Gingivectomia

Gingivectomia reprezinta inlaturarea chirurgicala a tesutului gingival. Procedura a fost dezvoltata initial pentru a trata boala periodontala, astazi fiind folosita mai ales pentru interventiile cosmetice. Reducerea buzunarelor gingivale patologice, a spatiilor dintre dinti, este o metoda eficienta de a trata boala periodontala. Frecvent pacientii care sufera de aceasta boala prezinta pierderea tesutului gingival in jurul dintilor lasind spatii goale in spatele gingiilor. Aceste spatii sunt denumite buzunare. Daca buzunarele gingivale devin prea profunde pentru a fi curatate cu periuta, sunt clasificate drept patologice.

Buzunarele patologice, deoarece nu pot fi curatate eficient, acumuleaza colonii bacteriene si resturi alimentare ducind la dezvoltarea bolii periodontale. O metoda de a curata aceste buzunare este spalarea si periajul stomatologice efectuate cu novocaina pentru a inlatura depozitele gingivale. Aceasta faza a tratamentului are totusi un potential limitat. Buzunarele care ramin patologice necesita reducere pina la un nivel in care pacientul poate mentine curate gingiile la domiciliu. Gingivectomia este un mod simplu de a completa aceasta reducere.

O alta indicatie a gingivectomiei este hiperplazia gingivala care poate fi genetica sau indusa medicamentos. Inlaturarea tesutului gingival in exces prin operatia de gingivectomie amelioreaza dramatic aspectul individului.

Prognosticul gingivectomiei in tratarea gingivitei si a hiperplaziei gingivale este bun. Este important ca pacientul sa adopte obiceiuri de ingrijire dentara adecvate dupa procedura pentru a mentine rezultatele pozitive.

Indicatiile gingivectomiei

Chirurgia periodontala este efectuata mai ales pentru a modifica sau elimina factorii microbieni care creaza periodontita, si a opri astfel progresia bolii. Boala periodontala cuprinde un numar de conditii care afecteaza sanatatea periodontiului. Acestia cuprind o varietate de microorganisme si conditii speciale ale gazdei, cum este starea sistemului imun, care combinate afecteaza gingiile si in final sustinerea dintilor. Principalul factor invaziv care determina boala este placa bacteriana. Dupa ce gingia este infectata cu bacterii care formeaza placa, favorizate de imuno-supresie sau de igiena orala deficitara, conditiile bacteriene pentru infectii gingivale sunt prezente. Daca aceste microorganisme patologice nu sunt inlaturate boala va progresa. In cele mai severe cazuri, chirurgia cu grefa poate fi necesara pentru a reface ligamentul tisular si tesutul osos distrus de catre patogeni.

In cazul gingiilor sanatoase, exista un spatiul mic intre gingie si dinte, de obicei sub 4 mm. Dupa periajul regulat si spalarea cavitatii bucale, gingiile ramin sanatoase si ferme, daca nu exista conditii ereditare sau imunosupresoare care sa le afecteze. Progresia infectiei gingivale conduce la doua conditii principale ale periodontiului: gingivita si periodontita. Factori externi precum fumatul si unele boli cum este diabetul sunt asociate cu boala periodontala si cresc severitatea bolii gingivale. Sunt necesare doua tipuri de proceduri in functie de gradul de retractie al gingiilor de pe dinti, reprezentat de buzunarele periodontale. Ambele proceduri, chirurgicale si nonchirurgicale sunt realizate pentru a elimina aceste buzunare si a restabili unitatea gingie-dinte, asigurind pastrarea dintilor.

Astazi gingivectomia este folosita mai ales in scopuri cosmetice. Tesutul gingival necesita rezectie in cazul formarii buzunarelor gingivale cu gingie atasata anormal, in cazul hipertrofiei si a hiperplaziei gingivale si a biopsiei gingivale excizionale si incizionale. Buzunarele gingivale se formeaza in timp intre dinti si gingie, facind dificila mentinerea zonei curate.

In cazul hiperplaziei gingivale, uneori in timpul purtarii aparatului ortodontic, apare inflamatia normala a gingiilor la corectarea pozitiei dintilor. Combinatia dintre mutarea dintilor si formarea de placa bacteriana poate declansa cresterea anormala a gingiei. Aceasta hiperplazie contribuie la acumularea resturilor alimentare, favorizarea cresterii coloniilor bacteriene si facind dificila mentinerea curate a zonei. De cele mai multe ori, aceste buzunare gingivale implica doar cresterea tesutului moale, fiind inlaturate prin gingivectomie (rezectia gingiei). Uneori, dispozitivul ortodontic poate deveni inglobat in hiperplazia gingivala. Hiperplazia gingivala in general poate fi idiopatica sau genetica, pacientii dorind corectarea aspectului dentar din motive cosmetice. In cazurile severe, aceasta conditie poate afecta mestecatul si vorbitul. Cresterea in exces a tesutului gingival poate fi cauzata de anumite medicamente.

