Anestezia in stomatologie

Anestezia reprezinta un ansamblu de tehnici, prin care se urmareste suprimarea receptiei, transmisiei, perceptiei durerii sau suprimarea unor manifestari neurovegetative ce sunt corelate cu sensibilitatea dureroasa.

Metodele de anestezie utilizate in stomatologie sunt:
A. In functie de locul in care actioneaza substantele utilizate in anestezie:
- anestezie generala;
- anestezie locala si locoregionala.

B. In functie de tehnica aleasa:
- hipnoza;
- anestezia prin acupunctura;
- electroanalgezia;
- audioanalgezia;
- anestezie cu substante chimice.

Teritoriile maxilofaciale si buco- dentare sunt in mare parte inervate de nervul trigemen, fapt pentru care in interventii chirurgicale si dento- alveolare la acest nivel, se va realiza anestezia ramurilor acestui nerv.
Nervul trigemen reprezinta perechea a V-a de nervi cranieni si da nastere la trei ramuri principale:
- nervul oftalmic;
- nervul maxilar;
- nervul mandibular.

Nervul maxilar este un nerv in intregime senzitiv, care traverseaza baza craniului prin gaura rotunda, ajunge in spatiul pterigo- maxilar unde da ramurile sale colaterale:
- nervii alveolari superiori si posteriori care inerveaza molarii superiori, osul alveolar si mucoasa vestibulara ce corespunde zonei respective;
- nervii alveolari superiori si mijlocii care apar doar la 50% din pacienti si inerveaza premolarii superiori, osul alveolar si mucoasa vestibulara corespunzatoare premolarilor;
- nervul infraorbitar, ce reprezinta un ram terminal si care inerveaza pleoapa inferioara, aripa nazala, regiunea geniana si buza superioara. La 5mm inainte de a iesi din gaura infraorbitara, din el se desprinde nervul alveolar superior si anterior care inerveaza caninul si incisivii superiori, osul alveolar si mucoasa vestibulara corespunzatoare acestor dinti;
- nervul nazopalatin care ajunge la nivelul boltii palatine trecand mai intai prin gaura incisiva, inervand in acelasi timp fibromucoasa boltii palatine din treimea anterioara;
- nervul palatin anterior care inerveaza fibromucoasa boltii palatine in cele doua treimi posterioare traversand gaura palatina posterioara.

Nervul mandibular in schimb este un nerv mixt care traverseaza spre iesirea din craniu gaura ovala si ajunge in spatial pterigomandibular al fosei infratemporale, unde da si ramurile sale secundare:
- cateva ramuri motorii pentru muschii masticatori;
- nervul bucal care va inerva tegumentele si mucoasa vestibulara corespunzatoare molarilor inferiori;
- nervul alveolar inferior care traverseaza canalul mandibular ci se termina prin ramurile sale mentonier si incisiv, inervand toti dintii si osul unei jumatati de mandibula, mucoasa vestibulara de la nivelul regiunii premolarilor inferiori pana la linia mediana, regiunea mentoniera si buza inferioara;
- nervul lingual care raspunde de inervatia mucoasei orale pana la linia mediana si jumatatea de limba anterior de „V”-ul lingual.

In practica stomatologica marea majoritate a manoperelor presupun efectuarea unei anestezii in prealabil, fiind indispensabila in procedurile precum: prepararea cavitatilor profunde, depulparea vitala, extractii dentare, odontectomii, chirurgie proprotetica, rezectii apicale.
Alte proceduri medicale recomanda anestezia ca manopera prealabila, dar ramane una facultativa in aceste cazuri: detartraj, prepararea unor cavitati superficiale, amprentarea campului protetic la persoanele cu reflex de voma exagerat, prepararea unor dinti vitali in scopul protezarii.
Trebuie sa tinem cont ca utilizarea anesteziei in unele proceduri care prezinta riscul aparitiei durerii ajuta o liniste operatorie necesara efectuarii corecte a manoperei stomatologice, protejand in acelasi timp atat psihicul pacientului cat si cel al medicului.

