Chirurgia bariatrică

Obezitatea severă este o condiție cronică dificil de tratat exclusiv prin dietă și exerciții fizice. În consecință, chirurgia bariatrică devine ultimul resort de remediere a acestei condiții care afectează nu doar calitatea vieții, ci viața însăși.

Aceasta poate viza atât stomacul, cât și intestinele și este menită să îi ajute pe cei care nu pot scădea în greutate în niciun alt fel. Intervenția poate avea un efect pozitiv și asupra celorlalte probleme grave de sănătate pe care le declanșează obezitatea. Efectul ei primar este însă acela de a restricționa aportul alimentar, ceea ce facilitează eliminarea treptată a kilogramelor suplimentare și reducerea semnificativă a riscului de diabet de gradul 2.

În funcție de natura procedurii, o astfel de operație poate modifica și felul în care este digerată hrana, astfel încât anumite calorii sau nutrienți să nu fie procesați. Cu toate acestea, cele mai bune rezultate survin atunci când chirurgia este completată ulterior de obiceiuri alimentare sănătoase și de un regim constant și echilibrat de exerciții fizice. Astfel, potrivit celor mai recente statistici, chirurgia bariatrică poate reduce rata mortalității în rândul pacienților cu obezitate severă. (1)

Procedurile de acest tip se pot clasifica în trei categorii principale, în funcție de modul în care induc scăderea în greutate:

• Reducerea cantității de mâncare pe care stomacul o poate susține fizic;
• Limitarea absorbției de nutrienți în cursul procesării bolului alimentar;
• O combinație între restricționarea gastrică și inducerea malabsorbției nutrienților.

Deși sună complicat, astfel de intervenții sunt, în practică, minim invazive, fiind gestionate prin tehnica laparoscopică. Cu toate acestea, ele pot genera adesea fluctuații hormonale. (2)

În ce situații se recomandă chirurgia bariatrică

Încă din 1991, în cadrul conferinței National Institues of Health, chirurgia bariatrică a fost considerată o tehnică acceptată ce oferă rezultate consistente și durabile de scădere în greutate la pacienții cu obezitate severă. NIH a identificat cu acel prilej și câteva criterii care fac o persoană eligibilă pentru această intervenție:

• Pacientul prezintă un indice de masă corporală între 35-40, cu condiții asociate precum diabetul de tip 2, presiune sanguină crescută, apnee sau colesterol ridicat;
• Pacientul prezintă un indice de masă corporală mai mare de 40, cu obezitate severă (sau cântărește mai mult de 45 kg peste greutatea sa ideală);
• Orice altă încercare de scădere în greutate a dat greș (diete, exerciții fizice, etc.);
• Nu sunt identificate cauze de natură endocrină a obezității;
• Pacientul nu are probleme cu abuzul de droguri sau de alcool;
• Pacientul nu prezintă nicio condiție psihologică incontrolabilă;
• Riscul operației este estimat ca acceptabil;
• Pacientul înțelege perfect ce implică operația și ce riscuri presupune;
• Pacientul cunoaște implicațiile pe termen lung ale intervenției și modul în care aceasta îi va schimba viața.

Avantajele chirurgiei bariatrice:

În funcție de natura procedurii, pacienții supuși unei astfel de intervenții pot pierde între 40 și 80% din excesul de greutate, în decurs de aproximativ trei ani. În plus, factorii asociați obezității severe, precum diabetul, apneea și hipertensiunea arterială pot intra în remisie, astfel încât vor avea nevoie de tot mai puține medicamente. În unele cazuri se poate ajunge și la renunțarea completă la medicamente.

În absolut toate cazurile însă, această decizie îi va schimba complet viața pacientului, îmbunătățindu-i semnificativ speranța de viață. Potrivit statisticilor derivate din practică, prin chirurgia bariatrică:

• Riscul de a dezvolta o afecțiune cardiacă scade cu 47% la femei și cu 67% la bărbați;
• Riscul de a dezvolta cancer la colon, sâni, rinichi, esofag sau cancer endometrial scade între 25% și 30%, mai ales atunci când se urmează și un regim echilibrat de exerciții fizice;
• Riscul de diabet scade cu până la 80%;
• Șansele de a rămâne însărcinată cresc cu până la 43%;
• Riscul de a dezvolta osteoartrită și de a necesita implanturi pentru înlocuirea articulațiilor scade între 9% și 13% pentru fiecare kilogram dat jos;
• Riscul de a suferi de apnee, reflux gastric sau depresie scade și el;
• Cheltuielile pe medicamente scad cu până la 77%, iar cele pentru servicii medicale cu până la 36%. (3, 4)

Riscurile chirurgiei bariatrice:

În ciuda numeroaselor avantaje prezentate anterior, tot practica a dovedit și faptul că unii pacienți nu au parte de o recuperare atât de spectaculoasă în urma intervenției. Totuși, pierderea unui număr mult mai mic de kilograme, raportat la așteptările de dinaintea operației,este  strâns legată de modul în care pacientul înțelege să își modifice stilul de viață.

Obiceiul de a consuma gustări bogate în calorii sau faptul că pacientul nu respectă programul de exerciții fizice recomandat pot afecta recuperarea post-operatorie.

