Colecistectomia

Colecistectomia este intervenția chirurgicală prin intermediul căreia se extirpă vezica biliară (colecistul). Aceasta este un organ ovalar, localizat imediat subhepatic, cu rol de stocare și concentrare a bilei (substanță produsă de ficat); bila este foarte importantă în digestia grăsimilor.

Colecistectomia se poate realiza prin două metode, cea clasică și cea laparoscopica. Prin metoda clasică, medicul chirurg realizează o incizie de câțiva centimetri în regiunea superioară abdominală dreaptă; după ce localizează colecistul, acesta va fi excizat pe calea orificiului creat la nivelul peretelui abdominal. Prin metoda laparoscopică, medicul chirurg va realiza una sau mai multe incizii (în funcție de tehnica aleasă) de dimensiuni foarte reduse prin intermediul cărora va introduce în abdomen instrumente tubulare speciale (trocare) care includ o cameră video; intervenția prorpiu-zisă va fi urmărită de medic pe un monitor. Acest tip de colecistectomie este considerat în prezent metoda standard de abordare, asigurând o refacere mai rapidă postoperatorie, un aspect cosmetic mult îmbunătățit și per total un nivel superior de satisfacție al pacientului.

Indicații

1. Colecistita litiazică simptomatică

• Colica biliară cu ecografie ce evidențiază calculi la nivelul vezicii biliare reprezintă cea mai frecventă indicație a colecistectomiei laparoscopice.
• Colecistita acută, dacă este diagnosticată în primele 72 de ore de la debut reprezintă o indicație de colecistectomie pe cale laparoscopică; după primele 72 de ore, din cauza modificărilor inflamatorii locale, clasic, se preferă rezecția colecistului prin metoda clasică. Studii recente nu au confirmat această teorie a pragului de 72 de ore. O altă posibilitate de tratament în acest caz este colecistectomia laparoscopică realizată la 4-6 săptămâni de la episodul acut.

2. Colecistita litiazică asimptomatică

Nu reprezintă de cele mai multe ori o indicație pentru intervenția chirurgicală deoarece doar un număr mic de pacienți devine simptomatic. Excepții de la această regulă sunt următoarele cazuri:

• pacienții cu litiază cunoscută care locuiesc în regiuni unde nu li se poate acorda asistență medicală în cazul apariției unor complicații;
• pacienții imunocompromiși, deoarece în cazul apariției unor complicații cum ar fi colangita, au un prognostic prost;
• pacienții cu diabet insulino-dependent;
• pacienții cu modificări rapide în greutate, mai ales scădere în greutate;
• pacienții cu „vezică de porțelan”, deoarece au un risc crescut de evoluție spre apariția unei tumori maligne;
• pacienții cu calculi mai mari de 3 cm, care locuiesc în zone cu risc crescut de cancer al vezicii biliare;
• pacienții care asociază și un polip colecistic mai mare de 10mm sau care prezintă un ritm rapid de creștere;
• pacienții care asociază o anomalie a joncțiunii dintre ductul pancreatic și cel biliar.

3. Afecțiuni complexe ale colecistului:

• pancreatita de cauza biliară. În cazul unei forme ușoare-moderate intervenția laparoscopică se poate face imediat după terminarea episodului acut; formele moderat-severe nu permit realizarea colecistectomiei imediat.
• litiaza coledociană. La acești pacienți se preferă alegerea unei intervenții care rezolvă atât litiaza coledociană cât și cea veziculară.
• sindromul Mirizzi. Acest sindrom a fost descris în 1948 de Mirizzi că fiind o formă specială de litiază biliară în care un calcul localizat fie în ductul cistic, fie în bursa Hartmann (porțiune mai dilatată a corpului vezicii biliare) comprimă ductul hepatic comun determinând astfel apariția icterului. Această afecțiune reprezintă o indicație pentru intervenția clasică, însă poate fi realizată și laparoscopic de un chirurg experimentat.
• fistula colecistoduodenală (comunicare între colecist și duoden) este o indicație pentru colecistectomia clasică.
• colecistita acalculoasă.
• neoplasmul malign al colecistului suspectat sau confirmat preoperator sau intraoperator este o indicație de abordare clasică a colecistectomiei. În cazul în care neoplasmul este descoperit întâmplător în timpul colecistectomiei laparoscopice este obligatorie conversia, deoarece rezecție tumorii pe cale laparoscopică se asociază cu un risc crescut de recurență.

În cazul copiilor este preferată intervenția laparoscopică deoarece scade necesarul de narcotice postoperatorii și, de asemenea, scade durata spitalizării.

Pentru pacienții care suferă de ciroză sau alte coagulopatii este de preferat să se realizeze intervenția prin metoda clasică, principalul motiv fiind reprezentat de posibilitatea apariției unei hemoragii intraoperatorii care este mult mai greu de controlat pe cale laparoscopică.