Cand anestezia nu este folosita atunci cand ea este indicata, aceasta situatie predispune la: efectuarea incorecta a respectivei manopere terapeutice, accidente locale provocate de reflexele de aparare ale pacientului care nu le poate controla, accidente generale induse de reactiile sistemului endocrin si nervos si poate provoca in acelasi timp o teama ulterioara a pacientului fata de orice manopera efectuata care poate sau nu sa fie dureroasa.
In functie de mai multe criterii, in cabinetul de medicina dentara, medicul trebuie sa aleaga ce fel de anestezie urmeaza sa efectueze pacientului, alegand una din urmatoarele:
- anestezia locala si loco-regionala;
- anestezia generala;
- tehnici alternative de anestezie.

Alegerea tehnicii de efectuare a anesteziei, a substantelor anestezice si metoda de anestezie se face avand ca reper starea generala si psihica a pacientului, complexitatea si durata probabila a interventiei, modificarile patologice locale, locul in care are loc interventia- ambulator sau spital, dotarea tehnica de care dispune, preferintele personale ale pacientului si competenta si experienta de care da dovada medicul ce realizeaza interventia.
Anestezia loco-regionala este cea mai folosita astazi in cabinetul de medicina dentara pentru efectuarea tratamentelor odontale, gnato-protetice, parodontale, ortodontice, dar si interventii de chirurgie orala.
Anestezia generala reprezinta o metoda recomandata in special pentru copii, pacienti cu dizabilitati, anxiosi, excitati psihomotor, etilici, epileptici, alergicii la anestezicele injectate local. Aceasta metoda se realizeaza pentru interventii care presupun tractiuni pe vase si nervi in chirurgia maxilo- faciala, in supuratiile din acest teritoriu, in leziuni neoplazice.
Inaintea efectuarii anestezii loco-regionale sau generale, medicul este obligat sa realizeze un examen general complet si foarte riguros ce are o importanta deosebita si de care depind eventualele complicatii ulterioare.

Terenul in conditii fiziologice particulare

Terenul la copii

Pentru a evita surprizele neplacute care pot apare la acesti pacienti, medicul trebuie sa ia in calcul:
- labilitatea neuro-endocrina in fata agresiunilor si raspunsurile exagerate care pot urma unor stresurilor minore;
- activitatea inhibitorie a scoartei cerebrale este insuficienta, de aceea controlul cortical asupra segmentelor subcorticale este redus direct proportional cu varsta copilului;
- rezervele limitate de oxigen ale copilului si imposibilitatea de a face fata unor eforturi suplimentare;
- caile respiratorii pot avea ingustari sau reduceri de lumen la nivelul meaturilor nazale: polipi nazali sau vegetatii adenoide; la nivelul cartilajului cricoid sau istmului glotic;
- respiratia de tip abdominal care poate fi stanjenita de unele distensii gastro- intestinale, de greutatea campurilor protectoare sau instrumente;
- frecventa respiratorie normala a copilului care atinge 25-30 de respiratii /minut, frecventa ce asigura nevoia de oxigen necesara metabolismului activ;
- aparatul cardio- vascular. Masa inimii la copil cantareste mai mult in raport cu cea a unui adult matur iar capilarele au un calibru mai mare si presiunea arteriala mai ascazuta;
- pulsul arterial care oscileaza intre 120-140 pulsatii/ minut.

Pregatirea preanestezica a copilului este necesar sa se desfasoare departe de spital, intr-un mediu favorabil si plin de afectiune, discutia purtata realizandu-se pe un ton calm si intr-o atmosfera curata, fara zgomote sau mirosuri si privelisti care il pot traumatiza: comprese murdare, sange sau materiale ce folosesc amprentarii.

Terenul la batrani

Ca si terapeutica de baza este recomandata refacerea rezervelor de proteine, reechilibrarea hidro- ionica, corectarea hipoxiei si acidozei precum si lupta impotriva infectiei. La acesti pacienti se recomanda anestezia loco- regionala luandu-se ca masuri de precautie: evitarea hipercapneei si hipoxiei, a oscilatiilor presiunii arteriale, a scaderii tensionale precum si sedarea neuro- vegetativa de calitate.

