Paracenteza abdominala

Paracenteza este procedura prin care se introduce un ac sau un cateter in cavitatea peritoneala pentru recoltarea lichidului de ascita in scop diagnostic sau therapeutic.

Lichidul de ascita poate fi utilizat pentru a determina etiologia acestuia si pentru a evalua prezenta infectiei sau a cancerului. Cu privire la diferentierea intre transsudat si exudat, metoda preferata pentru caracterizarea ascitei este gradient de albumina ser-ascitic (SAAG). SAAG este calculat prin scaderea concentratiei de albumina din lichidul de ascita din concentratia de albumina a unui specimen de ser obtinut in aceeasi zi.

Gradientul de albumina ser-ascitic se coreleaza direct cu presiunea portala. Ascita transudativa apare atunci cand nivelul SAAG al pacientului este mai mare sau egal cu 1,1 g/dL (hipertensiune portala). Ascita exudativa apare atunci cand nivelul SAAG al pacientului este mai mic de 1,1 g/dL. Exista si un calculator pentru a obtine rezultatele rapid ale gradientului de albumina in ascita.

Care sunt cauzele ascitei?

a) Cauze de ascita transudativa
- Ciroza hepatica
- Hepatita alcoolica
- Insuficienta cardiaca
- Insuficienta hepatica fulminanta
- Tromboza venoasa portala
b) Cauze de ascita exudativa
- Carcinomatoza peritoneala
- Inflamatie la nivelul pancreasului sau sistemului biliar
- Peritonita
- Obstructie intestinala sau infarct mezenteric

Ce este peritonita bacteriana spontana?

Infectia lichidului de ascita fara infectie intra-abdominala apare de obicei in cazul pacientilor cu boli hepatice cronice in urma translocarii bacteriilor enterice. Patogeni comuni sunt Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae, specii enterococice si Streptococcus Pneumoniae. Pacientii cu insuficienta renala care utilizeaza dializa peritoneala abdominala sunt de asemenea o grupa de risc, la fel ca si copiii cu nefroza sau Lupus eritematos sistemic. Peritonita spontana bacteriana nu are printre cauze bacteriile anaerobe.

Lichidul de ascita care contine peste 250 polimorfonucleare (PMN) /microlitru (ascita neutrocitica), cu un procentaj al PMN-urilor in fluidul ascitic de obicei peste 50%, se presupune a fi o dovada a peritonitei spontane bacteriene. Pacientii ai caror nivele sunt ca cele enuntate anterior trebuie tratati empiric, indiferent de simptomatologie. Peritonita bacteriana secundara este definita ca infectia lichidului de ascita asociata cu infectie intra-abdominala.

Punctia de diagnostic se foloseste in urmatoarele situatii:
- Ascite cu debut brusc. Evaluarea fluidului ajuta la determinarea etiologiei, diferentierea intre transudat si exudat, detectarea prezentei celulelor canceroase s.a.
- Suspectarea unei peritonite bacteriene secundare

Punctia in scop terapeutic se utilizeaza in urmatoarele situatii:
- Insuficienta respiratorie secundara ascitei
- Presiune abdominala sau presiune secundara ascitei, cu ingreunarea/ impiedicarea urinarii, a defecatiei

Care sunt contraindicatiile paracentezei?

- O contraindicatie absoluta o reprezinta abdomenul acut, care necesita intrventie chirurgicala.
- Trombocitopenia severa si coagulopatiile (INR>2) sunt contraindicatii relative. Pacientii cu INR-ul > 2 ar trebui sa primeasca plasma proaspata inghetata inaintea procedurii. O strategie presupune infuzia unei unitati de plasma proaspata inaintea realizarii procedurii si apoi efectuarea procedurii in timp ce cea de-a doua unitate este infuzata. Pacientii cu trombocitopenie severa necesita o infuzie trombocitara inaintea realizarii procedurii.
- In cazul pacientilor fara dovezi de sangerari active, teste de laborator de rutina, precum PT (timpul de protrombina), aPTT (timpul de tromboplastina activat partial) si numarul trombocitelor ar putea sa nu fie necesare, cum nu ar fi necesare nici infuziile trombocitare sau plasma proaspata congelata. Un studiu realizat pe 608 pacienti, dintre care 72% suferind de afectiuni hepatice alcoolice, a demonstrat ca per total s-au evidentiat putine complicatii care sa necesite transfuzii, adica aproximativ 0,2% dar si o incidenta mai mare a anemiilor printre cei cu insuficienta renala severa (creatinina > 6 mg/dL).
- Un studiu prospectiv realizat pe 171 de pacienti carora li s-a facut paracenteza, a evidentiat complicatii majore in aproximativ 1,6% dintre proceduri, incluzand cinci episoade de sangerari si trei de infectii, care au rezultat in deces in doua cazuri. Complicatiile majore s-au asociat cu procedurile terapeutice si nu cu cele diagnostice si au tins sa fie mai pronuntate la pacientii cu trombopenie, pacientii cu afectiuni hepatice cronice de scor C (Child-Pugh) sau pacientii cu ciroza alcoolica.
- Alte contraindicatii relative sunt: sarcina, vezica urinara destinsa, celulita peretelui abdominal, intestine destinse, adeziuni intra-abdominale

Care este echipamentul necesar efectuarii unei paracenteze?

