Operația de apendicită (apendicectomia) - descriere procedură, riscuri, evoluție, sfaturi pacient

Operația de apendicită sau apendicectomia reprezintă îndepărtarea pe cale chirurgicală a apendicelui. Această intervenție este frecvent practicată în cazul apendicitei (inflamația apendicelui); în acest context se apelează la apendicectomie pentru a evita apariția unor complicații severe, precum abcesul abdominal sau peritonita, complicații care pot apărea în evoluția bolii și pot duce la deces în lipsa unui tratament precoce (apendicita poate duce la perforație și sepsis, acesta din urmă asociindu-se unui risc crescut de deces). [1], [2]

Tehnică chirurgicală

În cazul apendicectomiei, se realizează o incizie chirurgicală oblică sau transversală la nivelul abdomenului, în fosa iliacă dreaptă.

Este contraindicată consumarea de alimente sau băuturi cu 12 ore îneinte de efectuarea intervenției chirurgicale. La 24 de ore de la efectuarea intervenției chirurgicale, bolnavul poate să înceapă să mănânce și să se hidrateze.

O intervenție chirurgicală clasică de îndepărtare a apendicelui presupune îndeplinirea următorilor pași:

• Alegerea zonei unde va firealizată incizia
• Evaluarea apendicelui (în cazul în care medicul curant nu decelează semnele clinice specifice apendicitei, se examinează cecul, ileonul terminal și anexa dreaptă)
• Ligatura mezoului apendicular
• Ligatura apendicelui la nivelul bazei
• Secționarea apendicelui
• Înfundarea bontului apendicular la nivelul bursei cecale
• Realizarea drenajului (dacă este necesar)
• Celiorafie.

În continuare vom prezenta mai pe larg pașii operației de apendicită:

Realizarea inciziei

Incizia clasică efectuată în cadrul operației de apendicită se numește „incizia Mc. Burney” și se realizează pe linia oblică trasată de la nivelul ombilicului la nivelul spinei iliace antero-superioare. Incizia Mc. Burney este, în medie, cuprinsă între 4 și 6 cm și se realizează în funcție de greutatea persoanei în cauză (mai scurtă în cazul bolnavilor normoponderali și mai lungă la persoanele supraponderale sau obeze).

Se dezinfectează zona cu betadină și se izolează zona care urmează să fie incizată cu un câmp steril. Incizia țesutului celular subcutanat se realizează cu ajutorul electrocauterului sau bisturiului. Inițial, se realizează o incizie la nivelul aponevrozei ombilicului extern cu ajutorul bisturiului, iar mai apoi, prin intermediul unei pense speciale (numită „pensa Pean”), sunt reperate marginile. După aceasta, are loc prelungirea zonei incizionate cu foarfeca, de-a lungul fibrelor de aponevroză, caudal și cranial. Prin intermediul unui instrument chirurgical bont, se detașează fibrele aponevrotice ale ombilicului intern. În mod normal, pentru realizarea acestei manevre se utilizează o pensă Pean dreaptă, o pensă încurbată sau o foarfecă boantă.

Se detașează merginile musculare cu ajutorul unei foarfece boante și se mențin aceste margini detașateprin plasarea locală a unor depărtătoare speciale denumite „depărtătoare Farabeut”. În urma acestei proceduri se evidențiază peritoneul parietal, care se prinde între două pense speciale Pean și se secționează cu foarfeca sau bisturiul prin zona mediană. Cele două margini libere ale peritoneului parietal se prind prin intermediul unei pense speciale, iar mai apoi se prelungește incizia la nivelul peritoneului parietal.

Examinarea zonei incizate, identificarea și exteriorizarea apendicelui

În urma deschiderii chirurgicale a cavității peritoneale se exteriorizează lichidul peritoneal, reacțional, prezent în mod fiziologic la acest nivel.

• Dacă la nivelul lichidului peritoneal se identifică puroi, este vorba despre o peritonită generalizată apărută pe fondul perforației apendiculare în peritoneu.
• Dacă se exteriorizează lichid peritoneal purulent, cloazonat, la manipularea cecului, este vorba despre o perforație apendiculară însoțită de abces în fosa iliacă dreaptă.
• În cazul în care se exteriorizează un lichid peritoneal sanguinolent în rândul unei bolnave mai tinere, poate fi vorba despre un chist ovarian hematic rupt sau o sarcină extrauterină.