Terenul la femeia gravida

Acest teren se gaseste sub influente hormonale, metabolice si neuro- reflexe ce provin de la uterul nidat. Uterul nidat se caracterizeaza printr-o circulatie intensa, imbibatie intensa, hiperexcitabilitatea centrilor subcorticali si modificari ale permeabilitatii capilare. Alegerea anesteziei trebuie sa corespunda nu doar cu executarea corecta a actului chirurgical ci si cu existenta fatului, a carui biologie nu trebuie sa fie afectata in cursul efectuarii anesteziei mamei. Interventiile stomatologice trebuie efectuate pe cat posibil in lunile III-VIII deoarece in primele trei luni de sarcina exista riscul de avort spontan, iar in ultima luna risc de nastere prematura.

Terenul patologic

Terenul cardio-vascular

In aceasta situatie, medicul trebuie intotdeauna sa aiba in vedere amploarea interventiei pe care urmeaza sa o execute si afectiunea cardio- vasculara si masura in care aceasta poate fi compensata astfel incat actul operator sa se realizeze fara riscuri.

Cardiologul este cel care stabileste cat de grava este boala cardiaca sau vasculara, apreciind in acelasi timp riscurile anesteziei si ale actului chirurgical, stabilind conduita terapeutica raportata la datele obtinute.
Bolile care contraindica o interventie chirurgicala imediata sau ingrijire dentara de rutina daca nu reprezinta o urgenta sunt: infarctul miocardic mai recent de sase luni, decompensarea cardiaca, endocardita septica, miocardita sau pericardita acuta, stenoza mitrala in fibrilatie atriala cu pericol de embolii, accesul de tahicardie paroxistica.
Reumatismul cardiac impune masuri severe de profilaxie a bacteriemiei postoperatorie, prescriindu-se antibiotice pe cale orala sau parenterala cu 2-4 ore inainte de interventie: Eritromicina 1g, continuata inca opt doze a cate 0,5g la fiecare sase ore. Premedicatia trebuie sa fie administrata obligatoriu iar anestezia sa fie de calitate pentru a nu declansa tahicardii sau tulburari de ritm care pot deveni periculoase datorita durerii sau agitatiei.
Boala coronariana este denumita si „boala secolului” avand ca si cauze principale determinante: efortul fizic, intelectual, tulburari in reglarea nervoasa a circulatiei coronariene, maladia hipertensiva, unele leziuni valvulare, spasmul sau aterioscleroza arterelor coronare. Aceasta afectiune produce si insuficienta circulatorie a miocardului ce se manifesta clinic sub forma de cardiopatie ischemica dureroasa, tromboza coronariana si forma cronica de cardiopatie dureroasa ischemica. In interventiile de natura chirurgicala stomatologice sau de ingrijiri dentare de rutina, pacientul trebuie sa fie obligatoriu supus premedicatiei sedative sau tranchilizante usoare pentru diminuarea stressului emotional acumulat. Anestezia de electie in aceasta situatie este cea loco- regionala, de o calitate foarte buna si lipsita de vaso- constrictor.

Infarctul miocardic in ultimele sase luni reprezinta o stricta contraindicatie in ceea ce priveste interventiile chirurgicale stomatologice. In cazul unui pacient care nu a suferit un infarct miocardic in decursul ultimilor doi ani, poate fi considerat normal dar necesita luarea unor masuri de precautie importante: avizul medicului cardiolog si controlul posesiei de medicamente corono- dilatatoare: Nitroglicerina, Nitroderm.
Hipertensiunea arteriala (HTA). De cele mai multe ori, aceasta afectiune este asimptomatica pana in momentul in care produce leziuni ireversibile la nivelul creierului, inimii sau rinichiului. De aceea se recomanda ca medicul stomatolog sa masoare de fiecare data presiunea arteriala si sa stabileasca pe baza valorilor identificate masurile ce trebuie luate inainte de interventia chirurgicala ce se impune. Este necesara premedicatia sedativa, anxiolitica, controlul durerii printr-o anestezie locala de inalta calitate, evitarea unei atmosfere incordate sau agitate si urmarirea oxigenarii optime.
Leziuni valvulare cronice. Este necesara antibioticoterapia pentru evitarea bacteriemiei postoperatorie: Ampicilina administrata per oral 1g cu doua ore inainte de inceperea interventiei si continuata apoi cu doze de 3g pe zi aproximativ trei zile postoperator.