Pacientelor gravide cu episoade recurente de colecistită acută neresponsivă la tratament medicamentos maximal li se poate exciza colecistul atât prin metoda laparoscopică, cât și clasică. Colecistectomia laparoscopică este de preferat să se realizeze în trimestrul II, în acest moment riscul de teratogeneză, avort spontan sau declanșare precoce a travaliului este scăzut. Colecistectomia clasică este considerată sigură pe toată perioada sarcinii, dar este recomandată mai ales în trimestrul III, când intervenția laparoscopică se asociază cu dificultăți din punct de vedere al insuflării și plasării trocarelor.

În prezent, marea majoritate a colecistectomiilor clasice sunt rezultatul conversiei unei intervenții laparoscopice. Rata de conversie variază între 1% și 30%. Ea este necesară cel mai frecvent în cazul apariției unei complicații hemoragice sau a prezenței unei anatomii ambigue. Probabilitatea conversiei este mai mare în cazul:

• vârstă >60 de ani
• sex masculin
• greutate peste 65 kg
• colecistită acută
• istoric de intervenții chirurgicale la nivel abdominal superior
• diabet zaharat și niveluri crescute ale hemoglobinei glicozilate
• chirurg neexperimentat. (1, 2, 3, 4, 5)

Contraindicații

1. Colecistectomie laparoscopică

Relative:

• Istoric de intervenții chirurgicale la nivelul epigastrului sau hipocondrului drept;
• Afecțiune hepatică în stadiu terminal;
• Fistulă colecistoenterică (ileus biliar);
• Sindromul Mirizzi tip II (fistulă prezentă);
• Colecist calcificat („veziculă de porțelan”);
• Sindrom obstructiv sever sau insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție <20% (acești pacienți pot să nu tolereze insuflarea cu dioxid de carbon).

• Carcinom vezicular invaziv cunoscut;
• Coagulopatie necorectată;
• Imposibilitate de tolerare a anesteziei sau laparotomiei.

2. Colecistectomie clasică

Relative:

• Afecțiuni în stadii terminale.

• Afecțiuni cardiopulmonare care nu permit realizarea anesteziei. (2, 4, 5, 8)

Tehnică

Înainte de începerea intervenției propriu-zise se realizează anestezia (generală, regională ca alternativă și foarte rar locală) și se administrează medicație suplimentară în funcție de necesitați (anticoagulante, antibiotice ș.a.).

1. Colecistectomie clasică

Chirurgul se poziționează pe partea stângă a pacientului.

Există mai multe tipuri de incizii care se pot folosi. Cea mai frecvent utilizată este cea subcostală (Kocher) care se realizează de la aproximativ 1cm la stânga liniei albe, pe o lungime de 10-15 cm, spre dreapta, la o distanță de aproximativ 4cm de marginea costală. Un alt tip de incizie este cea mediană superioară cu mențiunea că nu se extinde inferior de ombilic; aceasta este preferată în cazurile în care sunt planificate concomitent și alte intervenții chirurgicale. O incizie rar folosită astăzi este cea paramediană dreaptă.

Odată ce s-a pătruns în abdomen, se va realiza o inspecție vizuală și manuală, cât mai amănunțită pentru evidențierea eventualelor patologii concomitente sau variante anatomice.

Colecistectomia clasică se poate realiza prin două tehnici, anterograda sau retrogradă. Tehnica retrogradă este prima utilizată și constă în disecția vezicii biliare începând de la fundul acesteia spre triunghiul Calot (zonă delimitată medial de ductul hepatic comun, lateral de canalul cistic și superior de artera cistică). Această tehnică permite o mai bună vizualizare a pediculuilui cistic, scăzând atfel riscul de lezare a arterei sau ductului biliar. Tehnica anterogradă a fost dezvoltată ulterior și constă în începerea disecției de la nivelul triunghiului Calot cu separarea și ligaturarea canalului cistic și a arterei cistice și abia apoi continuarea disecției veziculei biliare.

Ligaturarea ductului cistic se realizează în mod tradițional cu fire resorbabile, dar pot fi utilizate și clipuri; dacă ductul este inflamat și dilatat se pot utiliza și staplere chirurgicale. Pentru ligaturarea arterei cistice se pot utiliza fire resorbabile, neresorbabile și clipuri (rar necesare staplere chirurgicale).

În final, se excizează colecistul, se inspectează cavitatea peritoneală și se realizează lavajul acesteia. Intervenția chirurgicală se încheie prin montarea tuburilor de dren și suturarea peretului abdominal.