- Betisoare antiseptice
- Materiale sterile pentru realizarea campului operator
- Lidocaina 1%
- Siringa 10 mL, 60 mL
- Ace de diferite calibre pentru siringa
- Scalpel numarul 11 (bisturiu cu lama convexa)
- Cateter
- Ac de punctionare
- Tuburi
- Punga de drenaj sau container vacuum
- Eprubete sau sticel sterile pentru colectarea lichidului
- Leucoplast
- Tifon

Care este zona recomandata efectuarii paracentezei?

Cele doua zone recomandate de la nivelul peretelui abdominal sunt:
- 2 cm sub ombilicpe linia mediana (la nivelul liniei albe)
- 5 cm supero-medial de spina iliaca superioara de oricare parte

Recomandarea este de utilizare a ecografiei pentru identificarea prezentei „buzunarului” de lichid sub regiunea selectata, cu scopul de a creste rata de succes a procedurii.

Ecografia ajuta de asemenea medicul sa evite o vezica urinara destinsa sau adeziuni intestinale de sub zona de intrare a acului/ pentru a minimiza rata complicatiilor, este necesar sa se evite zonele cu vene proeminente (cap de meduza), tegumentul infectat sau tesutul cicatricial.

Pacientii cu ascita severa pot fi pozitionati in decubit dorsal. Pacientii cu ascita moderata trebuie sa fie asezati in decubit lateral, cu zona de incizie aproape de marginea patului. Pozitia de decubit lateral este avantajoasa intrucat zonele pline cu aer ale intestinelor tind sa mearga spre cavitatea abdominala destinsa.

Care sunt pasii care trebuie urmati in realizarea paracentezei?

1) Pacientul trebuie sa fie informat despre procedura, beneficii, riscuri, complicatii si metode alternative si in unele tari este necesar ca pacientul sa semneze un act in care sa-si dea acordul pentru realizarea acestei proceduri.
2) Vezica urinara a pacientului trebuie sa fie goala, fie voluntar, fie cu ajutorul unui cateter Foley
3) Pacientul trebuie pozitionat corect iar pielea din regiunea in care medicul doreste sa realizeze incizia trebuie dezinfectata cu ajutorul unui antiseptic.
4) Se aplica un material steril pentru realizarea campului operator.
5) Se utilizeaza o siringa cu ac subtire pentru a injecta o mica cantitate de lidocaina in jurul tegumentului in care se va realiza incizia pentru paracenteza.
6) Se schimba acul precedent cu unul mai gros pentru a se administra 4 - 5 mL de lidocaina de-a lungul traseului de insertuie a cateterului. Medicul trebuie sa se asigure ca a anesteziat tot traseul pana la nivelul peritoneului. Unii medici recomanda alternarea injectiei cu aspiratia intermitenta pe parcursul traseului pana cand se observa prezenta lichidului de ascita in siringa. Trebuie acordata atentie nivelului la care se intra in peritoneu. In cazul pacientilor obezi, este necesar sa se treaca peste o cantitate semnificativa de tesut adipos.
7) Se foloseste un bisturiu (nr.11) pentru a realiza o mica incizie pentru a permite patrunderea mai usoara a cateterului.
8) Se introduce acul direct, perpendicular pe piele. Pentru a se minimiza riscul leziunilor vasculare sau intestinale, se recomanda introducerea lenta, din 5 in 5 mm.
9) Trebuie aplicata presiune negativa in mod continuu in siringa in timp ce acul avanseaza. La nivelul intrarii in cavitatea peritoneala, se simte pierderea rezistentei iar lichidul de ascita umple siringa. In acest moment, avansarea se face cu 2 - 5 mm in cavitatea peritoneala pentru a preveni plasarea gresita in timpul avansarii cateterului. In general, nu trebuie avansat cu acul mai departe de semnul de siguranta care este prezent pe majoritatea cateterelor sau mai adanc de 1 cm de la nivelul in care s-a gasit lichidul de ascita in siringa de lidocaina.
10) Se foloseste o mana pentru a ancora ferm acul si siringa intr-un loc pentru a preveni ca acul sa intre mai departe in cavitatea peritoneala.
11) Se foloseste cealalta mana pentru a tine cateterul si robinetul si a avansa cu acesta peste ac si in cavitatea peritoneala, pana la nivelul pielii. Daca se constata orice fel de rezistenta, inseamna ca nu a fost plasat corect cateterul in tesutul subcutanat. In acest caz, trebuie repetata operatiunea, iar cateterul si acul trebuie sa fie indepartate in acelasi timp, ca o unitate, pentru a preveni taierea cateterului.
12) In timp ce se tine robinetul, se scoate acul. Valva cu inchidere automata previne scurgerea lichidului.
13) Se ataseaza siringa de 60 mL la robientul cu trei orificii pentru obtinerea lichidului de ascita si distribuirea acestuia in eprubete. Se utilizeaza robinetul cu trei orificii pentru a controla fluxul lichidului si a preveni scurgerea atunci cand nicio siringa sau niciun tub nu sunt atasate.
14) Se conecteaza un capat al tubului de colectare a lichidului la robinet si celalalt capat la o sticla vacuum sau o punga de drenaj.
15) Cateterul poate fi obstructionat de oment sau de o bucla a intestinului. Daca fluxul se opreste, se opreste sau se rasuceste tubul pentru a impiedica pierderea suctiunii, apoi se sparge sigiliul si se manipuleaza cateterul, apoi se reconecteaza si se urmareste daca revine fluxul. Rotarea cateterului in jurul axului lung poate uneori sa restituie fluxul in anumite modele.
16) Se indeparteaza cateterul dupa ce cantitatea dorita de lichid de ascita a fost drenata
17) Se aplica presiune ferma pentru oprirea sangerarii, daca este cazul.
18) Se pune un bandaj la nivelul locului de punctionare.