Terenul diabetic

Cele mai grave pericole care vizeaza diabeticul sunt reprezentate de tulburarile metabolice ce sunt provocate de reactiile endocrino- vegetative precum hipoglicemia si acido- acidoza. Pregatirea preoperatorie a pacientului este obligatorie indiferent de amploarea interventiei. Premedicatia orala se realizeaza cu aproximativ o ora inaintea interventiei cu: barbiturice, tranchilizante, benzodiazepine. Cu doua zile inaintea interventiei se aplica profilaxie cu antibiotice, care se continua si 3 zile dupa interventie. Anestezia loco-regionala trebuie sa aiba o foarte buna calitate si trebuie sa fie lipsita de adrenalina, dar interventia trebuie sa aiba in vedere si nivelul Hb glicozilate.

Terenul alergic

Se efectueaza premedicatia cu antihistaminic, derivat de Prometazina asociat cu Hemisuccinat de Hidrocortizon intravenos sau in perfuzie continua cu ser fiziologic, cu o ora inainte de interventie.

Terenul neuro-psihic

In aceste situatii anestezia de electie este cea generala, precedata de premedicatie cu Bartbiturice administrate pe cale orala sau parenterala.

Terenul hemoragipar

Clinic in aceste situatii, se observa hemoragii la nivelul mucoaselor sau la nivel cutanat, petesii sau hematoame la cele mai mici traumatisme. De aceea, la acesti pacienti este interzisa orice interventie sangeranda.

Inainte de orice interventie, pacientul trebuie pregatit atat din punct de vedere fizic, psihic cat si medicamentos.
Pregatirea psihica: Acesta incepe inca de la prima consultatie, creand o atmosfera de calm, de incredere, prin alegerea unei ambiante cat mai placute a cabinetului, prin acoperirea cu un camp steril a intrumentelor si seringilor, prin executarea unei bune anestezii si aplicarea unor tratamente de calitate.
Pregatirea fizica: Bolnavul se va aseza in fotoliul stomatologic in pozitie comoda, capul fiind fixat bine in tetiera, cu hainele desfacute in jurul gatului, cu obiectele care ar putea jena respiratia indepartate: centuri, cordoane, cravata.
Pregatirea medicamentoasa: Este complexa si adevata fiecarei patologii in parte, tinand cont de particularitatile individuale, amploarea interventiei si locul in care are loc interventia.
Premedicatia prin muzica: Se bazeaza pe ideea ca atentia pacientului este distrasa, in acest fel fiind neutralizati stimulii cu actiune nociva.

Solutiile anestezice pe care medicii le utilizeaza in medicina dentara trebuie sa indeplineasca calitatile:
- Sa aiba o actiune periferica temporara si reversibila asupra celulelor si filetelor nervoase senzitive;
- Celulele sa nu fie influentate nociv, neiritante pentru tesuturi, sa nu provoace modificari de nivel structural, sa nu dauneze procesului de vindecare locala;
- Sa fie solubile in apa;
- Sa nu provoace efecte nedorite la nivel general, sa nu fie toxice in concentratiile utile pentru efectul anestezic, sa nu determine fenomene de obisnuinta, sa nu creeze reactii alergice sau de sensibilizare;
- Sa difuzeze usor in tesuturi, dar in schimb sa nu se resoarba prea repede pentru a asigura o actiune suficient de indelungata;
- Sa nu se degradeze prin caldura in vederea sterilizarii;
- Actiunea anestezica sa se instaleze destul de rapid si sa fie suficient de intensa;
- Sa ramana stabile in solutii.