2. Colecistectomie laparoscopică

Prima colecistectomie laparoscopică a fost realizată în Germania, de profesorul Muhe, la data de 12 septembrie 1985 și într-un timp foarte scurt, în 1990 reușește să se impună în tot restul lumii.

Se poate realiza prin mai multe tehnici:

• Tehnica de bază
• Tehnica cu un singur port de acces
• Tehnica NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery): transvaginală, transgastrică, transcolonică.

Colecistectomie laparoscopică - Tehnica de bază

În varianta franceză, așezarea pacientului se face astfel: decubit dorsal cu membrele inferioare suspendate în abducție, cu genunchii ușor flectați. Masa este înclinată anti-Trendelenburg la 20° și ușor spre stânga. Chirurgul se plasează între coapsele pacientului, „cameramanul” pe partea dreaptă și ajutorul pe partea stângă.

Varianta americană preferă așezarea chirurgului pe partea stângă a pacientului, alături de acesta se află și „cameramanul” iar asistentul se află pe partea dreaptă.

Primul timp operator este reprezentat de realizarea pneumoperitoneului în scopul obținerii camerei de lucru. Pe tot parcursul insuflării se monitorizează distensia abdomenului atât prin palpare cat și prin percuție pentru a ne asigura că se realizează uniform și că presiunea intraabdominală nu depășește 15mmHg. După obținerea camerei de lucru, se introduce printr-o manevră „oarbă” trocarul optic (pentru minimizarea riscul producerii de leziuni viscerale se asociază contratracțiunea).

Următorul pas este introducerea trocarelor accesorii: pe linia xifoombilicala, la unirea 1/3 superioară cu 2/3 inferioară sau paramedian stâng pentru trocarul operator; în hipocondrul drept, pe linia medioclaviculara, la două laturi de deget sub rebordul costal și în flancul drept, pe linia axilară anterioară pentru cele două trocare mai subțiri. De menționat este că locul de introducere al fiecărui trocar se apasă inițial cu indexul și se urmărește din interiorul cavității peritoneale raportul său cu colecistul și vasele parietale.

Următorii timpi operatori sunt asemănători cu cei ai colecistectomiei clasice și anume: expunerea infundibulului cistic (bursa Hartmann) și a pediculului cistic urmată de disecția și ligatura canalului cistic și disecția, ligatura și secționarea arterei cistice; abia apoi se începe disecția veziculei biliare. În final se realizează extracția veziculei biliare prin orificiul trocarului operator. După înlăturarea colecistului se examinează cavitatea peritoneală, se aspiră și se realizează un lavaj al acesteia. Drenajul se efectuează prin intermediul unui tub însă dacă operația s-a desfașurat fără complicații, el nu este obligatoriu. Intervenția se finalizează prin retragerea trocarelor, exsuflatia și sutura peretului abdominal.

Intervenția laparoscopică trebuie convertită la cea clasică dacă:

• apare o hemoragie care nu poate fi controlată;
• anatomia locală este ambiguă;
• nu se identifică joncțiunea vezicii biliare cu ductul cistic în primele 30 de minute de la începerea intervenției.

Colecistectomie laparoscopică - Tehnica cu un singur port de acces

Această tehnică este indicată în colica biliară, diskinezia biliară, în prezența unui polip cu dimensiunea mai mare de 10mm și vezicula „de porțelan”. Ca și contraindicații sunt considerate sarcina (absolută) și colecistita acută sau istoric de intervenții chirurgicale la nivel abdominal superior (relative).

Particularitatea acestei tehnici este reprezentată de faptul că toate cele 3 trocare se introduc în cavitatea peritoneală printr-un singur orificiu localizat la nivel ombilical.

Colecistectomie laparoscopică - Tehnica transvaginală

Această tehnică este indicată mai ales în colecistita litiazică simptomatică și în diskinezia biliară. Contraindicațiile absolute sunt reprezentate de sarcină, colecistită gangrenoasă și sindromul colonului iritabil; contraindicațiile relative sunt istoric de sindrom inflamator pelvin sau intervenții chirurgicale la nivel abdominal, endometrioză și uter retrovers.