La acestea se pot adăuga și riscurile asociate anesteziei generale, sau complicații precum:

• Hernie abdominală post operatorie, ce necesită o nouă operație (între 10% și 20% din pacienți);
• Complicații rare precum scurgeri și supurații prin suturi, ulcer, cheaguri de sânge la plămâni sau picioare, durere abdominală, etc;
• Calculi biliari (mai mult de o treime din pacienți);
• Deficiențe nutriționale – anemie sau osteoporoză (aproape 30% din pacienți), dar care pot fi corectate sau prevenite prin suplimente de minerale și vitamine.

Lista complicațiilor variază și în funcție de tipul de intervenție bariatrică pentru care s-a optat. (4, 5)

Cel mai important aspect îl reprezintă faptul că această opțiune NU reprezintă metoda cea mai ușoară de a scăpa de obezitate. Ea reprezintă o opțiune care poate ajuta atunci când nimic nu funcționează. Însă, chiar și așa, în absența schimbării radicale a stilului defectuos de viață, rezultatele pot fi dezamăgitoare.

Persoanele care suferă de obezitate morbidă trebuie să știe că operația implică o schimbare majoră de comportament, dietă, regim de activități fizice, dar și o schimbare psihologică. Astfel, rezultatele depind în cea mai mare măsură de determinarea pacientului de a acționa proactiv pentru a trăi mai sănătos.

Termeni cheie

Procedură deschisă – aceasta presupune o singură incizie prin care se deschide abdomenul și care îi va oferi chirurgului acces complet la cavitatea abdominală. Incizia poate varia ca mărime între 7 cm și chiar 15 cm.

Procedură laparoscopică – aceasta este chiar opusul procedurii deschise și presupune introducerea în abdomen a unei camere video de dimensiuni foarte mici, care îi va permite chirurgului să urmărească și să efectueze intervenția. Atât camera cât și instrumentele chirurgicale vor fi introduse printr-una sau mai multe incizii mici făcute în peretele abdominal. Numărul acestora depinde de tipul de procedură și de experiența chirurgului.

Procedură malabsorbtivă – aceasta are scopul de a altera procesele digestive, de regulă prin modificarea traseului normal al intestinelor. În consecință, nutrienții din mâncarea digerată nu vor fi digerați corespunzător și nici absorbiți complet.

Procedură restrictivă – aceasta limitează fizic volumul de mâncare pe care îl poate procesa stomacul, prin crearea unei mici pungi în partea de sus a acestuia. Spațiul mult mai mic rămas disponibil pentru digestia bolului alimentar ar trebui să limiteze și cantitatea de mâncare pe care o consumă pacientul.

Modificări metabolice – cercetări recente au indicat faptul că intervențiile bariatrice, pe lângă modificările anatomice și mecanice pe care le produc, pot induce și modificări metabolice. Acestea se referă la nivelul hormonilor intestinali, în special:

• Grelina (sau hormonul foamei), care stimulează apetitul;
• GLP-1, care induce senzația de sațietate și încetinește procesul de golire a stomacului;
• PYY, care reduce apetitul și îmbunătățește eficiența procesului digestiv respectiv a absorbției nutrienților. (1, 4)

Gastroplastia cu bandă verticală

Gastroplastia cu bandă verticală este o procedură restrictivă prin care se plasează o bandă în partea superioară a stomacului, împărțindu-l în două segmente: unul mai mic, în partea superioară, și unul mai mare, în partea inferioară.

Această curea sau bandă se conectează la un mic rezervor montat chiar sub pielea peretelui abdominal, în apropierea buricului. Poziția rezervorului depinde de opțiunea chirurgului, dar, în orice caz, nu poate fi văzut și, cel mai adesea, nici măcar simțit prin palparea exterioară.

Banda are la interior un balon care poate fi umplut prin transferarea de fluid din rezervor. Numărul de ajustări al acesteia va fi stabilit împreună cu chirurgul care efectuează operația, iar ajustările se fac prin introducerea sau extragerea de fluid cu o seringă. Pe măsură ce balonul se umple, acesta micșorează treptat pasajul prin care mâncarea trece din segmentul mai mic al stomacului în segmentul mare. Această încetinire îl face pe pacient să se simtă sătul consumând cantități mult mai mici de hrană.

Procedura în sine este simplă, de regulă se efectuează laparoscopic și nu presupune nimic complicat, cum ar fi tăierea stomacului sau modificarea traseului intestinelor.

Având în vedere principiul de funcționare al acestei proceduri, scăderea în greutate se realizează treptat, pe un interval mare de timp. Astfel, în primul an de la operație, pacientul poate pierde cam jumătate de kilogram pe săptămână.

Dacă ar fi să facem o comparație între gastroplastia cu bandă verticală și bypass-ul gastric, prima are nevoie de aproximativ trei ani pentru a ajunge la nivelul de scădere în greutate pe care bypass-ul l-ar induce mult mai repede.

Avantaje:

În ciuda faptului că necesită timp pentru a da rezultate, această intervenție prezintă câteva particularități care o fac deosebit de atractivă. Așa cum am sugerat deja, procesul este foarte simplu, pune foarte puțin stres asupra pacientului și, dacă totul decurge conform planului, externarea se poate face în aceeași zi, cel târziu a doua zi dimineață. Chiar și readaptarea la cotidian se produce rapid, astfel că persoana respectivă poate reîncepe lucrul în aproximativ o săptămână.

Faptul că banda restrictivă este reglabilă reprezintă un alt avantaj major, căci chirurgul poate decide împreună cu pacientul cât de restrictiv ar trebui să fie sistemul, adaptându-l în funcție de obiectivele individuale și nevoile pacientului.

