Terapia electroconvulsiva (electrosocuri)

Terapia electroconvulsiva sau electrosocurile reprezinta un tratament psihiatric in care sunt induse electric convulsii la pacientii anesteziati pentru un efect terapeutic.

Folosirea acestei terapii a evoluat din terapia convulsiva. Cu mult timp inaintea administrariii socurilor electrice pentru a induce convulsii, medicii foloseau medicamente si alte metode pentru a induce convulsiile, pentru a trata depresia si schizofrenia.

Astazi, terapia electroconvulsiva este folosita mai ales in tratamentul depresiei clinice care nu raspunde la tratament si uneori pentru manie si catatonie.

Metoda a fost introdusa prima data in 1983 de doi neuropsihiatrii italieni, Ugo Cerletti si Lucio Bini si a cistigat popularitate ca forma de tratament intre anii 1940 si 1950.

Terapia electroconvulsiva difera in functie de plasarea electrozilor, frecventa sedintelor si de forma undelor electrice ale impulsului. Aceste diferente determina efecte adverse si prognosticuri pozitive variate. Dupa tratament, se continua medicatia.

Aproape 70% dintre pacientii care primesc terapie electroconvulsiva sunt femei, deoarece acestea au risc de doua ori mai mare de a face depresie fata de barbati. Desi s-au facut numeroase cercetari, mecanismul exact ale actiunii electrosocurilor ramine eluziv, iar electrosocurile izolate nu au de obicei un beneficiu sustinut.

Expertii nu sunt de acord asupra momentului cind trebuie folosite electrosocurile ca terapie de prima linie sau daca trebuie rezervate pentru pacientii care nu au raspuns la alte interventii, cum este medicatia si psihoterapia.

Mecanism de actiune

Scopul terapiei electroconvulsive este de a induce convulsii clonice terapeutice cu durata de cel putin 15 secunde. Terapia electroconvulsiva actioneaza prin modificarea biochimiei creierului. Se stie ca inima si creierul sunt activate de un curent electric, iar intreruperea si repornirea acestui curent prin inducerea de convulsii s-a dovedit benefica la pacientii cu depresie severa sau schizofrenie.
Mecanismul de actiune nu este pe deplin inteles. Electrosocurile afecteaza multiple componente ale sistemului nervos central, incluzind hormonii, neuropeptidele, factorii neurotrofici si neurotransmitatorii. Inducerea unei convulsii generalizate bilaterale este necesara pentru efectele benefice si adverse ale electrosocurilor.
A fost observata o crestere a transmiterii GABA si a antagonismului receptorilor GABA in timpul electrocosurilor. Terapia electroconvulsiva poate determina si cresterea opioidelor endogene, cu proprietati convulsivante.
S-a folosit tomografia cu emisie de pozitroni (PET) pentru a studia efectele neurofiziologice ale electrosocurilor, evidentiind posibile modificari ale metabolismului glucozei cerebrale inainte si dupa terapie, cu reducerea metabolismului glucozei dupa electrosocuri, predominant in zonele frontale anterioare si posterioare.
Aproape toate sistemele de neurotransmitere sunt afectate de terapia electroconvulsiva, incluzind sistemele beta-adrenergic, serotoninic, muscarinic, colinergic si dopaminergic. Factorul neurotrofic cerebral, sistemele de mesagerie secunda si polimorfismul catecol-O-metiltransferazei pot juca un rol in terapia electroconvulsiva.

Indicatiile procedurii

Terapia electroconvulsiva este indicata pentru anumiti pacienti cu tulburari depresive majore, tulburari bipolare, schizofrenie si alte conditii psihiatrice.

Tulburarea depresiva majora

Terapia electroconvulsiva trebuie considerata pentru pacientii aflati in faza acuta a depresiei majore cu simptomatologie severa si afectare functionala sau care au simptome psihotice sau catatonie. Electrosocurile pot fi terapia de electie si pentru pacientii la care este necesar un raspuns terapeutic urgent, cum sunt cei suicidali sau care refuza alimentatia si sunt compromisi nutritiv.

