Lobectomia partiala a creierului

Lobectomia reprezinta inlaturarea chirurgicala a unui intreg lob al creierului. Fiecare lob cerebral efctueaza o functie diferita, iar tesutul cerebral rezecat nu se regenereaza. Totusi alte regiuni ale creierului pot prelua unele sau chiar toate functiile portiunii lipsa. In functie de zona cerebrala inlaturata, efectele pot fi severe sau aproape nonexistente. Cea mai cunoscuta lobectomie cerebrala in literature si practica medicala este rezectia lobului temporal. Aceasta se efectueaza pentru a preveni convulsiile debilitante. Convulsiile sunt cauzate mai ales de epilepsia lobului temporal, dar mai pot fi determinate si de tumori in lobul temporal. De aceea lobectomia lobului temporal la pacientii cu tumori reduce sau elimina convulsiile si efectul secundar benefic al inlaturarii masei tumorale.

Lobectomia temporala este cel mai comun tip de interventie chirurgicala pentru epilepsie, iar lobectomia frontala este cel de-al doilea. Lobectomiile sunt cele mai de succes tipuri de interventii chirurgicale pentru a trata epilepsia. 60-70% dintre copiii care au suferit lobectomii temporale nu mai prezinta convulsii care sa afecteze constienta sau sa determine miscari anormale. Rata de succes pentru lobectomiile frontale nu este atit de buna ca cea pentru lobectomiile temporale. Totusi cel putin 70% dintre copiii care au avut o lobectomie frontal isi amelioreaza controlul convulsiilor. Cei mai multi copii continua sa necesite medicatie anticonvulsivanta, dar in doze mai mici.

Indicatiile lobectomiei cerebrale

Chirurgia creierului poate fi necesara pentru a trata sau a inlatura:
- tumori ale creierului
- hemoragii sau hematoame secundare traumatismelor (hematoame epidurale sau subdurale)
- anevrismele cerebrale, malformatiile arteriovenoase cerebrale
- lacerarile durei mater
- abcesele cerebrale
- durerea faciala severa (nevralgia trigemenului sau tic douloureux)
- fracturile craniului, presiunea intracraniana secundara unei injurii sau atac cerebral
- epilepsia, boala Parkinson si tremorul esential.

Lobectomia frontala

Convulsiile partiale isi au originea frecvent in lobii frontali ai creierului. Lobectomia frontala reprezinta inlaturarea unei portiuni dintr-un lob frontal. Este cea de-a doua cea mai frecventa operatie efectuata pentru a trata epilepsia, dupa lobectomia temporala. Dupa interventie, 20-40% dintre pacienti continua sa mai prezinte convulsii complexe partiale sau tonico-clonice, reduse totusi cu 90%. 20-30% dintre pacienti nu prezinta nici o ameliorare. Desi rezultatele nu sunt atit de bune precum in lobectomia temporala, cel putin 70% dintre pacientii care au suferit o lobectomie frontala se bucura de o ameliorare a controlului convulsiilor.

Riscurile lobectomiei frontale

Lobii frontali sunt responsabili pentru anumite tipuri de comportament, iar pacientii care au suferit aceasta operatie risca sa experimenteze modificari ale acestui comportament. Personalitatea, motivatia, capacitatea de a planifica si a urma un proces in citiva pasi, abilitatea de a organiza actiuni in timp, sociabilitatea si capacitatea de a se comporta adecvat in situatiile sociale sunt comportamentele care pot fi afectate. Unele modificari usoare in aceste zone pot debuta inainte de operatie, ca rezultat al convulsiilor care incep din lobiii frontali.

Lobectomia temporala

Cea mai frecventa procedura chirurgicala efectuata pentru epilepsie este inlaturarea unei portiuni din lobul temporal sau lobectomia temporala. Aceste structuri cerebrale joaca un rol important in generarea sau propagarea majoritatii convulsiilor lobului temporal. In cele mai multe cazuri, o portiune mica din creier este inlaturata. Lobii temporali sunt importanti in memorie, intelegerea emotiilor si a limbajului. Totusi, evaluari preoperatorii (scanari PET, teste WADA, RMN) asigura evitarea afectarii acestor functii critice.

Riscurile lobectomiei temporale

Complicatiile pot apare la 2% dintre pacienti. Acestea pot fi severe incluzind:
- tulburari severe ale limbajului vorbit
- dificultati ale cititului
- atac cerebral, paralizie partial sau parestezii
- modificari ale personalitatii
- deteriorarea memoriei
- pierderea partial a vederii
- deteriorare psihica
- depresie severa, psihoza
- decesul (0,1-0,5%), alte complicatii.

