Biopsia hepatica percutana

Biopsia hepatica percutana este o procedura in care se introduce un ac special prin piele, tesuturi subcutanate, muschi intercostali si peritoneu pina in ficat, pentru a obtine un specimen de tesut hepatic. Aceasta procedura este efectuata de obicei in ambulator, pacientul fiind urmarit medical pentru citeva ore in spital sau ambulator.

Practicata inca din secolul 19, biopsia hepatica ramine criteriul standard in evaluarea etiologiei si a extinderii bolii hepatice. Prima biopsie a fost efectuata de Paul Ehrlich in Germania anului 1883. De atunci biopsia hepatica a fost modernizata. In prezent biopsiile hepatice percutane sunt efectuate mai ales de catre medicii specialisti in gastroenterologie/ hepatologie sau de catre radiologi.

Pentru a obtine un specimen hepatic tisular se pot folosi mai multe metode, incluzind un abord percutan orb dupa percutia peretelui toracic, biopsia sub ghidajul ecografic sau CT, prin abord intravascular prin vena hepatica sau biopsia intra-abdominala in cadrul laparoscopiei sau laparotomiei. Alegerea unei tehnici fata de alta depinde de disponibilitate, preferinta personala si situatia clinica.

Exista controverse asupra a ceea ce constituie o biopsie hepatica adecvata cantitativ. In general, o mostra de 1,5 cm lungime si 1,2-2 mm diametru care sa contina cel putin 6-8 triade portale este considerata adecvata. Aceasta reprezinta aproximativ 1/50.000 din ficatul adult.

Biopsia hepatica este frecvent necesara pentru diagnosticul unei probleme a ficatului (icter, teste serice anormale) in care testele de singe, cum este serologia hepatitei A, nu au reusit sa identifice problema. Se recomanda in cazul unei hepatite la medicamente, in care nu se cunoste natura reactiei. Boala hepatica alcoolica si tuberculoza ficatului pot fi diagnosticate prin biopsie. Biopsia directa a tumorilor hepatice poate ajuta diagnosticul, desi poate fi evitata daca se recunoaste locul de plecare a MTS.

Daca diagnosticul este deja clar, cum este hepatita B sau C, biopsia hepatica este utila in evaluarea severitatii leziunilor hepatice asociate. De asemenea prin biopsie se poate identifica hemocromatoza. Ciroza biliara primara si colangita sclerozanta primara pot necesita biopsie, desi alte modalitati diagnostice au facut-o mai putin necesara.

Desi biopsia hepatica este in general sigura si considerata criteriul standard pentru evaluarea inflamatiei hepatice si a fibrozei, pot apare: biopsia eronata, complicatiile rare si ocazional, anxietatea pacientului.

Indicatiile biopsiei hepatice percutane

Biopsia hepatica in combinatie cu istoricul medical si datele examenului fizic este o investigatie importanta in diagnosticul si tratarea bolii hepatice.

Indicatiile obtinerii unei biopsii hepatice cuprind urmatoarele:
- evaluarea rezultatelor anormale ale testelor de laborator hepatice
- confirmarea unui diagnostic si a prognosticului
- suspectarea unui neoplasm hepatic
- diagnosticul bolii hepatice colestatice
- evaluarea bolii infiltrative sau granulomatoase
- dupa un transplant hepatic pentru a evalua si trata rejectul
- determinarea gradului de fibroza si de inflamatie pentru hepatita cronica B si C
- evaluarea hepatitei autoimune
- evaluarea unei mase hepatice care nu prezinta caracteristicele imagistice tipice ale carcinomului hepatocelular
- estimarea cantitativa a fierului in hemocromatoza
- estimarea cantitativa a cuprului in boala Wilson
- estimarea severitatii bolii hepatice alcoolice
- evaluarea compatibilitatii unui donor de transplant hepatic
- evaluarea leziunilor hepatice induse de agentii imunosupresivi (metotrexatul)
- pentru a evalua icterul inexplicabil sau reactiile suspectate la medicamente.

