Grefa alveolara osoasa

Grefa osoasa alveolara reprezinta repararea despicaturii dintre gingii cu plasarea de os din creasta iliaca. Grefa osoasa este obtinuta printr-o incizie practicata linga marginea anterioara a crestei iliace. In urma prelevarii osului pacientul va ramine cu o cicatrice cutanata. Osul este apoi implantat in zona despicata gingivala, palatina, planseul nazal. Orice orificiu prezent anterior de palatul dur este inchisa in acest moment operator. Suturile sunt resorbabile si nu necesita inlaturare.

Aproximativ 75% din pacientii cu despicatura palatina si a buzei superioare au un defect osos gingival (despicatura alveolara). Despicatura alveolara reprezinta o separare neanatomica, congenitala a osului maxilar superior alaturi de tesuturile moi adiacente, structura care uneori contine dinti si este acoperita de mucoasa inainte de eruptia dintilor. O despicatura alveolara conecteaza de obicei palatul anterior (partea cea mai mare a palatului dur) cu cavitatea nazala. Datorita defectului osos, nasul nu are planseu, iar alimentele pot usor trece in nas. Acest fenomen determina iritatia tesuturilor din canalul nazal cu aparitia rinitei (inflamatia mucoasei nazale cu iritatie si drenaj constant). Un sept deviat nazal poate determina obstructie. Inchiderea acestei despicaturi previne iritatia si drenajul constant. Simpla inchidere fara grefa osoasa se vindeca prost daca nu este practicata foarte timpuriu in viata. Grefa osoasa asigura o vindecare adecvata si aduce os in zona defectului, esential pentru eruptia si mentinerea dintilor permanenti.

Despicatura alveolara poate fi reparata doar daca cele doua segmente ale maxilarului superior se afla in pozitie corecta (aliniere si aproximare). Exista totusi riscul de 50% pentru necesitatea unei grefe osoase. Calitatea si cantitatea osului format ca rezultat al repararii precoce fara grefa osoasa poate sa nu fie adecvate pentru a sustine dintii permanenti. Dupa virsta de 6 ani, cind dintii permanenti incep sa erupa, este in general perioada indicata pentru grefarea de os alveolar. Eruptia primilor molari ghideaza eruptia altor dinti situati intre incisivi si molari. Acesti molari asigura structuri dentare stabile pentru aplicarea de dispozitive dentare fixate pentru expansiunea palatina, frecvent necesara inainte de reparare. Grefa de os fuzeaza cu cele doua jumatati maxilare iar corectarea ortodontica secundara a palatului poate deveni dificila.

La copiii mici, obtinerea de os din creasta iliaca poate sa nu fie suficienta pentru a umple defectul osos alveolar, iar interventia chirurgicala necesita aminare pina la o virsta adecvata. Astfel copilul va necesita numeroase evaluari clinice anuale sau in fiecare luna pentru a verifica eruptia primilor molari si necesitatea expansiunii palatine inainte de grefa osoasa.

Principiile chirurgiei alveolare

Este importanta efectuarea operatiei de grefon osos pentru a insera os in despicatura alveolara pentru:
- a converti maxilarul intr-o singura structura osoasa
- introduce os in care dintii canini maxilari permanenti sa poate erupe
- pentru a repara fistulele labiale si palatine
- a asista la reconstructia planseului nazal
- a sustine baza alara
- a permite aliniamentul ortodontic al dintilor
- a introduce o structura maxilara solida in cazul necesitatii unei alte operatii ortognatice
- uneste arcada maxilara si restabileste conturul osului alveolar
- elimina fistulele oronazale imbunatatind igiena orala
- imbunatateste aspectul fetei
- la pacientii mai in virsta pentru a introduce o structura pentru insertia implanturilor dentare sau a altor reabilitari prostetice.

Dar, pe de alta parte poate determina:
- cresterea incidentei impactarii caninilor
- morbiditatea zonei donoare
- reduce cresterea maxilara anterioara/posterioara si/sau verticala.

