Transplantul hepatic

Istoric

Primul transplant hepatic la om a fost realizat în anul 1963 de către chirurgul american Thomas Starzl într-o intervenție de chirurgie pediatrică asupra unui copil în vârstă de trei ani ce suferea de atrezie biliară. Copilul a murit în timpul operației din cauza sângerărilor masive. La scurt timp după prima intervenție din S.U.A., în 1964 au existat mai multe încercări de transplant realizate de Francisc Moore (tot în Statele Unite) și de Jean Demirleau în Franța. Subiecții primitori nu au supraviețuit mai mult de câteva săptămâni. (3), (17)

În 1967 același chirurg american Thomas Starzl a efectuat primul transplant hepatic încununat cu succes, beneficiarul transplantului - o fată de un an și șapte luni - supraviețuind un an de zile după primirea fragmentului hepatic. (20)

În Europa, primul transplant de ficat realizat cu succes a fost in anul 1968 si i-a apartinut chirurgului englez Roy Calne, asupra unei paciente ce suferea de cancer hepatic.

În România, prima operație de transplant hepatic a avut loc la data de 21 iunie 1997 și a fost efectuată de chirurgul Irinel Popescu, cel care la 15 aprilie 2000 avea să reușească, alături de echipa sa de la institutul Clinic Fundeni, primul transplant hepatic în care pacientul a supraviețuit.

Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glandă anexă din corpul uman, cu rol important în metabolism și secreția bilei, cântărește în jur de 1.500 grame, având culoarea brun-roșcată. (1), (2) Este situat în partea dreaptă a cavității abdominale, în etajul supramezocolic.

Ficatul are mijloacele de fixare date de următoarele formațiuni peritoneale:

• ligamentul falciform
• ligamentele triunghiulare
• ligamentul coronar
• ligamentul amentul hepatorenal

Totodată, există și alte mijloace de fixare notabile: elementele pediculului hepatic și vena cavă inferioară.

Din punct de vedere al morfologiei externe, ficatului i se descriu două fețe, față diafragmatică și față viscerală. Fața diafragmatică este convexă și întretăiată de ligamentul falciform, în lobul stâng și lobul drept. Fața viscerală este despărțită de două șanțuri sagitale (drept și stâng) și un șanț transversal (ce corespunde hilului hepatic). Cele trei șanțuri vor delimita patru lobi, astfel: lobul hepatic stâng, drept, pătrat și caudat (lobul lui Spiegel).

Învelișurile ficatului sunt reprezentate de trei tunici:

• tunica seroasă reprezentată de peritoneul visceral ce acoperă ficatul
• tunica subseroasă (formată din țesut conjunctiv lax)
• tunica fibroasă, ce se va invagina la nivelul hilului hepatic urmărind elementele nervoase, vasculare și biliare ale pediculului hepatic

Vascularizația ficatului este formată din arterele și venele hepatice. Acestea din urmă, alaturi de structurile nervoase, biliare și limfatice, alcătuiesc pediculul hepatic. Principalele structuri ale pediculului hepatic sunt date de:

• artera hepatică comună (ia naștere din trunchiul celiac)
• artera hepatică proprie ce dă naștere la o ramură dreaptă și stângă
• sistemul de ducte biliare
• nervii intercostali
• vena portă hepatică. Aceasta se formează din confluența trunchiului mezentericosplenic cu vena mezenterică superioară ce asigură circulația funcțională a ficatului, aducând sângele provenit de la organele digestive și splină. Afluenții principali ai venei porte: vena gastrică stângă și dreaptă, vena cistică, vena pancreaticoduodenală superioară, vena pancreaticoduodenală inferioară și vena prepilorică
• vena hepatică dreaptă
• vena hepatică stângă
• vena hepatică medie

La baza chirurgiei hepatice stă modul de segmentare al structurilor ficatului. În ziua de astăzi există mai multe clasificări de segmentare ale părților anatomice.