Specimenul bioptic poate fi identificat pentru a exclude posibile etiologii pentru anomaliile fizice sau de laborator. Biopsia hepatica joaca un rol mic in determinarea organismului responsabil pentru infectiile sistemice deoarece hemoculturile sunt in general folosite. Exceptia este tuberculoza hepatica.

O alta indicatie pentru biopsie este determinarea extinderii modificarilor histologice prezente la biopsie. Aceaste cuprind sisteme de scor pentru gradul de inflamatie si fibroza observate de patolog.

Biopsia hepatica este folosita si in monitorizarea progresiei bolii sau pentru eficacitatea tratamentului. De exemplu, specimenele bioptice sunt utilizate frecvent pentru a evalua si rata rejectul transplantului de ficat.

Contraindicatii

Contraindicatiile biopsiei hepatice percutane sunt relativ putine. Identificarea contraindicatiilor este importanta pentru a evita complicatiile majore asociate cu procedura.

Contraindicatiile biopsiei hepatice cuprind urmatoarele:
- timp de protrombina crescut, INR peste 1,6
- trombocitopenie, numar de trombocite sub 60.000
- ascita (se prefera abordul transjugular)
- habitus corporal dificil
- hemangiom suspectat
- infectie cu echinococcus suspectata
- pacient necooperant.

Tehnica procedurii

Pregatirea pacientului inainte de efectuarea biopsiei este esentiala. Aspirina va fi intrerupta cu o saptamina inainte de procedura. AINS trebuie oprite cu trei zile inainte de biopsie. Pacientului i se poate cere sau nu un post complet peste noapte. Consumul alimentelor inainte de procedura permite colecistului sa se contracte, reducind riscul punctiei acestuia. Un stomac gol poate diminua greata si varsaturile post-procedura, mai ales datorita sedarii folosite.

Anestezia este locala cu lidocaina 1% in planurile superficiale si profunde. Pacientul va fi asezat in pozitie supina, cu partea dreapta linga marginea patului. Bratul drept al pacientului trebuie sa fie deasupra capului. Picioarele vor fi in flexie pe pat pentru a largi spatiul intercostal. Pacientului i se vor explica beneficiile si riscurile procedurii.

Medicul va percuta cadranul drept superior abdominal pentru a alege locul biopsiei. Locul inciziei se afla de obicei in spatiul intercostal 7 sau 8, pe linia medioaxilara. Aceata localizare poate fi confirmata si prin ecografie, mai ales pentru a evita juxtapunerea intestinului de-a lungul tractului bioptic.

Locul inciziei cutanate va fi dezinfectat cu solutie iodata si apoi infiltrat cu lidocaina. Va fi identificat procesul xifoid prin palpare. Folosind o lama chirurgicala se va practica o mica incizie de-a lungul marginii superioare a coastei inferioare. Se va introduce acul de biopsie sub ghidaj ecografic sau, daca se foloseste metoda palpatorie, acul va fi orientat spre procesul xifoid. Mici cantitati de solutie salina vor fi introduce odata ce acul va trece de planurile moi tisulare, pentru a elibera virful acului de fragmente tisulare care il pot bloca inainte de a intra in capsula ficatului.

Pacientul va fi rugat sa expire complet si sa-si tina respiratia pentru a evita lezarea plaminilor si a colecistului, cit si pentru a aduce ficatul in proximitatea peretelui toracic. In acest moment se va initia aspiratia pe seringa in timp ce se impinge acul in ficat cu profunzimea si directia estimate anterior. Aceasta miscare nu trebuie sa dureze mai mult de o secunda. Specimenul bioptic va fi obtinut intr-o seringa cu ser fiziologic.

Dupa indepartarea acului si a pistonului, continutul seringii va fi golit intr-o sticluta cu formol si trimisa la anatomopatologie. O mostra de 1,5 cm lungime si 1-2 mm diametru este considerata adecvata.