Desi grefa osoasa alveolara a fost larg acceptata de catre medici, mai exista inca controverse asupra:
- virstei la care trebuie efectuata
- tipul de grefa si zona donoare de unde trebuie prelevata
- utilitatea tratamentului ortodontic inaintea grefei si cum influenteaza acesta prognosticul.

Grefa de os alveolara primara

Chiar si dupa inchiderea golului dintre alveolele dentare, aceasta nu este sustinuta de catre os. Osul este necesar pentru a permite dintilor sa-si formeze o fundatie stabila si sa erupa. Pentru a remedia aceasta problema se practica o grefa de os alveolar. Grefa consta dintr-un fragment de os prelevat dintr-o zona donoare - coasta, tibie sau creasta iliaca si plasarea osului in golul alveolar dupa efectuarea gingivoperiostoplastiei (interventia initiala de sutura a tesuturilor moi). Daca aceasta interventie este efectuata inainte de virsta de 2 ani a copilului, procedura este cunoscuta drept grefa de os alveolar primara. Datorita virstei fragede la care este efectuata exista controverse asupra afectarii dezvoltarii maxilarului superior. Mucoasa fiind ridicata de pe osul alveolar in timpul grefei de os, expune osul incetinind cresterea sa normala.

Grefa de os alveolar secundara

Daca grefa de os alveolar este practicata dupa virsta de 2 ani a copilului, este cunoscuta drept grefa de os alveolar secundara. Grefele secundare minimalizeaza riscul afectarii dezvoltarii maxilarului superior. De obicei, aceasta procedura este efectuata intre virsta de 5-16 ani. Daca este efectuata dupa virsta de 2 ani dar inainte de 5 ani este denumita grefa de os alveolar secundara initiala, iar dupa virsta de 16 ani, grefa de os alveolar secundara, tardiva. Grefa secundara are cel mai mare succes cind este facuta intre 8 si 12 ani. Aceasta este stadiul virstei dentitiei tranzitionale, cind copilul isi pierde primii dinti si incep sa erupa dintii de adult.

In despicatura buzei superioare, golul osos alveolar se poate colaba sau colapsa. Astfel, inainte de efectuarea grefei de os, dintii sunt aliniati cu un aparat ortodontic, care realizeaza un spatiu in care grefa de os oate fi inserata. Creasta iliaca este preferata pentru grefa de os alveolar secundara.

Cind este indicata efectuarea operatiei

Majoritatea chirurgilor OMF prefer sa grefeze osul intre virstele de 8-10 ani pentru a introduce os in care caninii permanenti pot erupe si pentru a sustine dintii adiacenti. Un numar mic de medici practica grefarea de os alveolar foarte precoce, in primul sau al doilea an de viata al copilului. Aceasta este o optiune controversata, deoarece exista date insuficiente asupra supravietuirii osului alveolar pina in adolescenta sau asupra dezvoltarii maxilare.

Alegerea materialului de grefa

Exista multiple zone donoare potentiale pentru grefa de os alveolar. Cea mai folosita localizare este creasta iliaca anterioara. In cazul pacientilor cu despicatura incompleta si la cei doar cu despicatura buzei superioare si a osului alveolar, posibilitatea existentei unei fistule palatine care necesita reparare este improbabila. Procedura grefei alveolare este similara cu cea abordata la pacientul cu despicatura completa, dar mai usoara.

Dintii care erup stimuleaza cresterea alveolara si a grefei de os si produce un aspect mai normal al eminentelor canine. Grefarea tardiva nu este recomandata datorita resorbtiei radacinilor dentare si esecul grefei de os, observate uneori cind grefele de os sunt implantate dupa eruptia caninilor si cind grefa este plasata in contact cu radacinile dintilor. Sursa de os pentru grefa, grefa standard, este cea din osul iliac cu os autogen particulat si maduva osoasa. Acest os este foarte celularizat, fiind rezistent la infectie si capabil de o vindecare rapida. Materialul de grefa este clinic si radiografic nediferentiabil fata de osul alveolar pina la trei luni dupa operatie si functioneaza ca un os alveolar.