Reprezentantii anestezicelor locale sunt: Cocaina, Procaina, Pantocaina, Benzocaina, Hostocaina, Oxiprocaina, Xilina, Articaina, Mepivacaina, Prilocaina, Bupivacaina, Kelenul.

Anestezia terminala (locala)

Substanta anestezica actioneaza direct asupra receptorilor algici si asupra terminatiilor nervoase periferice, suprimand astfel sensibilitatea din teritoriul in care urmeaza sa se execute interventia de natura chirurgicala. Metodele prin care se obtine aceasta anestezie sunt:

A. Anestezia prin refrigeratie

Substanta utilizata este Kelenul. Acesta este proiectat asupra campului operator, unde se volatilizeaza, ia caldura din tesuturi si produce o racire a lor pana la -2, -5 grade Celsius. Prin aceasta metoda are loc congelarea superficiala a stratului de tesut si ulterior suprimarea sensibilitatii dureroase.
Precautii:
- Se evita pe cat posibil proiectarea jetului de Kelen pe dintii vitali deoarece poate produce dureri de intensitate mare;
- In administrarea lui pe cale intraorala se evita inhalarea anestezicului ceea ce poate determina narcoza;
- Datorita faptului ca este un gaz inflamabil si exploziv, se interzice utilizarea unei flacari, a termocauterului, in timpul in care are loc administrarea anestezicului.
Tehnica: Campul operator trebuie izolat, apoi urmeaza proiectarea jetului de Kelen de la aproximativ 25-30 cm.
In momentul in care pielea se albeste si se acopera cu un strat ce se aseamana zapada, interventia trebuie realizata cat mai rapid posibil.
Dezavantaje: Anestezia este una de scurta durata si proasta calitate.
Indicatii: Deschiderea abceselor superficiale, foarte bine delimitate, cu o fluctuenta densa; extractia dintilor temporari cu rizaliza accentuata.