Contraindicatiile gingivectomiei

- necesitatea unei interventii chirurgicale pe os sau examinarea formei osului si a morfologiei acestuia
- situatiile in care capatul distal al buzunarului este apical jonctiunii mucogingivale
- din considerente estetice, mai ales in cazul maxilarului anterior.

Tipuri de gingivectomie

Gingivectomia chirurgicala

Buzunarele gingivale sunt explorate cu o sonda periodontala si marcate. Liniile periodontale sunt folosite pentru incizia suprafetelor faciala si linguala a dintilor. Incizia incepe apical fata de punctele de marcaj ale buzunarului si este directionata coronar intr-un punct intre baza buzunarului si creasta osului. Incizia trebuie facuta cit mai aproape de os, fara a-l expune insa. Tesutul este excizat, zona este irigata iar suprafata radacinii dentare este examinata pentru depozite calcare sau carii. Tesutul de granulatie este chiuretat, lasind suprafata dentara curata si neteda. Zona este acoperita cu un pansament.

Gingivectomia pentru electrochirurgie

Este efectuata cu un electrod ac, alaturi de o lupa si electrozi diamant care folosesc curenti care taie si coaguleaza. Pentru hemostaza se foloseste electrodul minge. Hemoragia trebuie controlata prin presiune directa, cind suprafata este usor atinsa cu un curent coagulant. Tratamentul poate determina un miros neplacut. Daca electrocauterul atinge osul, acesta este distrus. Electrochirurgia trebuie limitata la procedurile superficiale cum este inlaturarea hiperplaziilor gingivale, in gingivoplastie, relocarea atasamentelor musculare si incizia abceselor periodontale. Este importanta evitarea atingerii suprafetei dentare de catre electrocauter. Electrochirurgia nu trebuie folosita in proceduri care implica proximitatea osoasa, cum sunt operatiile cu lambouri si cele mucogingivale.

Electrochirurgia permite conturarea adecvata a tesuturilor si controleaza hemoragia. Nu poate fi folosita la pacientii care au pacemaker cardiac. Daca electrocauterul atinge osul leziunile acestuia sunt ireversibile. Caldura generata poate determina distructii dentare si pierderea sustinerii periodontale.

In cazul hiperplaziei gingivale si a gingivoplastiei se foloseste un electrod ac, alaturi de electrozi cu virfuri slefuite sub forma diamantului. In tratamentul abceselor periodontale, incizia de stabilire a drenajului poate fi facuta cu electrodul ac fara a exercita presiune dureroasa. Incizia ramine deschisa deoarece marginile sunt inchise de catre curent. Dupa remiterea simptomelor acute, este urmata procedura obisnuita de tratament al abceselor dentare. Pentru hemostaza se foloseste un electrod minge. Hemoragia trebuie controlata prin presiune directa prin compresor cu aer sau hemostat, apoi suprafata este usor atinsa cu un curent coagulant. Electrochirurgia este utila in controlul punctelor hemoragice izolate. Atasamentele musculare si frenumul pot fi relocate pentru a facilita eliminarea buzunarului folosind un electrod ansa.

Unii medici raporteaza lipsa unor diferente semnificative intre vindecarea gingivala dupa rezectia prin electrocauterizare si cea prin bisturiu. Altii, observa o vindecare intirziata, o reducere mai mare a inaltimii gingivale si mai multe leziuni osoase dupa electrochirurgie. Se pare ca nu exista diferente mari intre rezultatele obtinute dupa rezectia gingivala superficiala cu electrocauterul si cea cu bisturiul. Totusi, cind electrocauterul este folosit in rezectiile profunde, apropiate de os, poate produce retractie gingivala, necrosa osoasa si sechestrare, pierderea inaltimii osului, mobilitatea dentara, care nu apar dupa gingivectomia cu bisturiu.

Gingivectomia laser

Cele mai folosite lasere in gingivectomie sunt cele carbondioxid si ytrium-aluminiu-garnet. Laserul carbon dioxid a fost folosit pentru excizia hiperplaziilor gingivale, desi vindecarea este intirziata comparativ cu vindecarea dupa gingivectomia chirurgicala. Sunt necesare masuri de protectie pentru a evita reflectarea fascicolului laser in instrumentarul metalic determinind leziuni ale tesuturilor adiacente sau in ochii medicului.

Gingivectomia prin chimiochirurgie

Agentii chimici precum 5% formaldehida sau hidroxidul de potasiu au fost descrisi in trecut, nefiind utilizati astazi. Dezavantajul major al metodei este lipsa controlului profunzimii actiunii agentilor chimici, astfel remodelarea gingivala fiind neadecvata. Epitelizarea si reformarea aparatului de atasare gingivala a dintelui este foarte lenta.