Nu în ultimul rând, trebuie menționat faptul că sistemul elimină problema deficitului de minerale și vitamine pe care o aduce o procedură malabsorbtivă. Cu toate acestea, unii medici recomandă administrarea de suplimente de vitamine, preventiv.

Eventuale complicații și dezavantaje:

Ideea de a trăi toată viața având un dispozitiv medical în interiorul corpului nu este ușor de suportat pentru oricine. Și, în ciuda faptului că banda are un profil sigur, ca în orice altă intervenție de scădere în greutate, pot apărea complicații.

Tocmai de aceea este recomandat ca pacienții să urmeze un program periodic de examinări, pentru monitorizare și ajustarea benzii.

În plus, aproximativ 10% din pacienții supuși unei astfel de proceduri pot necesita o a doua intervenție chirurgicală pentru a redresa o complicație apărută. Iar când spunem complicații, ne referim la:

• Alunecarea benzii;
• Prolapsul gastric (afecțiune benignă prin care prin care mucoasa gastrică devine mai laxă și hiperbomilă);
• Eroziunea benzii;
• Scurgeri ale rezervorului.

În cazul în care pacientul nu își adaptează regimul alimentar și continuă să consume foarte multe alimente, se poate produce dilatarea esofagului. Această procedură necesită o aderare strictă la dieta postoperatorie și programul vizitelor de monitorizare. Nu în ultimul rând, este intervenția cu cea mai mare rată de re-operare.

Riscul de deces în urma unei astfel de intervenții este mai mic de 0,1%, adică un pacient la 1.000. Însă chiar și în aceste cazuri extreme, decesul poate surveni în primele 30 de zile de la operație.

Ținând cont de faptul că dispozitivul este destinat purtării pe termen lung, 20 până la 30 de ani, încă nu se pot formula statistici cu privire la efectele pe termen lung ale gastroplastiei cu bandă verticală. (2, 4, 6)

Gastrectomia în manșon

Gastrectomia în manșon este o intervenție restrictivă prin care se elimină aproximativ 75% din stomac. În ultimii ani este folosită tot mai des de anumiți chirurgi ca un stadiu intermediar, anterior bypass-ului gastric la pacienții cu risc ridicat, dar la fel de bine poate fi folosită și ca procedură individuală.

În cazul pacienților cu un indice de masă corporală mare, care recurg la această opțiune ca pas intermediar, s-au înregistrat scăderi în greutate cu până la 40-50% din excesul de masă corporală în primii doi ani după procedură. Pentru cei care o aleg ca metodă unică, după primii trei ani de la operație se pot pierde între 60% și 80% din kilogramele în exces.

Acest tip de chirurgie bariatrică se efectuează complet laparoscopic și necesită până la două ore. Intervalul este mai mic decât cel necesar pentru bypass-ul gastric, motiv pentru care procedura este preferată în cazul pacienților care suferă de boli ale plămânilor sau diferite condiții cardiace.

Având în vedere diminuarea semnificativă a capacității stomacale, pacienții ajung să se simtă sătui consumând foarte puțină mâncare, iar apetitul lor poate scădea treptat.

Modificările hormonale implică grelina (ce diminuează senzația de foame), GLP-1 și PYY (senzația de sațietate se induce mai ușor).

Avantaje:

Chirurgia bariatrică de tip gastrectomie în manșon prezintă avantajul de a fi o intervenție relativ simplă, care nu presupune modificări ale tractului digestiv. Având ca scop restricționarea cantității de mâncare pe care o poate reține stomacul, procedura are un efect de slăbire destul de mare, peste 60% din surplusul de greutate în primii 3 până la 5 ani după operație.

• Față de gastroplastia cu bandă verticală, aceasta nu necesită introducerea unui corp străin;
• Timpul de spitalizare este relativ scurt – aproximativ 2 zile;
• Efectele hormonale sunt benefice (creșterea nivelului de hormoni care reduc senzația de foame) și fac mai ușor de suportat procesul de acomodare la regimul alimentar post-operatoriu.

Eventuale complicații și dezavantaje:

Gastrectomia în manșon este o intervenție relativ nouă, motiv pentru care nu există foarte multe date cu privire la pierderile de greutate sau eventuala îngrășare pe termen mai lung de aproximativ 3 ani. Riscul decesului în primele 30 de zile de la operație este estimat la 0,2%, adică 2 persoane din 1.000, iar riscul complicațiilor post-operatorii majore este de 5-10%.

Pacienții care optează pentru aceast tip de operație bariatrică se pot confrunta ulterior cu următoarele complicații:

• Scurgeri din manșon, care pot duce la infecții sau abcese;
• Tromboză venoasă profundă (cheaguri de sânge);
• Embolism pulmonar;
• Îngustarea manșonului, necesitând dilatare endoscopică;
• Sângerări.

La capitolul dezavantaje trebuie punctate următoarele aspecte:

• Procedura este ireversibilă;
• Prezintă potențialul dezvoltării unor carențe de vitamine pe termen lung;
• Rata complicațiilor este mai mare decât în cazul gastroplastiei cu bandă verticală. (2, 4, 6)

Bypass-ul gastric

Bypass-ul gastric este o operație bariatrică practicată încă de la sfârșitul anilor ’60 și utilizată pentru tratarea obezității morbide. Procedura este una mixtă, atât restrictivă, cât și malabsorbtivă, în sensul că urmărește două realizări principale:

• Micșorarea dimensiunilor stomacului prin crearea unui pliu în partea superioară a acestuia – pliul este fixat cu o bandă de plastic sau cu niște capse speciale;
• Modificarea traseului intestinelor, prin conectarea acelui pliu direct la zona mediană a intestinului subțire – astfel hrana digerată va evita zona duodenală, adică prima parte a intestinului subțire.