• segmentația omologată de Nomina Anatomică împarte ficatul într-un lobul hepatic drept cu un sector anterior și unul posterior, un lobul hepatic stâng cu un sector medial și lateral un lobul caudat ce aparține ambilor lobi și un lobul pătrat ce aparține lobului hepatic stâng (2)
• segmentația Couinaud ce este considerată cea mai importantă și completă segmentație în chirurgia hepatică modernă. Aceasta divide ficatul în 8 segmente în funcție de pediculii portari în raport cu traiectul venelor hepatice. (5)

Clasificarea transplanturilor hepatice

Transplanturile hepatice se pot clasifica în două categorii:

• transplantul hepatic provenit de la un donator viu
• transplantul hepatic provenit de la un donator decedat

Indicațiile transplantului hepatic

Cele trei indicații majore în necesitatea transplantului (4) (5) hepatic sunt:

• insuficiență hepatică acută
• hepatice cronice într-un stadiu terminal
• boli metabolice care nu raspund la tratament
• cancerul de ficat

Contraindicații

Nu este indicat a se realiza operația de transplant în urmatoarele cazuri:

• HIV
• colangicarcinom
• hipertensiunea pulmonară severă
• alcoolism activ
• sepsis
• un infarct recent
• fibroză pulmonară avansată

Transplantul hepatic de la donatorul decedat

Donatorii care fac obiectul acestui procedeu sunt cei aflați în moarte cerebrală (brain-death) sau donatorii aflați în stop cardiac (circulatory death). (4), (5), (19)

Pacientul este așezat în poziția decubit dorsal și este dezinfectat tegumentar de la regiunea mandibulara până în regiunea coapselor. Incizia este una xifo-pubiana, practicându-se ulterior o sternotomie pentru expunerea clară a venei cave inferioare, urmând apoi o inspecție a cavității abdominale (prin retractorul Balfour) pentru explorarea în cazul leziunilor hepatice sau abdominale (necroze parietale, hematoame peritoneale, etc.)

Ficatul trebuie să fie bine evaluat din punct de vedere macroscopic și histopatologic prin realizarea unei biopsii (dacă există suspiciuni în detectarea unor posibile afecțiuni maligne) pentru a evita punerea în pericol a primitorului.

După explorarea organelor intraabdominale, împreună cu examinarea ficatului, prelevarea poate fi realizată:

• în prima fază se va realiza o colecistectomie urmată de ligatura coledocului și de secționarea acestuia cât mai aproape de ligatură (4), (5)
• arterele pilorice și gastroduodenale sunt separate diferit, bontul arterei gastroduodenale trebuie păstrat cât mai lung pentru verificarea ulterioară al fluxului hepatic sangvin din artera hepatică la momentul transplantului
• punerea în evidență anatomică a trunchiului celiac prin ligaturarea arterei splenice și gastrice stângi
• ligamentul hepato-esofagian este divizat și esofagul este îndepărtat în stânga pentru o bună reprezentare a aortei
• se strânge aorta (lățuieşte) la nivelul pilierului diafragmatic drept, unde va fi disecată
• se canulează vena mezenterica inferioară
• se disecă aorta infrarenală
• se detașează ficatul

În practica chirurgiei transplanturilor există mai multe tehnici de prelevare, din care amintim:

• Prelevarea rapidă ce se realizează în primul rând donatorilor instabili și are ca scop canularea venei porte și a aortei pentru a asigura perfuzarea organelor cu soluție de perfuzare în cazuri critice.
• Prelevarea de la donatori cu oprire cardiacă, unde donatorii sunt împărțiți în patru categorii: tipul 1 reprezentând pacienții aduși decedați la camera de gardă, tipul 2 fiind cei resuscitați fără succes, tipul 3 reprezintă pacienții cu stop cardiac inevitabil și tipul 4 sunt pacienții aflați în moarte cerebrală la care survine stopul cardiac.

Prelevarea donatorilor în stop cardiac constă fie în introducerea unui cateter (cu două balonașe la polii opuși) la nivelul arterei femurale, acesta fiind direcționat radiologic în aortă și va fi umflat suprahepatic și infrahepatic pentru a perfuza organele ce vor fi ulterior prelevate, fie prin canularea aortică cu clampare în zona crosei aortice, (sau infradiafragmatic) aceste considerente fiind luate în funcție de realizarea sau nu a unei sternotomii de regiune mediană.