Tulburarea bipolara

Electrosocurile pot fi luate in considerare pentru pacientii cu episoade maniace rezistente la tratament sau episoade mixte severe de tulburare bipolara sau pentru cei care prefera aceasta modalitate terapeutica. Terapia electroconvulsiva este un potential tratament pentru cei care sufera de manie severa sau depresie in timpul sarcinii. Poate fi eficienta la pacientii cu tulburare bipolara cu cicluri rapide. Mania secundara electrosocurilor este rara. La pacientii cu inanitie periculoasa, suicidali sau psihotici, electrosocurile sunt o alternativa rezonabila. Pentru pacientii cu depresie cu elemente psihotice sau catatonice, trebuie considerata terapia electroconvulsiva. Terapia cu electrosocuri de mentinere poate fi aleasa pentru pacientii cu episoade acute de depresie care a raspuns la acest tratament.

Schizofrenia

Electrosocurile sunt eficiente pentru simptomele de schizofrenie acuta, dar nu si pentru forma cronica. In combinatie cu antipsihoticele, electrosocurile pot fi indicate pacientilor cu psihoza severa care nu a raspuns la tratamentul cu antipsihotice. Cel mai mare beneficiu terapeutic este observat cind electrosocurile sunt administrate simultan cu antipsihoticele. Terapia trebuie considerata si pentru pacientii cu elemente catatonice care nu au raspuns la lorazepam.
In faza stabila a schizofreniei, terapia electroconvulsiva poate fi benefica pentru unii pacienti a caror conditie a raspuns in trecut la electrosocuri in faza acuta, dar la care profilaxia farmacologica unica nu a fost eficienta sau tolerata.

Alte conditii psihotice

Electrosocurile sunt eficiente pentru conditiile psihotice legate de schizofrenie, cum este tulburarea schizofreniforma si schizoafectiva.

Conditii comorbide

Terapia nu este recomandata pentru tratamentul tulburarii obsesiv-compulsive sau poate fi recomandata pentru tratarea afectiunilor comorbide cum este depresia majora, mania si schizofrenia la pacientii cu tulburare obsesiv-compulsiva.

Alte conditii si indicatii

Terapia electroconvulsiva a fost eficienta in tratamentul catatoniei, sindromului neuroleptic malign, depresiei asociate cu boala Parkinson, durerii si in unele cazuri de delir. S-a dovedit utila si in tratamentul unor pacienti cu dizabilitati intelectuale si conditii psihotice.

Pregatirea preoperatorie

In primii ani de folosire, terapia electroconvulsiva a fost efectuata fara anestezie. Totusi, din 1950 s-a introdus si anestezia generala pentru a preveni fracturile osoase. Scopul este de a produce un nivel usor de anestezie. Anestezia excesiva poate determina probleme cum este inconstienta prelungita si complicatii cardiovasculare, iar o anestezie prea scurta poate determina inconstienta incompleta si excitare autonoma. Anestezicele folosite cuprind methohexital, thipental, etomidat, ketamina, alfentanil, propofol (barbiturice si opioide).
Prognosticul cognitiv dupa terapie poate fi afectat de anestezicul ales.
Pozitionarea cea mai utilizata a electrozilor cuprinde bifrontotemporal, drept unilateral si bifrontal. Dupa stimulul electric initial administrat, apare o scurta perioada de bradicardie care se transforma apoi in tahicardie in timpul convulsiei. Inainte de anestezie, administrarea anticolinergicelor (atropina, glicopirolat) poate reduce riscul de bradiaritmii sau asistola mediata vagal si minimaliza secretiile orale si respiratorii. Anticolinergicele pot fi utile mai ales la pacientii care au tratament cu beta-blocanti. Anticolinergicele pot creste tahicardia preexistenta si determina constipatie, impactare fecala si retentie urinara.
Sunt administrati blocanti neuromusculari pentru a preveni fracturile osoase si leziunile fizice legate de activitatea motorie in timpul convulsiilor. Sunt importanti mai ales daca pacientul are osteoporoza sau leziuni spinale in antecedente, caz in care se indica relaxarea completa. Agentul preferat este succinilcolina inainte de stimularea electrica, suficienta relaxare musculara este determinata de reducerea sau pierderea reflexelor articulare, a tonusului muscular, reducerea sau lipsa raspunsului la stimularea nervilor sau o combinatie intre acestea.
Nu s-a stabilit nici o evaluare pretratament de rutina pentru acesti pacienti, anamneza putind cuprinde totusi:

• istoric si examen psihiatric, incluzind raspunsul la alte terapii
• istoric si examen medical, cu atentie fata de sistemele cardiovascular, pulmonar, neurologic si musculoscheletic
• istoric si examenul problemelor dentare pentru a observa dintii lipsa sau mobili
• istoric familial al experientelor fata de anestezie
• evaluare cognitiva, a orientarii si memoriei.