Cea mai comună procedură este cea denumită Roux-en-Y și se poate realiza atât prin chirurgie deschisă, cât și prin laparoscopie. Timpul de execuție este de aproximativ două ore, dar spitalizarea ulterioară este de aproximativ trei zile.

Avantaje:

Scopul acestor modificări este de a micșora, pe de o parte, cantitatea de mâncare ingerată la o masă și, pe de altă parte, timpul petrecut de mâncarea digerată în intestinul subțire și, implicit, absorbția nutrienților. Pentru o idee mai clară despre cât de mult este diminuată capacitatea stomacală în urma acestei intervenții, este suficient să spunem că, abia în decurs de un an de la intervenție, pacientul va fi capabil să consume la o masă aceeași cantitate de hrană ca un copil de 8 ani. În ciuda faptului că mesele sunt considerabil mai mici, senzația de sațietate va fi aceeași ca și în cazul meselor consistente consumate înainte.

Cât despre evitarea unei porțiuni a traseului intestinului subțire, și aici avantajele sunt destul de evidente. În mod normal stomacul descompune bolul alimentar într-o masă lichidă, ce va fi apoi transferată către primul segment al intestinului subțire. De lungimea intestinului depinde timpul pe care mâncarea îl va petrece până va fi defecată, dar și aportul nutrienților absorbiți. Această lungime fiind micșorată, pacientul își va lua mult mai puțini nutrienți din hrană și nu se va mai îngrășa.

Pe lângă avantajele descrise anterior, această intervenție reduce semnificativ nivelul grelinei (hormonul foamei). Deși durata acestui efect încă nu este foarte clară, cei mai mulți pacienți au simțit o diminuare evidentă a senzației de foame după operație.

Persoanele care acceptă să își modifice complet stilul de viață, la indicațiile medicului, ulterior bypass-ului gastric, au șanse foarte mari să își recapete silueta dorită și să și-o mențină pentru totdeauna.

Eventuale complicații și dezavantaje:

Un dezavantaj evident al acestei intervenții restrictive și malabsorbtive îl reprezintă riscul de a dezvolta o carență de minerale și vitamine. Pentru a o evita, pacienților li se prescriu suplimente de acest tip, pe care vor trebui să le ia până la sfârșitul vieții.

O altă problemă o reprezintă faptul că intestinul astfel micșorat nu va mai face față la fel ca înainte zaharurilor și amidonului. Consumul de astfel de alimente va declanșa așa-numitul sindrom de dumping. Acesta debutează la aproximativ un sfert de oră după ingerarea alimentelor respective și are următoarea simptomatologie:

• Transpirație abundentă;
• Înroșirea pielii;
• Accelerarea pulsului;
• Senzația de amețeală;
• Hipotensiune arterială;
• Dureri abdominale;
• Diaree;
• Crize vomitive;
• Tremurat;
• Leșin.

Acestea pot dura până la 45 de minute, după care dispar de la sine. Pe cât de înfricoșătoare poate fi o astfel de experiență, teama de a nu o mai repeta se poate dovedi eficientă în abținerea de la alimente nesănătoase și adoptarea unui regim alimentar corespunzător.

Ca și în cazul celorlalte două tipuri de operații bariatrice, complicațiile majore care pot apărea se referă la sângerări, infecții, blocaje ale bolului alimentar, embolism pulmonar (cheaguri de sânge ajunse la plămâni) și, în cazuri foarte rare, chiar moartea. Riscul de deces în primele 30 de zile după operația de bypass gastric este de aproximativ 0,2-0,5%, adică 2 până la 5 pacienți din 1.000.

Cât despre complicațiile pe termen lung, acestea includ:

• Ulcer;
• Hernie;
• Creștere în greutate;
• Deficiențe de minerale și vitamine;
• Malnutriție.

Totuși, cele mai multe pot fi ușor evitate prin respectarea cu strictețe a indicațiilor post-operatorii. (2, 4, 6)

Diversiunea biliopancreatică

La fel ca și bypass-ul gastric, diversiunea biliopancreatică este o intervenție restrictivă și malabsorbtivă. Ea se realizează, cel mai adesea, prin operație deschisă, dar poate fi efectuată și laparoscopic. Diferența o reprezintă faptul că procedura pune mai mult accent pe malabsorbție decât pe restricție.

Astfel vor fi rezecate doar aproximativ 2/3 din stomac, iar spațiul obținut este utilizat pentru rearanjarea intestinelor, astfel încât spațiul în care mâncarea se combină cu sucurile digestive să fie micșorat.

Partea din stomac care se păstrează cuprinde și orificiul piloric, care face legătura cu duodenul. Doar că duodenul va fi apoi secționat, astfel încât drenajul pancreatic și al bilei să fie ocolite. Scopul pentru care se păstrează orificiul piloric este evitarea sindromului de dumping.

Avantaje:

Rezultatele pozitive de slăbire sunt susținute de scăderea semnificativă a timpului de absorbție. Alimentele bogate în grăsimi sunt, de regulă, mai greu de digerat, iar faptul că alimentele stau mai puțin în intestinul subțire iar nutrienții sunt aborbiți în cantități mult mai mici face ca o parte din grăsimi să fie eliminate înainte de a fi procesate și absorbite. Dar chiar și așa, consumul de alimente bogate în carbohidrați și zaharuri nu va ajuta deloc la slăbit, ci dimpotrivă.