Ingrijirea preoperatorie

Pregatirea pacientului pentru grefarea de os alveolar cuprinde citiva pasi:
- folosirea unei igiene dentare corecte prin periajul dintilor si a gingiilor dupa mese si seara
- obtinerea unei sanatati adecvate a cavitatii orale prin evaluari medicale efectuate de catre un stomatolog
- la copii este importanta alimentatia bogata in calciu, vitamina D si proteine
- copiilor li se va explica atent procedura care urmeaza sa fie efectuata.

Cu cinci zile inainte de operatie pacientului i se va administra antibiotice pentru a diminua riscul de infectie postchirurgicala. Se vor recomanda gargarele si spalaturile orale cu apa salina, de trei ori pe zi.

Tehnica procedurii

Operatia incepe prin inspectia cavitatii orale pentru descoperirea eventualelor fistule oronazale. Cind se confirma absenta acestor fistule, operatia continua cu grefa osoasa din partea labiala. Orice fistula comunicativa cu nasul necesita inchidere in doua straturi. Se practica anestezia locala si dezinfectia. Palatul anterior este injectat cu anestezic local combinat cu un vasoconstrictor pentru hemostaza. Nasul este curatat usor cu mese din bumbac inmuiate in solutie antiseptica.

Se practica o incizie verticala eliptica in jurul fistulei labiale, daca este prezenta. In absenta acestei fistule, o incizie verticala deasupra despicaturii alveolare sau o incizie marginala cu eliberare verticala de la despicatura, reprezinta formele de abord chirurgical.

Inciziile decupeaza incomplet periostul si gingia lasind expusa despicatura alveolara si planseul nasului. Este importanta separarea mucoasei nazale de cea orala. Mucoasa nazala este reparata prin sutura resorbabila.

Osul prelevat din creasta iliaca este implantat in defectul alveolar. Fragmentele osoase moi sunt condensate in defect. Este important ca inchiderea straturilor de mucoasa orala deaupra grefei de os sa nu fie sub tensiune.

Ingrijirea postoperatorie

Operatia are o durata de 2-3 ore pentru despicatura alveolara unilaterala. Este de preferat ca in formele bilaterale, despicatura sa fie reparata in doua stadii, la o diferenta de 6 luni. Antalgicele vor fi administrate pe cale intravenoasa in primele 12-24 de ore, iar apoi pe cale orala cind pacientul va putea sa consume lichide. Pacientul va ramine internat 1-2 zile in spital. In prima saptamina dupa operatie pacientul va consuma doar alimente lichide. Pentru urmatoarele doua saptamini, acesta va aborda si o dieta solida. Gargara cu solutie salina si periajul gentil al dintilor trebuie sa continue pentru trei saptamini dupa operatie.

Se recomanda evitarea contactului cu sporturile, inotul, ciclismul si alergatul pentru trei saptamini. Copilul trebuie sa ramina acasa dupa scoala cel putin doua saptamini. Desi plaga operatorie se vindeca in trei saptamini, grefa osoasa necesita inca trei luni pentru vindecare completa. Pacientul va fi evaluat la trei saptamini dupa interventie si apoi la trei luni prin efectuarea radiografiilor dentare. Aplicatia palatina trebuie mentinuta pentru trei luni.

Problemele legate de reconstructia dentara

Desi standardul de aur al reconstructiei dentare in despicatura alveolara este efectuarea grefei de os alveolar intre virstele de 7 si 11 ani, dupa o inchidere ortodontica a despicaturii dentare fara proteza, despicatura este asociata frecvent cu absenta congenitala a incisivilor laterali adiacenti defectului osos. De aceea, multi pacienti necesita proteze precum danturi, mai ales cind golul dentar nu determina o ocluzie buna intre maxilarul superior si cel inferior. Pentru astfel de pacienti s-a propus o optiune de reconstructie dentara prin implanturi dentare dupa repararea despicaturii alveolare prin grefa de os alveolar autologa.