Evaluarea de laborator poate cuprinde:

• hemoleucograma completa, biochimia serica, functia renala
• electrocardiograma, urinoanaliza, radiografia toracica
• consultul altor specialisti: cardiolog, neurolog, endocrinolog, neurochirurg.

Terapia electroconvulsiva la pacientul cu comorbiditati

Conditiile medicale concurente si tratamentele lor pot afecta raspunsul si riscul asociate terapiei electroconvulsive.

Comorbiditatile neurologice

Se recomanda atentie pentru pacientii cu leziuni cerebrale tumorale, acestia fiind la risc de edem si hernie cerebrala dupa electrosocuri. Pacientii cu leziuni cerebrale fara efect de masa pot participa in siguranta la terapie. Electrosocurile cresc presiunea intracraniana si fluxul de singe la creier. Pacientii cu presiune intracerebrala crescuta sau cei la risc de hemoragie cerebrala sunt cei cu boala cerebrovasculara si anevrisme.
Terapia a fost folosita cu succes la pacienti cu embolizarea anevrismului cerebral si in prezenta chisturilor arahnoidiene, epilepsiei, miasteniei gravis si sclerozei multiple.

Comorbiditatile cardiace

Pacientii cu boli cardiace trebuie evaluati de un cardiolog care poate urmari pacientul si in timpul tratamentului. La pacientii cu angina instabila, insuficienta cardiaca congestiva necompensata, hipertensiune necontrolata, bloc atroventricular inalt si aritmii ventriculare simptomatice, electrosocurile cresc riscul de agravare a acestor conditii.
Pacientii cu infarct miocardic recent sunt la risc de complicatii cardiace, desi riscul scade la doua saptamini dupa infarct si este redus la trei luni. Pacientii cu defibrilatoare implantabile sau pacemakere pot participa in siguranta la terapie.

Alte comorbiditati

Pacientii cu afectiuni asociate cu sensibilitate autonoma (hipertiroidism, feocromocitom), cu sensibilitate la anestezie (scleroza amiotrofica laterala, porfirie, deficit de pseudocolinesteraza) sau cu sensibilitate cognitiva (traumatisme cerebrale) pot necesita evaluare pretratament extinsa si monitorizare mai atenta in timpul procedurii. Pacientii cu reflux gastroesofagean pot suferi agravarea simptomelor in timpul terapiei, datorita stimularii vagului.
Pacientii cu diabet, anomalii metabolice (hiperpotasemie, hipopotasemie, hiponatremie), BPOC, hipercoagulabilitate, glaucom si boala renala necesita supravegere atenta in timpul electrosocurilor.

Terapia electroconvulsiva si medicatia pacientilor

Unele medicamente pot fi continuate in timpul terapiei, altele sunt administrate cu doza scazuta sau sunt intrerupte, iar unele cresc eficienta electrosocurilor. Medicamente precum antihipertensivele, antianginoasele, antiaritmicele, bronhodilatatoarele (exceptie teofilina), medicatia glaucomului (exceptie inhibitorii colinesterazei) si corticosteroizii, pot fi administrate in continuare in siguranta.
Anticonvulsivantele trebuie scazute ca dozaj, deoarece antiepilepticele pot creste riscul de convulsii.