In functie de situatia clinica, lichidul de ascita ar putea fi trimis la laborator pentru efectuarea urmatoarelor teste:
- Teste microbiologice: metoda Gram pentru identificarea bacteriilor Gram pozitive sau Gram negative
- Celularitatea (mare poate indica infectie)
- Culturi bacteriene
- Nivelul proteinelor totale
- Nivelul trigliceridelor (crescut in ascita chiloasa)
- Nivelul bilirubinei
- Nivelul glucozei
- Nivelul albuminei, utilizat in conjunctie cu nivelurile serice obtinute in aceeasi zi (se calculeaza SAAG)
- Nivelul amilazei (crescut in afectiuni pancreatice)
- Nivelul LDH (lactat dehidrogenaza)
- Citologia

Dupa pregatirea antiseptica adecvata si anestezia locala, o incizie in scop diagnostic se poate realiza cu o siringa de 10 - 20 mL si un ac de 18ga.

Dupa pregatirea adecvata antiseptica si realizarea anesteziei locale se poate realiza o punctie in scop terapeutic cu un cateter intravenos peste acul conectat la tubul de drenaj.

Pentru a minimiza riscul de scurgere persistenta de la nivelul locului de punctie, se foloseste un ac de calibru mic sau se urmeaza un traiect in „Z” pe parcursul introducerii acului (in timpul scoaterii acului, tesutul subcutanat se inchide singur).

Restrictia alimentara in sodiu si diureticele nu ofera intotdeauna o eliberare simptomatica a ascitei refractare in cazul pacientilor cu staduu avansate de cancer. Cu toate ca paracenteza dreneaza efectiv lichidul de ascita, acesta se reface in mod invariabil si este necesara repetarea acestei proceduri. Un studiu realizat in anul 2008 a evidentiat faptul ca un cateter permanent care sa dreneze lichidul abdominal a redus semnnficativ simptomatologi ascitei in cazul pacientilor si a evitat costurile si complicatiile unor paracenteze repetate.

Care sunt posibilele complicatii ale paracentezei?

- Esecul colectarii lichidului peritoneal
- Scurgere persistenta de la locul de punctie
- Infectia inciziei
- Hematom de perete abdominal
- Hemoperitoneu spontan. Este o complicatie rara, aparuta in urma sangerarii varicelor dupa indepartarea unei cantitati mari de lichid de ascita (>4L)
- Perforatia intestinala, a stomacului sau a vezicii urinare
- Laceratii ale cateterului si pierderea in cavitatea abdominala
- Laceratia vaselor mari (aorta, artera mezenterica, artera iliaca)
- Hipotensiune post-paracenteza
- Hiponatremie dilutionala
- sindrom hepatorenal

Un studiu prospectiv realizat pe 171 de pacienti carora li s-au efectuat paracenteze, a evidentiat faptul ca aparitia complicatiilor majore a fost la 1,6% din proceduri si a inclus cinci episoade de sangerari, trei de infectii si doua rezultand in deces.

Complicatiile majore s-au asociat cu procedura terapeutica si nu cu cea diagnostica si a tins sa fie mai prevalenta in cazul pacientilor cu trombopenie, pacientii cu stadiul C Child-Pugh (afectiuni hepatice cronice) sau in cazul pacientilor cu ciroza alcoolica.

In situatiile in care se observa o scurgere persistenta la locul de incizie, o cusatura unica poate solutiona problema.

Aplicarea unei pungi de ostomie in jurul locului punctiei tine scurgerea pana cand se inchide incizia.

Hipotensiunea post-paracenteza este o complicatie tardiva, care poate aparea la peste 12 ore de la efectuarea procedurii in care se scot volume mari de lichid. Pacientii pot fi tratati preventiv cu solutii coloidale, precum albumina, pentru a scadea frecventa acestei complicatii, cu toate ca nu s-a demonstrat nicio diferenta in supravietuire in legatura cu cei cu pierderi de plasma.