Prelevarea cu „split liver” in -situ este folosită când se împarte ficatul în doi receptori, unul pediatric și unul adult. Această tehnică presupune separarea fragmentelor hepatice înaintea realizării „cross-clampingului” (prinderea cu o pensa puternică a arterei aorte pentru a împiedica fluxul sanguin temporal)

Transplantul hepatic de la donatorul viu

Evaluarea pacientului donator reprezintă primul pas în realizarea oricărui tip de transplant. În cazul etapelor de evaluare a donatorului de fragment hepatic se ține cont de: (18)

• vârsta pacientului: între 18 și 50 de ani (vârsta prag de 50 de ani fiind recomandată, unele reviste medicale recomandă ca vârstă prag să fie de 60 de ani)
• indice de masă corporal sub 32,
• absența antecedentelor patologice semnificative
• să fie rudă de gradul 1, 2,3, sau soț/sotie.

După aceste evaluări, donatorul va fi supus testelor de sânge: hemoleucograma, probe de funcție hepatică și renală, teste de HIV, sifilis, de herpes simplex 1 si 2, de Treponema palilidum, Toxoplasma, evaluare a funcției cardio-pulmonare, de hepatită, etc.

Biopsia hepatică este efectuată la donatorii cu vârsta peste 35 de ani.

Tehnica hepatectomiei la donator

Hepatectomia reprezintă o tehnică chirurgicală dificilă, deoarece impune secțiunea parenchimului fără ocluzie vasculară, cu o sângerare minimă. În caz contrar, o sângerare abundentă poate cauza ischemia grefei (regiunea de țesut extirpat) sau a ficatului restant (cel rămas în corpul donatorului), ischemie datorată hipotensiunii rezultate. (5)

După modelul german al Universității din Essen, hepatectomia se realizează cu controlul pediculiilor, secționarea vaselor și a căilor biliare și un control extra hepatic adecvat. Variante uzuale de hepatectomie sunt:

• Secționarea parenchimului prin electrocauterizare alături de o fractură instrumentală a parenchimului („crush clamp”).
• Clamparea pediculului hepatic pentru a delimita teritoriul ce urmează a fi prelevat alături de izolarea venelor hepatice și secționarea parenchimului.
• În cazul hepatectomiei se utilizează disectorul cu ultrasunete pentru a diseca cu ușurință structurile intrahepatice.

Operația propriu-zisă

• la nivelul abdomenului donatorului se realizează o incizie în forma literei T, peretele abdominal fiind ulterior retractat cu ajutorul unei depărtătoare subcostale pentru o mai bună expunere a ficatului.
• sunt palpate ligamentele gastro-hepatic și hepato-duodenal pentru identificarea arterelor hepatice accesorii.
• colecistul este îndepărtat alături de ligaturarea arterei cistice
• canalul cistic este colizionat pentru a putea fi folosit în explorarea bifurcației canalului hepatic
• artera hepatică dreaptă este disecată anterograd în direcția bifurcației pentru a se putea urmări artera hepatică stângă (ea nu trebuie disecată)
• vena portă este disecată în urma izolării canalului hepatic
• se mobilizează ligamentul triunghiular și coronar
• se disecă vena cavă și ficatul dinspre caudal spre cranial și de la dreapta la stânga
• se localizează căile biliare și se realizează disecția canalului hepatic drept prin secționarea punții de parenchim hepatic retrohilar
• se disecă parenchimul hepatic (unde se utilizează manevra Pringle pentru a reduce hemoragia în timpul secțiunii parenchimului)
• după obținerea grefei aceasta va fi spălată cu soluție HTK/ UW

Hepatectomia la primitor

• se extirpa ficatul cu conservarea venei cave.
• bonturile venelor hepatice sunt lăsate lungi pentru o deschidere de drenaj venos mare
• se vor realiza anastomozele arteriale, venoase și biliare de rigoare

Complicații

1. Respingerea grefei

Rejecția grefei postoperator a fost clasificată în 3 tipuri: (10), (11)

