Bypass-ul gastric

Procedurile de bypass gastric sunt un grup de operatii similare care impart mai intii stomacul intr-o punga superioara si o alta punga inferioara mult mai voluminoasa, rearanjand intestinul mic pentru a se conecta la ambele pungi gastrice. Chirurgii au dezvoltat diferite modalitati de a reconecta intestinele, conducind astfel la diferite denumiri ale by-pass-ului gastric. Orice astfel de procedura determina reducerea marcata a volumului functional al stomacului, alaturi de un raspuns la alimente alterat fiziologic si fizic.

Operatia este indicata pentru a trata obezitatea morbida, diabetul de tip 2, hipertensiunea, apnea in somn si alte conditii comorbide. Chirurgia bariatrica este termenul care cuprinde toate procedurile chirurgicale pentru obezitatea morbida, nu doar bypass-ul gastric, care realizeaza doar un grup de astfel de operatii. Scaderea in greutate care urmeaza interventiei, dramatica de obicei, reduce comorbiditatile medicale. Mortalitatea de lunga durata a pacientilor care sufera un by-pass gastric este de pina la 40%.

Bypass-ul gastric are un impact emotional si fiziologic marcat asupra individului. Multi pacienti sufera post-operator de depresie in ultimele luni ca rezultat al rolului jucat de catre alimente in starea de bine a pacientului. Limitarile stricte ale dietei poate plasa un stres emotional important asupra pacientului. Nivelul de energie dupa operatie poate fi redus, datorita restrictiei aportului alimentar si a modificarilor negative emotionale. Pot fi necesare aproximativ trei luni pentru ca nivelul de energie al pacientului sa revina la normal. Slabiciunea musculara in lunile care urmeaza operatiei este obisnuita.

Beneficiile si riscurile operatiei sunt bine stabilite, totusi efectele psihologice nu sunt bine intelese. Chiar si cu un nivel ridicat al activitatii fizice pacientii pot inca dezvolta efecte psihologice datorita excesului de grasime si piele. Frecvent bypass-ul este urmat de multiple liposuctii si lifting-uri corporale. Operatiile in plus vin cu propriile riscuri, fiind si mai periculoase cind sunt cuplate cu deficitele nutritionale care acompaniaza pacientii in convalescenta.

Indicatiile bypass-ului gastric

Procedura este indicata pentru tratamentul chirurgical al obezitatii morbide, diagnostic pus cind pacientul prezinta obezitate severa, nu a reusit sa scada satisfacator in greutate printr-o dieta alimentara si sufera de comorbiditati care ii ameninta viata.

Institutul National de Sanatate din America recomanda urmatoarele criterii pentru recomandarea operatiilor bariatrice, incluzind si procedurile de bypass gastric:
- persoanele cu IMC peste 40
- persoanele cu IMC peste 35 si una sau mai multe din comorbiditatile asociate
- diabet zaharat sever, sindrom Pickwick, cardiomiopatie, apnee in somn, osteoartrita severa.

Contraindicatiile bypass-ului gastric

Contraindicatiile operatiei cuprind urmatoarele:
- abuz de medicamente sau droguri
- istoric de tulburari psihiatrice majore
- insuficienta de organ in stadiu final (cord, ficat, rinichi, plamini)
- chirurgia bariatrica reprezinta doar un mod de a scadea in greutate, pacientii care nu sunt hotariti sa-si schimbe modul de viata nu sunt candidati pentru aceasta procedura.

Tehnici chirurgicale

Bypass-ul gastric, in diferitele sale forme, numara majoritatea procedurilor chirurgicale bariatrice efectuate. Un numar crescut din aceste operatii sunt astazi efectuate prin laparoscopie - tehnica cu abord limitat. Chirurgia laparoscopica este efectuata folosind citeva incizii mici sau port-uri: unul pentru a insera un telescop chirurgical conectat la o camera video si restul pentru a permite accesul instrumentelor speciale. Chirurgul urmareste operatia pe un ecran video.

Caracteristicele de baza ale operatiei

Procedura de bypass gastric consta din realizarea unei pungi gastrice mici (15-30 ml) din partea superioara a stomacului, alaturi de un bypass din restul corpului gastric (400 ml). Astfel se restrictioneaza volumul de alimente care poate fi ingerat. Stomacul poate fi impartit printr-un procedeu mai simplu, folosind bandelete. Diviziunea totala este realizata pentru a reduce posibilitatea vindecarii celor doua parti gastrice prin realizarea unei fistule si esecul operatiei.