Un alt avantaj îl reprezintă faptul că pacienții se pot bucura de porții de mâncare normale ca dimensiuni și, în același timp, de o mai mare diversitate a alimentelor pe care le consumă la fiecare masă.

Modificările hormonale sunt aceleași ca și în cazul celorlalte intervenții, astfel încât senzația de sațietate apare mai ușor, iar foamea dispare mai repede.

Eventuale complicații și dezavantaje:

După cum rezultă și din descrierea procedurii, diversiunea biliopancreatică este mult mai invazivă. În consecință, timpul necesar pentru recuperare este mai mare, de până la șase, chiar opt săptămâni, iar riscul de deces în primele 30 de zile după operație este de aproximativ 1,1%, adică 1 din 100 de pacienți.

Riscul de infecție este mai mare, în primul rând din cauza mărimii inciziei, a duratei mai mari a operației, dar și a gradului de expunere a organelor digestive pe parcursul acesteia. Aproximativ 25% din pacienți ajung să sufere de hernie incizională.

Deficiențele nutriționale sunt și ele comune, în special în ceea ce privește vitaminele lipo-solubile și zincul.

Tocmai de aceea, pentru a minimiza pe cât posibil riscurile și pentru a obține rezultatele dorite pe termen lung, este esențial ca pacienții să își modifice complet stilul de viață și opțiunile alimentare ulterior operației. Adesea se pune accent pe aportul proteic și rația de legume, urmărindu-se reducerea la minimum a cantităților de pâine, paste și orez consumate. (2, 4, 6)

Viața după chirurgia bariatrică

Fără îndoială, chirurgia bariatrică nu reprezintă un mod de a vindeca obezitatea, ci, mai degrabă, un instrument de susținere a eforturilor celor care suferă de obezitate morbidă. Așa cum am subliniat deja, succesul recuperării acestor pacienți depinde în cea mai mare măsură de abilitatea lor de a urma indicațiile medicale pe care le primesc.

Așadar, cum se schimbă viața în urma unei astfel de intervenții? Ce aspecte vor trebui să ia în considerare aceste persoane pentru tot restul vieții? Cel mai important lucru îl reprezintă dieta, urmată de un plan de exerciții fizice și educație continuă în legătură cu ceea ce implică modificările pe care le-a suferit organismul.

Pentru cei mai mulți pacienți, posibilitatea de a se integra într-un grup de suport, cu persoane aflate în aceeași situație ca și ei, este extrem de utilă. Deși în alte țări astfel de grupuri sunt foarte ușor de găsit și de aderat la ele, la noi în țară, cu toate că există foarte multe persoane obeze, astfel de grupuri sunt mai dificil de găsit, dar nu imposibil! (6, 7)

Medicamentele și suplimentele alimentare

Câteva dintre cele mai importante aspecte generale privind medicația pacienților care au suferit o intervenție de chirurgie bariatrică sunt următoarele:

• Medicația anterioară operației va fi modificată și dozele vor fi micșorate;
• Se vor prescrie medicamente cu rol de prevenție a ulcerului și a calculilor biliari;
• Se vor prescrie vitamine și suplimente alimentare, pentru evitarea diferitelor carențe în cazul procedurilor malabsorbtive;
• Se vor evita medicamentele cu timp de absorbție mare deoarece întregul proces de absorbție va fi deficitar;
• Se vor evita anti-inflamatoarele non-steroidiene (aspirină, ibuprofen, etc.) deoarece acestea cresc riscul de ulcer. (6)

La externare, pacienții primesc în mod normal o rețetă cu câteva medicamente. În funcție de natura și scopul acestora, unele vor trebui administrate timp de câteva luni de la operație, iar altele vor trebui luate cu regularitate pentru tot restul vieții.

Unul din aceste medicamente sunt din categoria anti-acizilor și se mai numesc și inhibitori de pompa de protoni (PPI). Un astfel de medicament se numește Omeprazol și este foarte eficient în prevenirea ulcerului. Dacă pacientul are probleme cu vezica biliara, i se va prescrie Ursodiol, pentru prevenirea calculilor biliari.

Având în vedere modificările de structură ale sistemului digestiv, după operație nicio pastilă nu va mai putea fi înghițită ca înainte. Există și riscul ca pastilele să nu mai fie la fel de bine absorbite, motiv pentru care se vor evita, în general, medicamentele care au un timp de absorbție mare.

Din aceste două cauze, va fi nevoie ca fiecare pastilă să fie sfărâmată până la stadiul de praf. Chiar și capsulele trebuie deschise și conținutul lor mărunțit. Dar la fel de important la acest capitol este și ca pacientul să discute cu medicul său medicamentele pe care le lua, anterior operației, împotriva obezității și a efectelor secundare ale acesteia. Dozele acestor medicamente vor fi reduse conform situației pacientului.

Apariția ulcerelor este un aspect foarte important și care trebuie urmărit deoarece, după astfel de intervenții, ulcerele sunt și mai dificil de diagnosticat și de tratat. Medicamentele din grupa anti-inflamatoarelor non-steroidiene trebuie evitate în mod special, din cauza riscului crescut de ulcer pe care îl induc.

Aceste medicamente sunt folosite în general pentru a reduce durerea, febra și inflamațiile din corp. Ele funcționează prin inhibarea a două enzime, COX-1 și COX-2. Aceste enzime sunt responsabile de producția mai multor tipuri de prostaglandine. Un astfel de tip îl reprezintă tocmai compușii chimici care accentuează durerea, febra și inflamațiile, dar există și prostaglandine care au rolul de a proteja mucoasa stomacală de acțiunea acizilor și care controlează sângerările.