• hiperacută (la câteva ore după transplant)
• acută (de la 2 până la 6 săptămâni)
• cronică

• Rejetul hiperacut se întâmplă foarte rar și este de obicei consecința incompatibilității ABO. În urma rejectului hiperacut are loc „atacul” anticorpilor din corpul primitorului asupra grefei, producând în general necroza acesteia
• Rejetul acut rezultă dintr-un răspuns al limfocitelor T și produce simptome ca: febră, afectarea producerii de bilă, dureri în zona hipocondrului drept. Rejectul acut poate fi bine controlat medicamentos
• Rejetul cronic ce se manifestă de obicei prin obstrucția arteriolelor cauzată de macrofage și ductopenia (diminuarea numărului de canalicule biliare intrahepatice)

2. Regenerarea ficatului restant la donator

Ficatul restant joacă un rol indispensabil în viața donatorului, în funcție de dimensiunea acestuia are loc și capacitate de a susține funcția hepatică adecvată, cât și capacitatea sa de regenerare. Volumul de țesut hepatic restant ideal nu este bine cunoscut; în general se realizează un raport între volumul hepatic rezidual și greutatea corporală a donatorului, raport de aproximativ 0,50. Dacă donatorii prezintă un volum hepatic la limită pot fi ușor predispuși la afecțiuni hepatice (de ex. In cazul sepsisului, donatorii pot dezvolta insuficiența hepatică). (6)

3. Infecțiile după transplant

Infecțiile pot apărea după realizarea unui transplant. Prevenția acestora are la bază vaccinarea împotriva diverșilor patogeni precum cei împotriva hepatitei A și B, pneumococcus, tetanosului, evitarea persoanelor contaminate, spălatul pe mâini eficient. (12)

4. Complicații pe termen lung

• Afecțiunile cardiovasculare pot apărea frecvent în urma transplantului grefei, acestea fiind cauzate în principal de hipertensiunea arterială, hiperlipidemii și obezitate. Schimbarea stilului de viață și administrarea medicației (blocante de canale de calciu, beta-blocante) pot scădea șansele mortalității. (6)
• Sindromul metabolic poate fi prezent în timp
• Hiperuricemie și afecțiuni de rinichi (prezente până la 80% dintre pacienți ce supraviețuiesc 5 ani în urma transplantului)
• Hepatita autoimună
• Sindromul Cushing poate apărea în urma corticoterapiei
• Diabetul zaharat ca rezultat al dozelor crescute în corticoterapie

5. Complicații chirurgicale

• hemoragia postoperatorie afectează în jur de 5% dintre pacienți și apare în general după 2 zile de la operație
• tromboza arterei hepatice
• stenoza arterei hepatice
• pseudoanevrism de artera hepatică
• tromboza de vena portă

Management postoperator

Fiecare complicație trebuie prevenită și atent monitorizată de o echipă de cadre medicale multidisciplinare. Tratamentul postoperator ține de variabilitatea individuală a pacienților, în funcție de aceasta se ține cont de perioada spitalizării în terapie intensivă, de perioada (14) ventilației mecanice, urmărirea altor complicații și tratamentul de rigoare.

Se urmărește în principal aspectul abdomenului, combaterea/prevenirea infecțiilor, a coagulo-patiei și verificarea altor sisteme ale organismului.

Un rol cheie în managamentul transplantului hepatic (atât intraoperator cât și postoperator) îl constituie imunosupresia. Intraoperator se administrează Simulect, iar imunosupresia postoperatorie constă în administrarea de Medrol, CellCept, Prograf, Neoral.

Pe lângă imunosupresiei se urmărește în aceeași măsură profilaxia infecțiilor viral, de exemplu în cazul profilaxiei recidivei hepatitei se administrează Zeffix și Engerix

Concluzii

Prin dificultatea ei, alături de pregătirea specială a echipei operatorii, chirurgia transplantului hepatic reprezintă una dintre cele mai complexe intervenții chirurgicale. Prin abordul chirurgical ce necesită o experiență și o pregătire specială a chirurgului, acest tip de operație trebuie realizat doar în cele mai competente și experimentate centre.