B. Anestezia de suprafata prin contact

Substanta anestezica este aplicata pe mucoasa bucala, pe care prin procedeul de difuziune o traverseaza, apoi este fixata la nivelul terminatiilor nervoase, astfel instalandu-se o anestezie superficiala ce poate dura pana la 15 minute.
Tehnica: Campul operat este mai intai izolat foarte bine de saliva, degresat si uscat, dupa care se aplica substanta anestezica prin mai multe metode:
a) Anestezia prin badijonare ce este indicata pentru mucoasa gingivala pentru a efectua unele manopere de ingrijire stomatologica: detartraj, lustruirea obturatiilor proximale, adaptarea coroanelor si a inelelor dentare.
Pe regiunea in care urmeaza sa se intervina, se aplica un tampon de vata imbibat in solutie anestezica, efectuandu-se in acelasi timp un masaj timp de un minut. Se instaleaza astfel insensibilitatea regiunii pe o peroada de pana la 15 minute.
b) Anestezia prin inbibitie are ca si indicatie anestezia mucoasei bucale si nazale de suprafata cat si pentru anestezia fibrelor nervoase terminale mai profunde, dar si pentru anestezia ganglionului sfenopalatin. Aceasta anestezie se realizeaza cu ajutorul unei mese de tifon imbibata in solutie anestezica, care este introdusa in fosa nazala si este depusa pe podeaua acesteia, langa septul nazal. Mesa este tinuta pe loc timp de 8-10 minute, timp in care difuzeaza prin musoasa pituitara si prinde nervul nazopalatin.
c) Anestezia prin pulverizare este folosita in: tratamente gingivo- parodontale, adaptarea inelelor de amprentare, suprimarea reflexului exagerat de voma, analgezia locului de intepare inaintea anesteziilor prin injectie. Dupa ce mucoasa a fost uscata si izolata cu rulouri de vata, jetul de anestezic se proiecteaza sub presiune usoara in 3-4 reprize.
d) Anestezia prin injectie: Solutia anestezica este introdusa intratisular, in tesuturile in care se intervine sau in jurul lor, blocandu-se astfel filetele terminale ale nervilor senzitivi si obtinandu-se suprimarea sensibilitatii dureroase intr-un teritoriu limitat.
Procedee:
1. Anestezia prin infiltratie locala: anestezia intradermica si intramucoasa ce este indicata in incizia supuratiilor superficiale. Cu ajutorul unui ac fin si cu un bizou scurt, se infiltreaza anestezicul, avand grija ca varful acului sa nu patrunda in colectie. Ca si reper al anesteziei, mucoasa sau tegumentul devine palid- albicios datorita ischemiei. Incizia supuratiei se realizeaza in decurs de 3-5 minute, timpul cat dureaza anestezia.
2. Anestezia prin infiltratie la distanta: Anestezicul se depune in jurul zonei in care urmeaza sa se intervina, cu avantajul ca acesta nu deformeaza campul operator si nu impune dificultati de vizibilitate. Ca si indicatii, ea este recomandata in interventii la nivelul fetei sau in regiunea submandibulara pentru extirparea unor tumori de dimensiuni mici sau pentru sutura unor plagi traumatice.
3. Anestezia plexala: Solutia anestezica difuzeaza, fiind depusa pe suprafata periostului, la apexul dintelui. Aceasta metoda are o eficienta maxima doar in regiunile in care corticala este subtire si are o structura spongioasa: la maxilar pe toata intinderea sa cu exceptia primului molar datorita crestei zigomato-alveolare care este mai compacta, iar la mandibula doar la nivelul dintilor frontali. Indicatia de electie este la copii si tineri, pentru interventii de natura dento- alveolara limitata la 1-2 dinti: rezectii apicale, epulite, extirpari de chisturi.
Tehnica:
Maxilar: Pentru incisivul central, punctia vestibulara se efectueaza in mucoasa mobila, prin frenul buzei superioare, directia acului fiind din partea opusa. Pentru incisivul lateral si canin solutia anestezica este depusa deasupra apexului dintilor tinta, supraperiostal. Pentru premolari, anestezia plexala este suficienta si eficienta, asigurand liniste operatorie pe o perioada de pana la 60 de minute. Punctia se efectueaza in mucoasa mobila, la fata distala a caninului. Acul are bizoul indreptat spre planul osos, si se injecteaza solutie in „evantai”. Uneori, radacina mezio- vestibulara a primului molar nu este anesteziata si, de aceea cateva picaturi de anestezic depuse la apexul acestei radacini insensibilizeaza aceasta regiune.
Mandibula: Pentru grupul incisivo- canin se practica anestezia transfrenulara.
e) Anestezia intrapapilara si intraligamentara: Indicatiile acestei tehnici sunt foarte restranse si se aplica in: extractii dentare la pacientii cu probleme de coagulare a sangelui, hemofilici. In cazul anesteziei intrapapilare, directia acului este una perpendiculara, si se inteapa papila gingivala interdentara, mezial si distal de dintele extras. Anestezia intraseptala poate deveni riscanta ducand la necroza septului osos. Anestezia intraligamentara este indicata pentru tratamentele stomatologice conservatoare.

C. Anestezia regionala

Substanta anestezica este depozitata la distanta de locul in care se intervine chirurgical si campul operator nu prezinta nicio deformare.