Complicatiile mai putin severe intervin mai frecvent, de exemplu deteriorarea capacitatii de a gasi cuvintele adecvate pentru citeva luni dupa operatie, durere si prurit la locul inciziei cutanate, infectia plagii operatorii, identatii craniene sau alte defecte cosmetic, cefalee persistenta, pierdere minora a vederii periferice in cadranul superior afectind globul ocular opus zonei operate, ptoza pleoapei sau a fruntii de partea operata in cazul lobectomiei temporale partiale, depresie tranzitorie.

Convulsiile mai apar de obicei pentru 1-2 luni dupa interventia chirurgicala pentru epilepsie, pe masura ce creierul se vindeca. Convulsiile care se dezvolta in citeva luni postoperator nu semnifica esecul operatiei, acestea pot disparea odata cu vindecarea. Potentialele riscuri si beneficiile operatiei trebuie discutate cu medicul.

Procedura chirurgicala

Dupa pozitionarea pacientului si anestezie, incepe operatia. O zona a scalpului este rasa iar pielea este incizata sub forma literei C. sunt efectuate citeva gauri de burghiu in model circular iar un dispozitiv special va taia osul craniului intre gaurile efectuate deja. La sfirsitul operatiei, acest fragment osos va fi suturat cu fire de sirma si eventual se va calcifica. Firele de sirma sunt non-magnetice (RMN compatibile), tin osul ferm in pozitie si nu trebuie inlaturate niciodata.

Membrane care acopera creierul, dura mater este apoi deschisa lasind expus lobul cerebral interest. Unele portiuni ale lobului sunt inlaturate prin aspiratie, deoarece creierul are consistenta unei budinci mai tari. Diferiti chirurgi folosesc diferite tehnici si aborduri, in functie preferinta si experienta, totusi nici o tehnica nu s-a dovedit superioara. Portiunea cerebrala inlaturata nu se regenereaza, spatiul care ramine fiind ocupat in timp de lichid cerebrospinal. Inchiderea planurilor chirurgicale se face in ordine inversa deschiderii.

De obicei pacientii se afla in sala de operatie si de recuperare 4-8 ore, uneori mai mult. Familia pacientului trebuie sa fie pregatita, acesta fiind dezorientat pentru o zi postchirurgical. Cefalea este o complicatie, dar supra-medicatia analgezica este evitata pentru a permite pacientului sa devina constient. Pacientul va prezenta greata ca efect secundar al anesteziei, inflamatia si sensibilitate laringiana secundara intubarii si echimoze, tumefieri ale fruntii si ochilor de partea interventiei. Edemul este maxim la 2-4 zile dupa operatie. O perioada de sedere in sala de terapie intensiva cu durata de 1-2 zile este normala.

In ziua 3 dupa operatie pacientii pot sta in scaun, merg cu asistenta si maninca. In perioada postoperatorie in care pacientii nu se pot alimenta, se administreaza anticonvulsivante intravenous. Externarea are loc la 3-7 zile dupa operatie. Unii pacienti pot mentine cefalea si oboseala, necesitind 2-3 luni de repaus postoperator.

Prognostic

Rata de succes pentru controlul convulsiilor in lobectomia temporala variaza:
- 60-70% dintre pacienti nu mai prezinta convulsii care sa afecteze constienta sau sa determine miscari anormale, unii mai pot experimenta aura
- 20-25% dintre pacienti au unele convulsii dar semnificativ ameliorare (peste 85% reducere a convulsiilor complexe partiale si tonico-clonice)
- 10-15% dintre pacienti nu prezinta nici o imbunatatire notabila.

Complicatiile permanente asociate cu rezectia lobilor temporali sunt rare. Mortalitatea este sub 0,1% iar morbiditatea neasteptata permanenta sub 1%. In cazul rezectiilor din emisfera dominant, dificultatile temporare ale limbajului sunt observate la 10% dintre pacienti, desi acestea se remit. In rezectiile temporale mari este probabila cvadrantanopsia superioara (cecitatea periferica partial superioara), dar observata doar la 25% dintre cazuri. Afectarea memoriei apare rar in lobectomiile temporale, datorita testarii extensive preoperatorii a functiilor limbajului si memoriei.