O asistenta va aplica presiune manuala asupra inciziei pentru citeva minute si va aplica apoi un bandaj adeziv. Pacientul va fi sfatuit sa adopte pozitia laterala dreapta cel putin doua ore. Semnele vitale (presiunea singelui, frecventa cardiaca, intensitatea durerii) trebuie evaluate la fiecare 15 minute in prima ora, la fiecare 30 de minute pentru urmatoarele doua ore. Pacientul trebuie urmarit atent pentru a depista orice simptom sau semn de complicatie.

Complicatii

- durerea la locul inciziei sau in umarul drept este cel mai comun efect advers, apare la 25% dintre pacienti si nu trebuie sa necesite mai mult de o doza de analgezic
- hipotensiunea determinata de reactia vasovagala este o cauza comuna de spitalizate si poate fi un semn al hemoragiei
- hemoragia se manifesta prin hipotensiune, tahicardie si durere abdominala, de obicei la 3-4 ore de la biopsie
- hemoragia poate fi subcapsulara, asimptomatica sau poate determina durere
- hemoragia intraperitoneala este cea mai severa complicatie hemoragica, rara
- hemobilia este rara
- biopsia accidentala a altor organe cum este plaminul, rinichiul sau colonul
- peritonita biliara, pneumotoraxul sau hemotoraxul
- bacteriemia tranzitorie.

Complicatiile apar rar, dar cu potential letal. Majoritatea apar in primele doua ore, iar 96% dintre biopsii necesita spitalizare pentru tratarea unui efect advers. Episodul vasovagal si durerea sunt cele mai comune motive de internare. Durerea apare la 30% dintre cazuri, fiind descrisa drept constanta si situata in cadranul superior drept sau in umar, fiind de durata scurta, sub doua ore. Aceasta raspunde la analgezice. Durerea abdominala severa este periculoasa, indicind o complicatie severa cum este hemoragia intraperitoneala sau scurgerea bilei.

Hemoragia cuprinde cel de-al doilea grup de complicatii. Manifestarile cuprind hematomul subcapsular sau parenchimal, hemobilia sau hemoragia intraperitoneala libera. Hematoamele intrahepatice sau subcasulare sunt cele mai comune si apar la 23% dintre pacientii care au suferit biopsie. Hematoamele simptomatice trebuie investigate ecografic si raspund de obicei la tratamentul conservator cu analgezice.

Hemobilia se prezinta cu colica biliara, singerare gastrointestinala si icter. Este rara si poate determina anemie sau exsanghinare rapida. Se dezvolta de obicei tardiv fata de alte complicatii, la cinci zile dupa procedura. Tratamentul conservator este suficient. Daca este prezenta hemobilia semnificativa clinic, angiografia este modalitatea de electie datorita optiunilor diagnostice si interventionale posibile printr-o singura procedura.

Peritonita biliara este o alta complicatie notabila, desi rara. Durerea abdominala severa si hipotensiunea vasovagala ii mascheaza incidenta. Analgezicele si controlului fluidului sunt de obicei suficiente, dar persistenta conditie poate necesita colangiopancreatografie endoscopica retrograda cu plasare de stent.

Hemoragia intraperitoneala este cea mai severa dintre complicatiile hemoragice. Este observata in primele ore dupa procedura. Hemoragia tardiva este asociata cu prognostic negativ. Rata incidentei hemoragiei este de 0,23%. Factorii asociati cuprind virsta inaintata, neoplazia hepatica, multiplele intepaturi cu acul si ciroza. Durerea abdominala si instabilitatea hemodinamica persistenta, manifestata prin tahicardie si hipotensiune, sunt tipice singerarii semnificative. Se prefera diagnosticul precoce prin ecografie. Tratamentul cuprinde controlul singerarii si transfuziile de singe si trombocite. Angiografia cu potential embolizare este interventia preferata.