Inhibarea producției de prostaglandine de către medicamentele din această clasă facilitează apariția rănilor și a sângerărilor la nivelul stomacului, riscul de complicații fiind mult mai mare în cazul celor care s-au operat la stomac. (8)

Vitaminele și suplimentele

Cele mai multe intervenții bariatrice reduc aportul de mâncare pe care ar trebui să îl suporte stomacul. În plus, în multe cazuri, alterează și procesul de absorbție pentru ca organismul să nu mai folosească sau să își facă rezerve din absolut toți nutrienții pe care și-i ia din bolul alimentar. Astfel, pentru a avea un control mai bun asupra vitaminelor și mineralelor de care corpul are în continuare nevoie, se recomandă administrarea de vitamine și suplimente.

Cele mai bune suplimente trebuie să conțină deopotrivă multivitamine și minerale, cu minim 18 mg de fier, 400 mcg de acid folic, seleniu, cupru și zinc zilnic. Acestea se administrează în cantități mai mari în primele trei luni după operație, după care se va reduce doza, dar se vor lua pentru tot restul vieții.

Aportul de calciu necesar se ridică undeva la 1.200-2.000 mg zilnic, pentru a preveni eficient potențialele carențe de calciu și boli ale oaselor. Pentru a favoriza absorbția, se recomandă administrarea lui sub forma a două sau trei doze mai mici, pe tot parcursul zilei – de exemplu trei tablete de 500-600 mg pe zi.

Aportul de vitamina D necesară se ridică undeva la 800-1.000 de unități zilnic care, la fel ca și calciul, se pot administra sub forma a două doze de 400-500 mg pe zi. În măsura în care se găsește combinația necesară, se poate opta pentru un supliment care să conțină deopotrivă calciu și vitamina D, evitându-se astfel luarea mai multor pastile și problemele de absorbție descrise anterior.

Aportul de vitamina B12 necesară se ridică la 500 mcg zilnic. Aceasta poate fi luată sub formă lichidă sau solidă (situație în care trebuie fărâmițată până devine praf) și ținută sub limbă până se dizolvă.

În funcție de condiția pacientului, pot fi necesare, în plus, suplimente de acid folic și fier, mai ales în cazul femeilor care încă mai au menstruație.

Toate aceste aspecte trebuie discutate însă în amănunt cu un dietetician, pentru ca pacientul să beneficieze de cel mai eficient regim de suplimentare și să știe cum să și-l administreze corect. (9)

Regimul alimentar

Regimul alimentar post-operatoriu se stabilește în baza unei diete, tot prin consultarea unui nutriționist. Scopul acestei diete va fi de a limita aportul caloric zilnic, fără a afecta însă echilibrul meselor și al grupelor de alimente pe care pacientul are nevoie să le consume. Doar așa vor putea fi evitate deficiențele nutriționale și va fi conservată corespunzător masa musculară.

Obținerea unei diete personalizate este cu atât mai important cu cât fiecare pacient răspunde în mod diferit la schimbările pe care le-a suferit corpul său și tolerează în mod diferit mâncărurile ce i se recomandă.

În principiu:

• În primele 12 luni după operație aportul caloric zilnic ar trebui să fie între 400 și 900;
• Niciodată nu se va depăși pragul de 1.000 de calorii pe zi;
• Se va adopta o dietă săracă în calorii, grăsimi și dulciuri;
• Se va urmări un aport de 65-75 g de proteine pe zi, ce pot fi obținute din ouă, carne, pește, fructe de mare, tofu, lapte, soia, brânză sau iaurt;
• Se va ține o evidență zilnică a porțiilor de mâncare și a caloriilor consumate, listă ce va fi analizată periodic de un nutriționist.

Recuperarea post-operatorie presupune și adoptarea unui nou stil de a mânca, astfel că pacienții vor trebui să:

• Ia înghițituri mici pe care să le mestece încet, foarte bine, până când vor deveni aproape lichide;
• Adopte mese echilibrate și porții mici;
• Evite orezul și pâinea, cerealele crude, fructele proaspete și cărnurile care nu sunt ușor de mestecat (precum carnea de porc sau vită) – este de preferat carnea tocată;
• Evite băuturile carbogazoase și guma de mestecat pentru că acestea facilitează intrarea unei cantități mai mari de aer în stomac, cauzând disconfort;
• Evite zaharurile, alimentele și băuturile dulci, dulciurile concentrate și sucurile de fructe;
• Indiferent dacă este vorba despre mâncăruri moi sau solide, se recomandă doar trei înghițituri urmate de o pauză de cel puțin 20 de minute înainte de a continua cu alte trei înghițituri și tot așa.

După primul an, varietatea și consistența mâncărurilor din planul alimentar vor crește. Cu toate acestea, acomodarea cu anumite alimente precum carnea roșie, carnea de pui, pâinea, fructele și legumele bogate în fibre, va fi mai dificilă.

