cu sonde cu balonaș. Cel mai frecvent, stentarea este folosită ca metodă paleativă la pacienții cu carcinom de cap de pancreas. Uneori, se plasează stenturi temporare, ce previn recidiva după dilatarea unor stricturi benigne.

Durata procedurii este de 20-90 minute, în funcție de patologia prezentă și procedurile terapeutice folosite.

După ERCP, pacientul este monitorizat pentru câteva ore. Pot apărea stări de greață, tuse uscată sau senzație de gât uscat. Alimentația se poate relua după dispariția efectelor sedării și restabiliarea funcției de deglutiție și nu sunt restricții de dietă majore.

După externare, pacientul trebuie sa se adreseze medicului în caz de melenă (scaun negru), febră, dureri abdominale, durere toracică, dispnee, disfagie, vărsături, în special vărsături cu sânge sau cu aspect de zaț de cafea. (1, 5, 7, 4, 9)