Reconstructia tractului gastrointestinal pentru a permite drenajul ambelor segmente gastrice. Tehnica speciala folosita pentru aceste proceduri de reconstructie produce diferite variante ale operatiei, in functie de lungimea intestinului subtire folosit, gradul in care este afectata absorbtia alimentelor si riscul efectelor adverse nutritionale.

Variatiile by-pass-ului gastric

Bypass-ul gastric, Roux en-Y (proximala)

Aceasta varianta este cea mai folosita tehnica de bypass gastric si una dintre cele mai folosite proceduri bariatrice. Intestinul subtire este impartit la 45 cm sub sfincterul gastric inferior si rearanjat intr-o configuratie in „Y”, permitind drenajul alimentelor din punga gastrica superioara prin „membrul Roux”. In versiunea proximala, intersectia Y este efectuata linga capatul superior (proximal) al intestinului subtire. Membrul Roux este construit folosind 80-150 cm din intestinul subtire, pastrind restul intestinului pentru absorbtia nutrientilor. Pacientul va experimenta o umplere foarte rapida a stomacului, urmata de o senzatie de sarietate instalata la scurt timp dupa asezarea la masa.

Bypass-ul gastric, Roux en-Y (distal)

Intestinul subtire are normal o lungime de 6-10 m. Pe masura ce conxiunea in Y este mutate inspre partea distala a tractului gastrointestinal, intestinul disponibil pentru a absorbi complet nutrientii este progresiv redus. Conexiunea in Y este efectuata mai aproape de capatul distal al intestinului, de obicei la 100-150 cm fata de capatul distal, ducind la malabsorbtia alimentelor. Grasimile neabsorbtite si cerealele trec in colon, unde bacteriile actioneaza asupra lor producind substante iritante si gaze cu miros neplacut. Aceste efecte importante asupra nutritiei sunt acceptate in schimbul unei cresteri modeste a pierderii in greutate.

Mini-bypass-ul gastric

Procedura implica realizarea unei formatiuni tubulare din corpul stomacului de-a lungul marginii sale drepte, curbura mica. O ansa din intestinul subtire este adusa si atasata acestui tub la aproximativ 190 cm fata de inceputul intestinului (ligamentul Treitz). Numeroase studii au aratat ca aceasta reconstructie (gastrojejunostomia Billroth II) este mult mai eficienta cind este plasata in partea inferioara a stomacului, dar poate fi dezastroasa cind este plasata adiacent esofagului. Aceasta procedura a fost sugerata ca alternativa la procedura Roux-en Y datorita simplitatii ei care reduce complicatiile chirurgiei bariatrice. Procedura devine din ce in ce mai populara datorita riscului scazut de complicatii si a unei pierderi in greutate sustinute.

Mecanismul si fiziologia bypass-ului gastric

Bypass-ul gastric reduce dimensiunea stomacului cu peste 90%. Un stomac normal se poate intinde, uneori pina la 1.000 ml, in timp ce punga gastrica a bypass-ului poate avea doar 15 ml volum. Punga este realizata din zona cea mai putin elastica a stomacului, prevenind astfel orice modificare a volumul pungii. In timp se modifica totusi dimensiunea conexiunii dintre stomac si intestin si capacitatea intestinului de a retine un volum mare de alimente. Capacitatea functionala a pungii va creste, totusi pina in acel moment scaderea ponderala este deja importanta.

Cind pacientul ingera doar o cantitate mica de alimente, primul raspuns este intinderea peretilor pungii gastrice, stimulind nervii care informeaza creierul asupra plenitudinii gastrice. Pacientul simte o senzatie de plenitudine, ca si cum ar fi ingerat o masa copioasa. Cei mai multi pacienti nu se opresc din ingestie doar dupa instalarea acestei plenitudini gastrice, dar pacientii vor invata ca urmatoarele alimente trebuie ingerate foarte incet si atent, pentru a evita cresterea disconfortului sau varsaturile.

Mecanismul operatiei este inca perceput a actiona pe principii mecanice, restrictie alimentara si/sau malabsorbtie. Studiile clinice recente arata totusi ca aceste mecanisme pot sa nu fie corecte. Un bypass Roux en-Y nu poate fi explicat doar prin malabsorbtie sau restrictie mecanica. Astfel se pare ca procedura afecteaza scaderea in greutate prin alterarea fiziologicei reglarii greutatii corporale si a comportamentului alimentar. Pentru a beneficia la maximum de aceasta fiziologie, este important ca pacientul sa manince doar la ore stabilite, 5-6 mese pe zi. Mesele dupa operatie sunt ¼-1/2 cupa pe zi, crescind incet cu o cupa de alimente pe an. Este necesara astfel o modificare a comportamentului alimentar si a obiceiurilor la masa de mult castigate de catre pacient. In aproape fiecare caz in care apare cistigul in greutate tardiv dupa operatie, capacitatea unei mese nu a crescut semnificativ. Unii medici considera drept cauza a recistigului in greutate greseala pacientului, care maninca intre mese alimente bogate in calorii.