Anestezii realizate la arcada dentara superioara

A. Anestezia nervului infraorbitar

Indicatii: - interventii de natura dento-alveolara efectuate la nivelul incisivilor si caninului superior;
- interventii chirurgicale pe partile moi de la nivelul pleoapei inferioare, aripei nasului, buzei superioare si regiunii geniene superioare.
Repere: - gaura infraorbitara situata: la 8mm sub rebordul orbitar inferior, la unirea 1/3 interne cu 2/3 externe; la 5mm intern de linia mediopupilara, pe linia ce trece printre cei doi premoalri superiori, pe linia de sutura maxilo-malara.
Tehnica: Inaintea efectuarii anesteziei, pacientul este pregatit din punct de vedere fizic, psihic si medicamentos. Cu indexul mainii stangi, medicului repereaza gaura infraorbitara, iar cu policele ridica buza superioara a pacietului, evidentiind cat mai bine vestibulul bucal superior. Mucoasa este mai intai uscata la locul punctiei cu o compresa de tifon sterila, apoi antiseptizata si din nou uscata. Se pozitioneaza acul cu bizoul spre planul osos, si se punctioneaza in fosa canina in imediata regiune din afara si deasupra apexilui caninului. Se da acului o directie inafara, in sus si inapoi spre gaura infraorbitara ce a fost reperata de index. Pentru anestezierea nervului alveolar superior si anterior, se introduce acul in canal pe o distanta de 5mm, se aspira pentru a verifica daca varful acului se afla intr-un vas de sange, dupa care se injecteaza lent o cantitate de 1-1,5 ml de anestezic.
Accidente ce pot survini: inteparea vaselor de sange si provocarea unor hemoragii, hematoame sau echimoze; infiltrarea anestezica a nervului oculo-motor prin aparitia unei diplopii tranzitorii, infiltrarea anestezica a nervului optic cu aparitia unor tulburari de vedere care uneori pot persista.

B. Anestezia nervilor alveolari superiori si posteriori (anestezia „la tuberozitate”)

Indicatii: interventii dento-alveolare localizate la nivelul molarilor superiori si a sinusului maxilar.
Repere: creasta zigomato-alveolara, molarul 2, versantul postero- extern al tuberozitatii la nivelul caruia se gasesc cele 3-4 orificii prin care intra filetele nervoase.
Tehnica: Bolnavul beneficiaza de pregatire preoperatorie atat psihica, fizica cat si medicamentoasa, si apoi este rugat sa tina gura intredeschisa. Partile moi labio- jugale vor fi indepartate cu indexul mainii stangi si va fi reperata creasta zigomato- alveolara. Acul, indreptat cu bizoul spre planul osos punctioneaza mucoasa mobila in dreptul radacinii mezio-vestibulara a molarului doi. Se da acului o directie in sus, inapoi si inauntru, aliniat in unghi de 45 de grade cu planul ocluzal. Se mentine permanent contactul strans cu osul de-a lungul tuberozitatii si se injecteaza progresiv si continuu dupa ce se verifica prin aspiratie daca acul este in vas, pe o distanta de de 4 cm. Aceasta anestezie necesita o cantitate de 2-3 ml de solutie anestezica si dureaza pana la 2 ore.
Accidente: ruperea acului sau inteparea plexului venos pterigoidian cu formarea unui hematom voluminos al obrazului. Acesta apare cand nu se pastreaza permanent contactul cu osul, iar tratamentul consta in compresiunea imediata a obrazului asociata cu compresiune intraorala prin intermediul unor comprese reci introduse in vestibulul superior pe regiunea deformata. Acestor pacienti li se recomanda si antibioterapie pentru a preveni complicatiile septice ce pot surveni.

C. Anestezia nervului nazopalatin

Indicatii: Completeaza anestezia la gaura infraorbitara pentru nervul alveolar superior si anterior pentru a efectua interventii la nivelul incisivilor superiori si caninului. Se insensibilizeaza astfel treimea anterioara a fibromucoasei boltii palatine.
Repere: Gaura incisiva ce este localizata in bolta palatina, pe linia mediana la 1cm in spatele si deasupra coletului incisivilor centrali superiori.
Tehnica: Pacientul tine capul in extensie si gura larg deschisa, se aplica o anestezie de contact la nivelul papilei retroincisive, dupa care se punctioneaza cu varful acului marginea laterala a papilei de partea opusa zonei de anesteziat. Se lasa cateva picaturi de solutie anestezica sub papila, apoi se introduce acul in canal 5mm si se lasa 0,25-0,50 ml de solutie anestezica.