În tot acest timp, se va urmări o hidratare corespunzătoare, astfel încât să se consume 1,5 până la 2 litri de lichide pe zi. Băuturile alcoolice trebuie însă evitate și se va ține cont de faptul că alcoolul va avea de acum înainte un efect mult mai puternic. (9)

Dieta după o intervenție de gastroplastie cu bandă

Regimul alimentar al unui pacient care a suferit o intervenție de gastroplastie cu bandă va cuprinde trei stadii principale:

Primele 4 săptămâni: nu se vor consuma decât lichide și cantități mici de hrană moale, precum piureul de cartofi

Orice încercare de a consuma mâncare solidă poate pune presiune asupra benzii, ducând la degradarea ei și la o nouă intervenție chirurgicală!

Prin hrană moale se înțelege hrană care să aibă aceeași consistență ca a mâncării pentru bebeluși. Astfel, orice aliment recomandat de nutriționist poate fi procesat printr-un blender sau un zdrobitor de legume, astfel încât să se obțină consistența dorită. Pentru un control mai bun, se adaugă apă treptat și se continuă pasarea.

Hrana astfel preparată se va consuma în porții mici, de aproximativ 100 g (5-6 linguri), de 4-5 ori pe zi. Fiecare înghițitură ar trebui să fie cât mai mică și consumată încet. Imediat ce apare senzația de sațietate, nu se va mai consuma nimic.

Cel mai ciudat va fi însă faptul că, din cauza poziționării benzii, senzația de stomac plin va fi resimțită undeva mai sus, mai degrabă în zona pieptului decât în zona stomacului, cu care pacientul se obișnuise.

Hidratarea se va face în același mod, cu porții de băutură mici, de 100-200 ml, doar între mese! Se vor consuma aproximativ 1,5 litri pe zi.

Unul din efectele secundare neplăcute poate fi reprezentat de episoadele vomitive de după masă. Acestea sunt, de regulă, un semn că s-a consumat prea multă mâncare sau că banda trebuie ajustată. Astfel se va solicita un consult medical în cel mai scurt timp.

Săptămânile 5 și 6: se poate consuma și hrană mai solidă, care să aibă totuși o textură moale, precum carnea de pui

Hrana consumată în acest interval va fi cam aceeași ca și în primele patru săptămâni, cu deosebirea că nu va mai trebui sa fie la fel de pasată, deși trebuie să fie moale!
Astfel, se vor putea consuma:

• Cereale integrale cu lapte;
• Terci de cereale;
• Piure de cartofi cu brânză topită;
• Supă;
• Iaurt;
• Budincă de orez etc.

După primele 6 săptămâni: se vor introduce treptat și alte alimente, urmărindu-se o dietă sănătoasă și cantități foarte mici de hrană la fiecare masă

Odată depășit stadiul de șase săptămâni, pacientul va putea adopta o dietă pe termen lung, adică pentru tot restul vieții. Până la acest moment banda ar trebui să se fi ajustat corect, astfel încât va fi nevoie și să se consume mai puțină hrană pentru satisfacerea apetitului.

Deși scăderea în greutate va fi un obiectiv important al dietei, nu trebuie neglijat necesarul de nutrienți.

Cu toate acestea, Brithis Obesity Surgery Patient Association, o organizație de caritate dedicată persoanelor care au nevoie de chirurgie bariatrică, promovează șase reguli de aur ce trebuie urmate pentru a beneficia la maximum de intervenția de gastroplastie cu bandă. Aceste reguli pot părea însă puțin diferite de recomandarea clasică a meselor lichide:

• Să se consume doar trei mese pe zi;
• Să se evite gustările între mese (respectarea recomandărilor alimentare ar trebui să prevină orice senzație de foame între aceste mese);
• Să se consume mâncare solidă. Deși mâncarea moale este mai ușor de digerat, de regulă conține mai mulți carbohidrați și grăsimi, făcând pacientul să se simtă mai puțin sătul decât mâncărurile solide;
• Să se mănânce foarte încet și să nu se mai consume nimic imediat ce s-a instalat senzația de sațietate. Mâncarea trebuie tăiată în bucăți foarte mici, de dimensiunea unei gume de creion, și mestecată fiecare bucată de 10-25 de ori înainte de a fi înghițită. De asemenea, nu se va mai mânca nimic imediat ce se va resimți o senzație de sațietate sau presiune în piept;
• Să nu se consume lichide în timpul mesei, cu 30 de minute înainte de masă și timp de o oră după masă. Acestea pot grăbi eliminarea mâncării din stomac, contribuind la declanșarea mai rapidă a senzației de foame;
• Să nu se consume băuturi bogate în calorii precum cola, alcool, milkshake-uri sau sucuri de fructe îndulcite. Acestea trec foarte repede din stomac în intestinul subțire, crescând aportul caloric. Se recomandă în schimb apa și băuturile cu zero calorii.

Dieta după o intervenție de bypass gastric

Evoluția planului alimentar ulterior unei operații de bypass gastric este relativ asemănătoare cu cea de după gastroplastia cu bandă:

• În prima săptămână se consumă doar lichide (nici măcar mâncare pasată);
• În săptămânile 2-4 se consumă mâncare pasată în porții de aproximativ 100 g de 4-5 ori pe zi;
• În săptămânile 5-6 se poate adăuga hrana moale;
• Începând cu săptămâna a 7-a se poate dezvolta un plan mai diversificat, cu ajutorul unui nutriționist.