Tehnica procedurii

Aceasta procedura este efectuata sub anestezie locala. Dupa injectarea anestezicului in gingie, rezectia tesutului in exces este efectuata cu ajutorul unui bisturiu, electrocauter, laser sau sfredel dentar cu cap de diamant. Sunt folosite si alte instrumente speciale, construite pentru aceste tipuri de interventii. In functie de cantitatea de tesut care trebuie excizata, o gingivectomie dureaza intre citeva minute si o ora. Un pansament va fi plasat pe plaga operatorie si mentinut timp de 10 zile, perioada in care pacientul va urma o dieta usoara.

Ingrijirea postoperatorie

Pentru a controla durerea postoperatorie se pot indica de catre medic antalgice. Pentru a mentine cavitatea orala curata se vor folosi ape de gura cu clorhexidina. Infectia este rara dupa o gingivectomie. Operatia nu este considerata a declansa durere severa, totusi nivelul stimulilor noxiosi la oameni este diferit. Aspectul final al gingiilor poate fi observant dupa 3-4 saptamini postoperator, iar vindecarea completa apare la 3 luni. In aceasta perioada daca durerea sau singerarea nu pot fi controlate la domiciliu, se recomanda vizita la medic.

Vindecarea dupa gingivectomie

Raspunsul initial dupa gingivectomie este formarea unui cheag de suprafata protector; tesutul subjacent devine acut inflamat, cu un grad de necroza. Cheagul de singe este apoi inlocuit de tesut de granulatie. La 24 de ore de la interventie apare o crestere a numarului de celule conjunctive, mai ales angioblaste, imediat sub stratul inflamator si necrotic. Tesutul de granulatie, inalt vascularizat creste coronar, formind o noua margine gingivala libera si santul gingival. Capilarele derivate din vasele de singe ale ligamentului periodontal migreaza in tesutul de granulatie, iar la doua saptamini, se conecteaza cu vasele gingivale.

Dupa 12 pina la 24 de ore, de la interventie, celulele epiteliale ale marginii plagii operatorii incep sa migreze deasupra tesutului de granulatie, separindu-l de suprafata contaminata a cheagului. In 5-14 zile de la operatie, epitelizarea de suprafata este completa. In primele 4 saptamini dupa gingivectomie, keratinizarea este mai diminuata. Repararea epiteliala completa necesita o luna. Vasodilatatia si vascularitatea incep sa scada dupa ziua 4 de vindecare.

Desi modificarile tisulare care apar in perioada postgingivectome, de vindecare, sunt la fel la toti indivizii, timpul necesitat pentru vindecarea completa variaza considerabil, in functie de zona rezecata si de infectia sau iritatia locala. La pacientii cu melanoza gingivala fiziologica, pigmentatia este diminuata in gingia vindecata.

Sfaturi pentru ingrijirea postoperatorie la domiciliu

- gingiile se vor peria usor, fara a traumatiza plaga operatorie
- zona operata va fi ulcerata, sensibila si poate singera usor in timpul periajului, totusi este importanta mentinerea curata a acesteia in timpul vindecarii
- se vor evita alimentele sau bauturile fierbinti
- pentru primele zile postoperatorii se recomanda consumul alimentelor moi
- nu se va mesteca cu dintii care au fost tratati pentru o saptamina
- se vor evita alimentele sarate, condimentate, crocante pentru o saptamina dupa operatie
- dupa disparitia efectului anestezicului, pacientul poate acuza disconfort local
- zona tratata poate ramine sensibila pentru o saptamina
- singerarea locala este normala in primele 2-3 zile, se recomanda aplicarea unui pansament steril si muscarea acestuia, va fi schimbat la fiecare 5 minute pina cind singerarea dispare
- unele medicamente pot favoriza singerarea: aspirina, coumadina
- daca zona continua sa singereze, se va schimba pansamentul si se va aplica un saculet de ceai verde umed, acidul tanic din ceai ca ajuta la controlul singerarii
- suturile pot fi resorbabile sau nu, daca sunt resorbabile vor dispare in 5-10 zile, nu se recomanda scoaterea lor
- se va evita fumatul in prima saptamina dupa interventie.

Gingivectomia este cea mai veche tehnica chirurgicala periodontala. De-a lungul secolelor, tehnica a fost modificata. La mijlocul secolului 21, gingivectomia era cea mai importanta metoda chirurgicala in tratamentul periodontal. Indicatiile pentru efectuarea gingivectomiei cuprind eliminarea completa a buzunarelor periodontale, hiperplazia gingivala, cariile subgingivale, marginile coronare localizate subgingival. In functie de vindecarea de durata si dureroasa a pacientului, gingivectomia trebuie rezervata indicatiilor de mai sus.