Complicatii

Orice interventie chirurgicala majora implica potentiale complicatii. Unele complicatii sunt comune toturor interventiilor abdominale, in timp ce altele sunt specifice operatiei bariatrice.

Complicatiile chirurgiei abdominale:

Infectia:
Infectia inciziilor abdominale poate apare (peritonita, abcese) datorita eliberarii de bacterii din intestine. Infectiile nosocomiale, cum este pneumonia, infectiile vezicale sau renale si sepsisul sunt deasemeni posibile. Folosirea de scurta durata a antibioticelor, terapia respiratorie si incurajarea activitatii fizice la citeva ore dupa interventie poate reduce acest risc.

Tromboembolismul venos:
Orice leziune, cum este operatia creste functia de coagulare a singelui. Odata cu scaderea activitatii fizice, exista posibilitatea formarii cheagurilor de singe in venele picioarelor sau pelvine, mai ales la pacientii obezi. Un cheag de singe care se fragmenteaza si migreaza in plamini este denumit embol pulmonar. Anticoagulantii sunt administrati inainte de interventie pentru a reduce riscul acestei complicatii.

Hemoragia:
Multiple vase de singe trebuie sectionate pentru a imparti stomacul si a muta intestinul. Oricare din acestea pot initia o hemoragie intra-abdominala sau gastrointestinala. Pot fi necesare transfuzii sau reinterventia. Folosirea anticoagulantilor pentru prevenirea tromboembolismului venos pot creste riscul hemoragic.

Hernia post-operatorie:
Hernia este un orificiu anormal, localizat fie in abdomen sau prin muschii abdominali. O hernie interna poate fi rezultatul operatiei si rearanjarii intestinului, fiind o cauza de obstructive intestinala. O hernie incizionala apare cind o incizie chirurgicala nu se vindeca corect, muschii abdominali se separa si permit protruzia unei membrane in deget de manusa, care poate contine intestine sau alte organe abdominale. Riscul de hernie a peretelui abdominal este diminuat in chirurgia laparoscopica.

Obstructia intestinala:
Chirurgia abdominala determina intotdeauna leziuni cicatriciale-aderente ale intestinului. Cind intestinele devin prinse intre adeziuni, acestea se pot ingusta sau bloca, uneori tardiv fata de procedura originala. Pentru a corecta problema este necesara o alta interventie.

Complicatiile by-pass-ului gastric:

Dehiscenta anastomotica:
O anastomoza este o conexiune chirurgicala intre stomac si intestine sau intre doua parti ale intestinului. Chirurgul incearca sa realizeze conectarea a doua organe tubulare prin aplicarea de suturi, care formeaza mici orificii in peretele intestinal. Chirurgul se bazeaza pe capacitatile de vindecare ale corpului. Daca sigilarea organelor nu este completa, fluidele din tractul gastrointestinal se pot scurge in cavitatea abdominala sterile ducind la infectie si formare de abces. Scurgerile din anastomoza pot apare la 2% din bypass-ul gastric Roux en-Y si la mai putin de 1% din operatiile de mini by-pass. Scurgerile apar de obicei la conectarea stomacului de intestine (gastro-jejunostomie). Exista o modificare a caracterului fluidelor drenate de la serosae la fecale/bilioase. De obicei scurgerile importante necesita reinterventie urgenta. Uneori o scurgere minora poate fi tratata doar cu antibiotice.

Strictura anastomotica:
Daca anastomoza se vindeca formeaza tesut de cicatrice, care in mod natural tinde sa se contracte in timp, facind orificiul luminal intestinal si mai mic. Acest fenomen este denumit strictura. De obicei trecerea alimentelor prin anastomoza o va mentine deschisa, dar daca inflamatia si procesul de vindecare previn intinderea cicatricii, contractia sa poate ingusta lumenul incit nici lichidele nu pot trece. Solutia este o procedura denumita gastroendoscopie, cu intinderea cicatricii prin umflarea unui balon in interiorul acesteia.