Tehnica procedurii

Exista trei metode de a administra socurile. Prima se bazeaza pe factori precum virsta, sexul si plasarea electrozilor, a doua administreaza o doza fixa independenta de pacient sau alti factori si ultima presupune administrarea unei doze mici la inceput si cresterea progresiva a dozei pina la instalarea convulsiei.
Pacientul asezat pe pat este conectat prin electrozi la electrocardiograf, electroencefalograf si la aparatul de electrosocuri. O echipa de medici supravegheaza pacientul pe perioada tratamentului. Pacientul va primi o anestezie generala venoasa si o injectie cu relaxanti musculari, va musca o bucata de cauciuc pentru a nu-si musca limba si va avea o masca de oxigen pe nas pentru a nu priva creierul de oxigen in timpul convulsiilor.
Dupa pregatirea pacientului, medicul va apasa pe butonul aparatului care va elibera socul electric transmis creierului prin electrozii speciali aplicati pe cap. Convulsia grand-mal are o durata de 20 de secunde. De obicei pacientul se va trezi dupa 30 de minute.
Durata convulsiei nu influenteaza mult eficactatea terapiei, dar este asociata cu intensitatea stimularii. Daca convulsia are o durata sub 15 secunde in manifestarile motorii si EEG, convulsia este limitata de stimularea insuficienta. Se foloseste EEG pentru a confirma activitatea convulsiva si a documenta durata. Activitatea convulsiva motorie este monitorizata.
Regimul terapeutic cel mai folosit cuprinde trei sedinte pe saptamina, indiferent de plasarea electrozilor. Regimurile mai frecvente nu sunt justificate. Sedintele de doua ori pe saptamina pot determina afectarea mai mica a memoriei, dar cu aceeasi ameliorare clinica. Numarul de tratamente necesare pentru a atinge raspunsul clinic complet variaza larg. Desi numarul mediu de sedinte este 6-12, unii pacienti pot raspunde dupa doar citeva sedinte, iar altii pot sa nu raspunda nici dupa zece. Tratamentul este oprit cind se atinge ameliorarea maxima.

Contraindicatii

Terapia electroconvulsiva nu are contraindicatii absolute. Multe conditii medicale pun pacientul la risc crescut de efecte adverse, necesitind monitorizare atenta.

Durata efectelor

Terapia izolata nu are un beneficiu sustinut. Jumatate dintre pacientii care intra in remisiune au recaderi la sase luni. Aceasta rata de recaderi este similara celei dupa intreruperea medicatiei antidepresive, fiind atribuita severitatii si cronicitatii bolii pre-existente pentru care este folosita terapia. Rata de recadere in primele sase luni este redusa de folosirea medicatiei psihiatrice sau a electrosocurilor in continuare, dar ramine ridicata.
Probabilitatea remisiunii este de 70% in tratamentul depresiei severe, unele starii psihotice acute si manie. Eficacitatea ei nu a fost demonstrata in distimie, abuz de substante, anxietate sau tulburari de personalitate. Electrosocurile nu au un efect protectiv de lunga durata impotriva suicidului si trebuie vazuta ca un tratament de scurta durata pentru un episod acut de boala, fiind urmata de terapia de continuare medicamentoasa sau tot cu electrosocuri la intervale saptaminale sau lunare.

Complicatii si efecte adverse

Principalele complicatii ale terapiei electroconvulsive sunt mortalitatea si afectarea cognitiva.

Mortalitatea

Complicatiile cardiovasculare si pulmonare sunt cauza principala de mortalitate in electrosocuri. Rata de mortalitate este de 1 la 10.000 de pacienti sau 1 la 80.000 de tratamente. Rata de mortalitate poate creste la pacientii cu diferite comorbiditati, desi mai scazuta fata de cea cu antidepresive.

Afectarea cognitiva

Este principala limitare a folosirii electrosocurilor. Cele mai severe efecte sunt observate postictal, cu o perioada scurta de dezorientare si afectare a atentiei, praxisului si memoriei. Efectele dispar in timp. Severitatea si durata lor variaza in functie de pacient. Exista diverse corelatii biochimice, electrofiziologice si neuroimagistice cu terapia electroconvulsiva.
Amnezia anterograda si retrograda poate fi rezultatul electrosocurilor. Dupa terapie amnezia anterograda se rezolva rapid. In cazul amneziei retrograde deficitele sunt observate mai ales pentru evenimentele apropiate de momentul tratamentului. Poate apare delirul postictal la o minoritate de pacienti.

Alte efecte adverse

S-a raportat asistolia la unii pacienti. Convulsiile prelungite si status epileptic pot fi mai frecvente cind pacientii primesc medicamente care scad pragul convulsiv. Apneea prelungita este rara, dar poate aparea la pacientii care metabolizeaza succinilcolina lent.
Cefalea este frecventa. Poate fi tratata cu medicamente precum aspirina, acetaminofen, AINS, sumatriptan si rar codeina. Pot aparea inflamatia musculara si greata. Mania secundara electrosocurilor este rara.