Chirurgia cancerului esofagian

Esofagul este unul dintre cele mai solicitante organe de abordat pe cale chirurgicală. Acest fapt se datorează poziției sale anatomice ce parcurge trei diviziuni corporale: cervicală, toracică si abdominală. Înainte de a prezenta tehnicile chirurgicale ale afecțiunilor maligne de esofag, o scurtă explicare a anatomiei esofagului, cât și a tipurilor de celule implicate în cancerul esofagian, sunt noțiuni importante pentru înțelegerea patologiei.

Anatomia esofagului

Esofagul este o parte a tractului digestiv cu funcția de transport a hranei și a lichidelor de la cavitatea bucală la stomac și se se prezintă sub forma unui tub musculo-membranos cu lungimea de 25 de cm (la adulți), situat între faringe și stomac.

Esofagul prezinta trei porțiuni, în funcție de zona corpului pe care o străbate: porțiunea cervicală, porțiunea toracică și porțiunea abdomninală. Diametrul său variază, esofagul prezentând trei strâmtori, (regiuni îngustate) anume:​ strâmtoarea cricoidiană, bronho-aortică și strâmtoarea esofagiană, unde diametrul său ajunge pana la 1,5 cm. Aceste strâmtori se alternează cu porțiuni dilatate a căror diametru este de 2,5 cm.

Esofagul este susținut de structuri musculare și de sfincterele esofagiene.

Din punct de vedere al conformației interne, esofagul prezintă trei tunici și două straturi:

• tunica seroasă
• stratul subseros
• tunica musculară
• stratul submucos
• tunica mucoasă

Vascularizația esofagului este dată de ramuri arteriale ce provin din artera gastrică stângă, artera frenică inferioară sau din artera aortă. Venele drenează in vena gastrică stângă. Din punct de vedere al inervației, nervii porțiunii abdominale provin din trunchiul vagal anterior și posterior. Nodulii limfatici iau naștere din mucoasa esofagului, drenând în nodurile limfatice gastrice stângi și în cele ale inelului limfatic al cardiei. (1), (2)

Tumorile maligne ale esofagului

Cancerul esofagian este des răspândit la nivel de populație si in general are un prognostic nefavorabil. Acesta poate fi de două tipuri din punct de vedere histologic:

• carcinomul scuamos cauzat de modificările maligne ale celulelor scuamoase. Acest tip de cancer se răspândește în general în treimea superioară și mijlocie a esofagului.
• adenocarcinomul de esofag, cel mai frecvent tip de cancer esofagian. Este format din celulele glandulare cu rol în secreția mucusului. Se răspândește în treimea inferioară a esofagului (în regiunea distală). (3), (4)

Pregătirea preoperatorie

Înainte de orice procedură chirurgicală a esofagului (și nu numai) trebuie realizate o serie de investigații clinice, alături de un tratament oncologic specific:

• testele de imagistică: sunt recomandate atât cele de rezonanță magnetică nucleară, cele de computer tomograf, cât și cele de endoscopie pentru a reliefa țesutul ce trebuie secționat
• tratament oncologic: in cazul unui cancer esofagian, este necesară administrarea de citostatice sau de radioterapie țintită. Studiile au demonstrat eficiența acestora in viitorul act operator
• testele de tensiune arterială: o tensiune arterială crescută poate duce la complicații operatorii crescute și, din această cauză, un pacient hipertensiv trenbuie să își mențină tensiunea arterială în control
• abstinența de tutun: se recomandă renunțarea la țigări pe o perioadă de 3-4 săptămâni înainte de procedura chirurgicală
• evitarea medicamentelor ce acționează ca vasoconstrictor: orice medicament ce subțiază vasul de sânge (Aspirină, Plavix, etc.) trebuie evitat pentru o perioadă de timp înainte de procedura chirurgicală, în funcție de decizia doctorului. (3), (4), (12)

Abordarea chirurgicală a esofagului prin esofagectomie

Esofagectomia reprezintă o procedură chirurgicală complexă utilizată în principal pentru tratamentul cancerului esofagian, precum și pentru alte afecțiuni severe ale esofagului, cum ar fi stenoza severă care nu răspunde la alte tratamente sau leziunile caustice. Această intervenție presupune îndepărtarea unei porțiuni sau a întregului esofag și reconstrucția traseului alimentar (esofagoplastie).

În funcție de tipul de celule implicate în afecțiunea malignă, localizarea tumorii este diferită, iar tehnica de esofagectomie are o abordare specifică:

• dacă tumora este localizată în prima regiune a esofagului, atunci marea majoritate a esofagului va fi extirpată alături de tumoră pentru a preveni recidiva, iar stomacul va fi ridicat spre zona cervicală pentru a fi unit cu porțiunea esofagului rămas
• dacă cancerul este situat în zona distală (spre comunicarea acestuia cu stomacul), atunci tehnică chirurgicală constă în rezecția unei regiuni stomacale, rezecția tumorii alături de regiunea esofagului afectată, cat și rezecția esofagului sănătos la aproximativ 10 cm de tumoră pentru a conecta regiunea stomacală cu cea a esofagului sănătos. (5), (6)

Aceste două tehnici implică esofagectomia, o rezecție a unei secțiuni prin esofag cu scopul de a îndepărta țesutul tumoral benign sau malign. Tehnicile de esofagectomie pot varia în funcție de locul inciziei cat și de dimensiunea acesteia, astfel chirurgul poate aborda:

• esofagectomia deschisă, tehnică ce se bazează fie pe o incizie principală de dimensiuni mari sau mai multe incizii în mai multe regiuni, în regiunea abdominală, a pieptului sau a gâtului.
• esofagectomia minim-invazivă este procedura realizată prin incizii de dimensiuni reduse realizată laparoscopic. Indicația este ca tumora să fie într-un stadiu incipient și de mici dimensiuni. Principalul avantaj al chirurgiei minim invazive constă în recuperarea pacientului într-un timp mai scurt.