După identificare, apendicele se exteriorizează la nivelul plăgii chirurgicale, prin aplicarea penselor de tracțiune la nivelul mezoapendicelui. După identificare și exteriorizare, se examinează cu atenție apendicele, putând fi identificate semnele clinice specifice inflamației: accentuarea desenului vascular regional, congestia mucoasei, pierderea luciului mucoasei, prezența zonelor gangrenoase și a falselor membrane. În cazul în care nu sunt identificate semne de inflamație la nivelul apendicelui, se examinează ileonul terminal, pentru a exclude o posibilă diverticulită Meckel; aceasta se realizează însă după efectuarea apendicectomiei.

Alegerea tehnicii chirurgicale

În cazul în care apendicele exteriorizat poate fi mobilizat, se practică apendicectomia directă. În cazul în care apendicele exteriorizat și examinat nu poate fi mobilizat, se practică apendicetomia indirectă. Totodată, apendicectomia poate fi realizată prin intervenție chirurgicală deschisă sau pe cale laparoscopică, prin metode minim invazive (tehnica SILS, tehnica NOTES).

• Apendicectomia directă presupune ligaturarea arterei apendiculare, ligaturarea apendicelui la nivelul bazei, înșăilarea bursei la aproximativ 1 cm de bontul apendicular, secționarea apendicelui, înfundarea bontului apendicular la nivelul bursei și examinarea cu atenție a ileonului terminal.
• Apendicectomia indirectă presupune exteriorizarea apendicelui, ligatura și secționarea apendicelui la bază, înfundarea bontului apendicular la nivelul bursei, ligatura și secționarea mezoapendicelui și examinarea ileonului terminal.

Drenajul

Drenajul se realizează doar în cazul în care se produce perforația blocată a apendicelui, cu apariția secundară a unui abces pericecal. În acest context se recurge la evacuarea și drenarea abcesului, urmate de un lavaj abundent cu ser fiziologic. Drenajul se realizează prin intermediul a două tuburi localizate latero-cecal. În cazul în care rămâne o mică cantitate de lichid în urma lavajului, se plasează două tuburi la nivelul fundului de sac Douglas. Exteriorizarea tuburilor se realizează prin efectuarea unor contraincizii și nu prin intermediul plăgii inițiale.

Celiorafia

Celiorafia presupune refacerea integrității peretelui abdominal prin intermediul firelor resorbabile în planuri anatomice. La nivelul aponevrozei apendiculare se recomandă utilizarea unui fir de sutură de acid poliglicolic mai gros (1-2), deoarece se resoarbe lent (în decursul a 10-13 săptămâni), prezintă rezistență mai crescută și nu se asociază riscului de a determina apariția granuloamelor de fir. Închiderea peritoneului în bursă se realizează prin intermediul unui surjet de acid poliglicolic (vicryl). Apropierea mușchilor abdominali de plaga suturată se realizează prin intermediul unei suturi cu fir de acid poliglicolic. Suturarea aponevrozei se realizează prin intermediul unui surjet de vicryl. Sutura la piele se poate realiza intradermic sau cu fire separate.

În caz de apariție a abceselor apendiculare, se practică o incizie la nivelul zonei abcedate și se drenează conținutul purulent. În urma acestei manevre, în același timp operator sau la câteva zile de la rezolvarea abcesului, se poate practica apendicectomia.

În caz de apariție a peritonitelor pe fondul unei apendicite acute perforate, se practică apendicectomia în asocierea drenajului și lavajului peritoneal, cu scopul curățirii cavității peritoneale. [1], [2], [3], [4]

Riscurile apendicectomiei

Principalele riscuri ale operației de apendicită sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• Apariția unei reacții de hipersensibilitate în urma administrării substanței anestezice
• Dezvoltarea unei reacții alergice la nivelul zonei suturate, determinată de firele de sutură utilizate
• Sângerare intensă în timpul actului chirurgical, cu risc crescut de instalarea unui șoc hemoragic
• Infecții intraoperatorii
• Infecția plăgii suturate. [1], [2], [3], [4]

Evoluție. Complicațiile operației de apendicită

În majoritatea cazurilor, apendicectomia este o intervenție chirugicală simplă, care nu necesită prea multă implicare profesională, din partea medicului și emoțională, din partea bolnavului, recureparea postoperatorie fiind foarte rapidă. Există însă anumite complicații care pot apărea în urma realizării acestei intervenții chirurgicale, precum:

• Desfacerea bontului chirurgical
• Peritonită postoperatorie (frecvent întâlnită la copii)
• Abcesul peretelui abdominal. [1], [2], [3], [4]