D. Anestezia nervului mare palatin sau palatin anterior

Indicatii: completeaza anestezia „la tuberozitate” a nervilor alveolari superiori si posteriori. Se insensibilizeaza astfel fibromucoasa boltii palatine in cele 2/3 posterioare si cea a valului palatin.
Repere: Principalul reper este gaura palatina posterioara ce este situata: la 5mm inaintea marginii posterioare a boltii palatine, la 1cm inaintea crosetului aripii interne a apofizei pterigoidiene, in planul frontal ce trece intre molarul 2 si 3.
Tehnica: Pacientul tine capul in extensie si gura larg deschisa. Se aplica regula celor trei comprese, apoi se reslizeaza punctia anestezica cu un ac lung, evitandu-se vasoconstrictorul in solutia anestezica. Punctia se realizeaza in santul palatin sau in depresiunea dinaintea gaurii palatine posterioare. Corpul seringii se situeaza la nivelul comisurii bucale opuse, la nivelul fetelor ocluzale ale premolarilor inferiori. Cantitatea de anestezic este de 0,25-0,50 ml si se instaleaza in maximum doua minute.
Accidente: necroza fibromucoasei boltii palatine datorita introducerii sub presiune a solutiei anestezice; anestezierea valului palatin si a pilierilor palatini cu consecinte asupra respiratiei si deglutitiei datorita patrunderii solutiei in canal; producerea unei hemoragii puternice datorita inteparii arterei sau venei palatine care cedeaza la compresiune digitala

Anestezii realizate la nivelul arcadei dentare inferioare

A. Anestezia nervului alveolar inferior (anestezia la spina Spix)

Indicatii: interventii la nivelul jumatatii respective a mandibulei, dintilor si hemibuzei inferioare.
Repere: planul de ocluzie al molarilor inferiori; plica pterigomandibulara, creasta temporala a ramurii ascendente mandibulare.
Tehnica: Pacientul este asezat cat mai comod in fotoliul stomatologic, cu capul drept si gura larg deschisa, expunand astfel trigonul retromolar si plica pterigomandibulara. Cu mana stanga, medicul repereaza prin palpare creasta temporala mandibulara, iar apoi introduce acul la 1cm deasupra planului de ocluzie al molarilor mandibulari intre plica pterigomandibulara si creasta temporala. La inceput corpul seringii este pozitionat paralel cu planul de ocluzie al molarilor inferiori, dupa care se deplaseaza mai intai spre linia mediana, pentru ca la final sa ajunga pana la nivelul comisurii bucale opuse. Se depune o cantitate de 1,5 ml de solutie anestezica, iar anestezia se instaleaza in cateva minute.
Accidente: depunerea solutiei in glanda parotida cu instalarea unei hemipareze faciale; lezerea muschiului pterigoidian intern cu instalarea trismusului; neinstalarea anesteziei datorita injectarii anestezicului fie prea sus, pre jos sau prea anterior.

B. Anestezia nervului lingual

Indicatii: completeaza anestezia nervului alveolar inferior in interventii la nivelul hemimandibulei respective; interventii asupra planseului bucal si limbii.
Repere: Acest nerv are un traiect superficial la nivelul ultimului molar, cand intra in planseu, merge in loja sublinguala terminandu-se in ½ de limba dinaintea „V”-lui lingual.
Tehnica: Punctia este realizata in santul gingivo-lingual, la egala distanta intre gingie si baza limbii, in mucoasa planseului bucal. Se traverseaza mucoasa, dupa care se injecteaza anestezic la o adancime de cel mult 1cm.

C. Anestezia nervului bucal

Indicatii: completarea anesteziei nervului alveolar inferior in interventii la nivelul premolarului 2 si a celor trei molari; interventii asupra partilor moi ale obrazului.
Repere: Premolarul 2 mandibular; marginea anterioara a apofizei coronoide; planul de ocluzie al molarilor superiori.
Tehnica: Anestezia terminala a nervului bucal se realizeaza astfel: Pacientul tine gura intredeschisa; medicul indeparteaza cu ajutorul mainii stangi obrazul, evidentiind foarte bine vestibulul inferior. Dupa aplicarea regulii celor trei comprese se punctioneaza in mocoasa vestibulului din dreptul premolarului doi pana distal de molarul trei, si se injecteaza permanent solutie anestezica.