Tehnicile de esofagectomie

Tehnicile de esofagectomie sunt la latitudinea chirurgului, cele mai frecvente modalități operatorii fiind:

Esofagectomia Ivor Lewis

Esofagectomia Ivor Lewis bazata pe două incizii, una abdominală și una în regiunea dreaptă a toracelui. Este o tehnică minim-invazivă folosită pentru extirparea tumorilor situate în regiunea distală sau în joncțiunea esofagului cu stomacul. Avantajele tehnicii sunt acelea de vizualizare amplă a piesei anatomice, reducerea sângerării, reducerea riscului de a afecta nervii laringieni recurenți și realizarea limfadenectomiei pe două căi. Dezavantajele includ durerile toracelui asociate inciziei drepte, riscul de a dezvolta complicații pulmonare cat și sângerări interne. (6), (7)

Grija postoperatorie după tehnica Ivor Lewis trebuie să fie direcționată spre prevenirea complicațiilor pulmonare

Esofagectomia McKeown

Esofagectomia McKeown cu trei incizii realizate in zona gâtului, pieptului și abdomenului. Indicațiile unei operații de esofagectomie pe trei căi sunt adenocarcinoamele situate în mijlocul esofagului, boala Barrett și tumorile benigne avansate. Complicațiile unei astfel de intervenții sunt pneumoniile, aritmiile atriale, afectarea nervului laringeal recurent sau sângerări rezultate în urma anastomozelor.

Avantajul major al esofagectomiei McKeown este controlul asupra sângerării urmate de anastomoza realizată in regiunea cervicală. (8), (9)

Esofagectomia transhiatală

Esofagectomie transhiatală dacă inciziile principale sunt în zona gâtului și a abdomenului. Este recomandată pentru tumori situate în zona mijlocie și treimea inferioară a esofagului. În general, esofagectomia transhiatală se realizează în cancere avansate, atunci cand pacienții nu se încadrează într-o procedură de toracotomie. Complicațiile operatorii includ hemoragia internă dată în general afectării venei azygos, aer în membranele posterioare ale bronhiilor, hernii, febră, etc.

Contraindicațiile unei esofagectomii transhiatale sunt date în general de dimensiunea si localizarea tumorii în proximitatea organelor vitale. (10)

Esofagectomia transtoracică

Esofagectomie transtoracică dacă inciziile sunt în zona toracelui și a abdomenului. Avantajele unei tehnici transtoracice sunt cele de vizualizare al regiunii esofagului situat toracal și o disecție extensivă a nodulilor limfatici. Complicațiile actului operator țin de compresia sistemului cardiorespirator date de cele două incizii realizate. (11)

Pentru fiecare tip de esofagectomie, aproximativ 15 noduli limfatici situati în zona esofagului sunt scoși pentru a fi ulterior testați de prezența celulelor maligne. Dacă testul malign este pozitiv atunci chimioterapia sau radioterapie trebuie continuată. (3), (5)

Complicații și management postoperator

Esofagectomia necesită o perioadă de recuperare atentă, atât in spital, cât și acasă, perioadă ce se poate întinde până la doi ani. Cei doi factori importanți în recuperarea pacientului după actul operator sunt:

• alimentația: pacientului îi va fi atașată o gastrostromă (tub de hrănire fixat în peretele abdominal) pentru aproximativ 2 luni. Alimentele vor fi inițial lichide urmând treptat trecerea spre alimentația cu hrană solidă a pacientului. Porțile vor fi modificate, bine mestecate și tăiate în bucățele.
• efortul fizic: sportul ca și activitate postoperatorie este foarte important în prevenirea cheagurilor de sânge și menținerea tonusului muscular. Ridicarea de greutăți alături de alte exerciții ce pot implica direct musculatura regiunii abdominale trebuie evitate

Esofagectomia este asociată cu riscuri semnificative și potențiale complicații, cum ar fi infecții, sângerări, probleme respiratorii, și dificultăți de alimentare, dureri abdominale, afecțiuni pulmonare, sângerări și formări de cheaguri, constipație slăbirea sfincterului esofagian și acumularea bilei și a conținutului gastric în esofag, greață, vărsături, infecții.

De asemenea, riscul de aspirație și probleme de motilitate gastrointestinală sunt frecvente.

Managementul postoperator include monitorizarea atentă în unitatea de terapie intensivă (UTI), suport nutrițional, administrare de analgezice și, în unele cazuri, utilizarea de terapie respiratorie pentru a ajuta la prevenirea complicațiilor pulmonare.

Concluzie

Chirurgia cancerului esofagian rămâne una dintre procedurile chirurgicale majore datorită complexității și poziționării organului anatomic, alături de agresivitatea tumorilor maligne ce se dezvoltă în această regiune, necesitând o evaluare atentă a beneficiilor și riscurilor. Pentru reușita actului operator, operația necesită o bună îndemânare a chirurgului, un tratament favorabil în combaterea dezvoltării maligne, o pregătire preoperatorie responsabilă a pacientului și o recuperarea atentă după actul operator.

Pentru pacienții cu cancer esofagian și alte condiții grave ale esofagului, chirurgia cancerului esofagian poate oferi o șansă semnificativă de ameliorare a simptomelor și, în cazul cancerului, de extindere a supraviețuirii.