Ulcerul anastomotic:
Ulceratia anastomozei apare la 1-16% dintre pacienti.
Posibilele cauze ale acesteia cuprind:
- aport deficient de singe la anastomoza
- tensiunea anastomozei
- acidul gastric, bacteria Helicobacter pylori
- fumatul, administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene.

Conditia poate fi tratata prin:
- administrarea inhibitorilor de pompa de protoni: esomeprazol
- administrarea unui citoprotector: sucralfat
- restrictia temporara a consumului de alimente solide.

Sindromul Dumping:
In mod normal, valva pilorica din capatul inferior al stomacului regleaza eliberarea alimentelor in intestin. In cazul unui bypass gastric, cind pacientul consuma o masa zaharoasa, zaharul trece rapid in intestine unde declanseaza o reactie fiziologica denumita sindrom Dumping. Corpul va umple de secretii intestinele pentru a dilua zaharul. O persoana afectata poate acuza palpitatii, transpiratii reci si anxietate. Pacientul trebuie sa se intinda si se poate simti inconfortabil pentru 30 de minute. Simptomele pot fi urmate apoi de diaree.

Deficitele nutritive:
Hiperparatiroidismul secundar este datorat absorbtiei inadecvate de calciu. Calciul este absorbit in douden, care este bypass-at prin operatie. Cei mai multi pacienti pot avea un nivel adecvat al calciului prin suplimentarea cu vitamina D si citrat de calciu. Fierul este deficient in multe cazuri, mai ales la femeile cu menstruatie si necesita suplimentare. Acesta este absorbit tot in duoden. Sulfatul feros poate determina tulburari digestive, se recomanda administrarea de fumarat feros sau o forma chelata a fierului. Semnele deficitului de zinc pot cuprinde; eczema, acne, caderea parului, depresie, amnezie si letargie.

Deficitul de tiamina (vitamina B1) aduce riscul unor leziuni neuronale permanente. Semnele deficitului cuprind insuficienta cardiaca, amnezie, parestezii, constipatie si inapetenta. Vitamina B12 necesita un factor intrinsec din mucoasa gastrica pentru a fi absorbita. La pacientii cu o punga gastrica mica aceasta nu poate fi absorbita, chiar daca este suplimentata oral iar deficitele determina anemie pernicioasa si neuropatii. Vitamina B12 sublinguala pare a fi absorbita adecvat, iar daca nu este indeajuns poate fi asociata cu injectii. Malnutritia proteica este un risc real. Unii pacienti varsa dupa operatie pina la adaptarea digestiva la modificarile suferite si nu pot consuma cantitati indeajunse de alimente chiar si la 6 mese pe zi. Multi pacienti necesita suplimentare proteica pentru a nu pierde masa musculara. Deficitul de vitamina A apare ca rezultat al absorbtiei anormale a vitaminelor liposolubile.

Efectele nutritionale:
Dupa operatie, pacientii simt plenitudine dupa ingerarea a unui volum mic de alimente, urmata imediat de satietate si pierderea poftei de mincare. Aportul total de alimente este redus. Datorita dimensiunii reduse a noului stomac, o alimentatie corecta necesita un regim alimentar special, incluzind un anumit numar de mese zilnic, aport adecvat de proteine, folosirea supplimentelor.

Ingestia totala de alimente si absorbtia lor va diminua rapid dupa operatie, iar numarul celulelor secretoare de acid gastric va creste. Medicii prescriu adesea medicamente care scad secretia acida multi pacienti suferind apoi de aclorhidrie. Ca rezultat al acidului scazut pacientii pot dezvolta supracolonizare bacteriana. Suprapopularea bacteriana modifica ecologia intestinala si induce greata si varsaturi, contribuind la deficitele nutritionale.

Rezultatele si beneficiile bypass-ului gastric

Scaderea in greutate cu 65-80% este tipica in cele mai multe operatii.

Efectele medicale mai semnificative sunt cuprinse de reducerea conditiilor comorbide:
- hiperlipidemia este corectata la 70% dintre pacienti
- hipertensiunea esentiala este ameliorata la peste 70% dintre pacienti
- apneea obstructiva in somn este ameliorata semnificativ odata cu scaderea in greutate, sforaitul se reduce marcat
- diabetul de tip 2 este ameliorat la 90% dintre pacienti, cu scaderea glicemiei fara medicatie
- boala de reflux gastroesofagiana este ameliorata
- semnele tromboembolismului venos cum este edemul picioarelor, dispar
- durerea de spate si articulara dispar la aproape toti pacientii.