Cu toate acestea, există câteva probleme suplimentare de care trebuie să se țină cont:

• În primul rând, este foarte important să se evite orice aliment cu conținut mare de zahăr – ciocolată, prăjituri, biscuiți etc. Motivul principal îl reprezintă faptul că intervenția de bypass afectează modul în care organismul metabolizează zaharurile, și orice zaharuri consumate vor determina creșterea bruscă și nefirească a nivelului de insulină din corp. Fenomenul este cunoscut sub denumirea de sindrom de dumping.
• În al doilea rând, bypass-ul gastric fiind o operație atât restrictivă cât și malabsorbtivă, administrarea de suplimente de vitamine și minerale este absolut necesară. Din nou, se recomandă stabilirea acestor suplimente la indicațiile unui medic. (7)

Efortul fizic după chirurgia bariatrică

Pacienții care suferă astfel de intervenții au nevoie să își completeze regimul alimentar cu unul de efort fizic susținut. În mod normal sunt necesare 30, până la 45 de minute de mișcare pe zi, caracterizate de activități cardio sau aerobic în 3 dintre ședințele săptămânale.

Cu toate acestea, se recomandă o creștere graduală a intensității efortului. Se poate începe cu ședințe scurte de mers pe jos, 5 minute dimineața, 5 minute seara. În măsura în care pacientul se simte capabil, aceste ședințe vor crește gradual până la 15 minute dimineața și 15 minute seara. Pasul următor va fi diversificarea exercițiilor, putându-se încerca și alergări ușoare, înot sau bicicleta medicinală.

Ca în orice alt proces de slăbire prin mișcare, și în aceste cazuri se va ajunge, la un moment dat, la o fază de stagnare. Atunci va fi necesară schimbarea tiparului de exerciții, astfel încât să se facă un efort mai mare, pentru un interval de timp puțin mai mare. Se poate dovedi utilă și alternarea între o activitate ușoară, precum mersul, și una mai solicitantă, precum alergările, într-un interval foarte scurt de timp. Nivelul următor va fi alternarea alergărilor cu sprinturi.

Nu ar trebui neglijate însă nici exercițiile pentru dezvoltarea masei musculare. Cu cât există mai mulți mușchi în corp, cu atât va crește și consumul caloriilor, chiar și în situații de rapaus. Se poate începe cu o greutate de 1-2 kg cu care să se facă 3 serii de câte 10 ridicări. Din nouă, pe măsură ce se simte o creștere a forței, se poate mări și greutatea.

Pentru că efortul fizic trebuie să devină și el parte a rutinei zilnice, nu doar un efort abia tolerat, este important să se recomande și o serie de exerciții care să poată fi integrate în activitățile zilnice, precum mersul alert, mersul pe bicicletă, grădinăritul, dansul, urcatul scărilor, înotul și așa mai departe. Cu cât sunt mai plăcute aceste activități care presupun mișcare, cu atât mai ușor vor fi de menținut pe termen lung. (7, 9)

Efectele pe termen lung ale chirurgiei bariatrice

Indiferent de procedura aleasă, chirurgia bariatrică este o intervenție cu efecte majore și adesea ireversibile asupra modului în care funcționează organismul. Prin urmare, efectele pe termen lung ale unei astfel de operații sunt încă în stadiu de cercetare.

S-a constatat totuși că pot apărea deficiențe nutriționale, motiv pentru care efectuarea unor analize de sânge periodice, pentru identificarea acestor dezechilibre, este absolut necesară. În primul an de la operație se recomandă repetarea testelor de sânge la interval de câte trei luni, iar după aceea o singură dată pe an, în cazul în care nu există niciun motiv de îngrijorare sau suspiciune.

Pe lângă leucograma completă se va recolta sânge și pentru testarea nivelelor de:

• Aminotransferaza alanină
• Albumină
• Fosfatază alcalină
• Calciu
• Colesterol
• Bilirubină directă și totală
• Electroliți
• Glucoza în stare de repaus alimentar
• Feritină
• Acid folic
• Hemoglobina A1c
• Fier
• Magneziu
• Fosfor
• Proteine totale
• Vitamina B12
• Vitamina D
• Tiamină

Toate acestea vor indica modul în care corpul procesează mâncarea și eventualele carențe nutriționale ce trebuie corectate. (9)

Efectele pe termen lung ale chirurgiei bariatrice influențează, în foarte mare măsură, capacitatea unei paciente de a purta o sarcină. Medicii recomandă cu insistență utilizarea celor mai eficiente metode contraceptive și evitarea unei sarcini timp de doi ani de la operație.

Orice sarcină apărută în acest interval poate fi caracterizată prin compromiterea fătului și o serie de defecte congenitale. Regimul alimentar destul de sever care se impune nu este nici el deloc recomandat în cazul unei sarcini, fătul neputând primi nutrienții atât de necesari pentru dezvoltarea sa.

Cu toate acestea, unul din efectele pozitive ale acestei operații și, implicit, ale scăderii în greutate îl reprezintă îmbunătățirea fertilității. Diferite studii au dovedit faptul că pacientele care au depășit stadiul de obezitate morbidă au ajuns să aibă o ovulație regulată pentru prima dată după foarte mulți ani.

O observație mai puțin clară o reprezintă însă faptul că cele mai multe femei care au suferit o astfel de operație ajung să nască, la recomandarea obstetricianului, prin cezariană. Riscurile unei nașteri naturale post-operatorii diferă de la o pacientă la alta. (9, 10)

Altfel, traiul cotidian își poate relua cursul firesc într-un timp relativ scurt. În funcție de condiția pacientului, de dificultatea operației și de ritmul recuperării, pacienții pot reîncepe lucrul în decurs de două săptămâni, fără niciun fel de restricții de activitate. Cu toate acestea, intervalul diferă și el de la o persoană la alta, o perioadă sigură fiind considerat pragul de șase săptămâni.