Avantajele acestei tehnici sunt reprezentate atât de absența cicatricilor cât și a celorlaltelor complicații asociate cu prezența inciziilor (infecții, eventrații) și de un nivel mult mai scăzut al durerii postoperatorii. (1, 4, 5, 6, 7, 9, 12, 17)

Complicațiile operației de colecistectomie (laparoscopică și clasică)

• Hemoragie prin lezarea parenchimului hepatic, arterei hepatice comune și ramurilor ei sau venei porte. Se poate întâlni atât intraoperator cât și postoperator, când determină apariția hemoperitoneului.
• Infecțiile pot varia de la localizări superficiale la abcese intraabdominale. Riscul de infecție este scăzut prin respectarea regulilor de asepsie și antisepsie, administrarea antibioterapiei profilactice și evitarea scurgerii intraabdominale a bilei (dacă totuși aceasta apare, pentru minimizarea riscului se recomandă lavajul).
• Lezare a căilor biliare principale apare la 1/1.000 pacienți cu abordare clasică și 1-5/1000 pacienți cu abordare laparoscopică. Poate determina icter, febră, greață, durere abdominală și modificări ale testelor ce evaluează funcția hepatică.
• Sindrom postcolecistectomie caracterizat prin simptomatologie nespecifică precum: dispepsie, balonare, flatulenta, durere la nivelul hipocondrului drept și epigastrului. Apare la până la 40% dintre pacienți și este cel mai frecvent cauzat de inflamația canalului cistic restant, calculi restanți sau ingestia anumitor alimente „interzise”.
• Pneumonie cauzată de anestezia generală, respirația superficială și nivelul scăzut de activitate postoperator.
• Afecțiuni cardiace (aritmii, infarct miocardic) se întâlnesc rar.
• Afecțiuni renale sunt mai probabile în cazul pacienților deshidratați și care asociază afecțiuni hepatice.
• Tromboză venoasă profundă.
• Declanșare precoce a travaliului sau avort.
• Lezare a viscerelor abdominale.
• Decesul este extrem de rar întâlnit în cadrul acestei intervenții chirurgicale. (2, 4, 5, 8, 10, 16)

Avantaje

• un aspect estetic superior, cu cicatrici mici, puține (tehnica cu un singur port de acces și cea transvaginală ~ o singură cicatrice ombilicală);
• un nivel de durere și un necesar de analgezice postoperator mai mic (se consideră că tehnicile cu un singur port de acces și transvaginală se asociază cu un grad de durere și mai mic, mai ales în primele 24 de ore postoperator, când aceasta este practic absentă);
• un timp de spitalizare mai scurt;
• un timp de recuperare mai scurt.

De reținut!

Ce este colecistectomia?

Colecistectomia este o intervenție chirurgicală prin intermediul căreia este excizată vezica biliară.

Când este necesară colecistectomia?

Cea mai frecventă afecțiune ce indică această intervenție chirurgicală este colecistita litiazică, însă mai există și alte indicații precum pancreatita de cauza biliară, neoplasmele colecistului și alte afecțiuni complexe ale acestuia.

Cum se realizează colecistectomia?

Există două metode posibile, cea clasică și cea laparoscopică, cu mențiunea că actual, ultima este cea considerată metodă standard de abordare chirurgicală.

Există vreun avantaj al intervenției laparoscopice față de cea clasică?

Colecistectomia laparoscopică este mult mai avantajoasă asigurând un timp mai scurt de spitalizare și recuperare postoperatorie, cu posibilitatea reluarii mai rapide a activității zilnice. De asemenea, cicatricile vor fi mult mai mici și mai puține iar gradul de durere postoperatorie va fi mult scăzut.

Există vreun motiv din cauza căruia să nu pot opta pentru colecistectomia laparoscopică?

În cazul în care ați suferit de alte intervenții chirurgicale la nivelul abdomenului (în regiunea epigastrică, hipocondrului drept), suferiți de o afecțiune hepatică gravă sau vă cunoașteți cu o anomalie a sistemului coagulării care nu poate fi corectată medicamentos, medicul va opta pentru varianta clasică a operației. În afară de cele enumerate, mai există și alte contraindicații (întâlnite mai rar însă) care pot determină chirurgul să opteze pentru realizarea unei colecistectomii clasice.

Care sunt riscurile colecistectomiei?

Principalele complicații care pot apărea intra sau postoperator sunt: hemoragia, lezarea căilor biliare și infecția. De asemenea, până la 40% dintre pacienți prezintă sindromul postcolecistectomie (dureri abdominale, balonare, flatulenta, greață). Pe lângă aceste complicații specifice, există și unele nespecifice, ce pot apărea asociate oricărui tip de intervenție chirurgicală (afecțiuni cardiace, pneumonie, tromboză venoasă profundă, eventrație, ș.a). În general, în cazul colecistectomiei și mai ales pentru cea laparoscopică, probabilitatea de apariție a complicațiilor este mică.

La ce să mă aștept înainte de operația de colecistectomie?

Înainte de intervenția chirurgicală se vor realiza analize sangvine, pulmonare și cardiace și, de asemenea, un examen ecografic. Veți fi evaluat atât de medicul chirurg cât și de medicul anestezist. Vi se va spune să nu consumați alimente sau lichide cu cel puțin 6 ore înainte de operație; în cazul în care nu vi se recomandă altfel, puteți să va luați medicația obișnuită cu puțină apă.