Chirurgia în adenomul hipofizar

Glanda hipofiză (numită și glanda pituitară) este o glandă endocrină de mărimea unui bob de mazăre, situată intracranian, pe o formațiune osoasă a osului sfenoid numită șaua turcească a sfenoidului, posterior de chiasma optică (locul unde fibrele nervului optic se încrucișează). Ea este conectată direct cu hipotalamusul printr-o formațiune neuro-vasculară numită tija pituitară, această conexiune reprezentând o punte între sistemul nervos și sistemul endocrin.

• STH (hormon somatotrop-rol în creșterea organismului),
• ACTH (hormonul adrenocorticotrop, corticotropina - reglator al sinteze și secreției glucocorticoizilor și mineralocorticoizilor de la nivelul glandelor suprarenale),
• TSH (hormonul tireotrop - rol în sinteza și secreția hormonilor tiroidieni),
• FSH și LH (foliculostimulator și luteinizant - rol reglator asupra gonadelor - glande sexuale),
• Prolactina - hormon cu rol în sinteza, secreția laptelui matern,
• oxitocina - rol în momentul nașterii,
• ADH - vasopresina/hormonul antidiuretic - reglarea reabsorbției de apă, hidratarea organismului.

Doi dintre acești hormoni nu sunt secretați de hipofiza însăși, ci sunt doar stocați și eliberați de ea - este vorba de hormonul antidiuretic (ADH) și oxitocină, care se secretă la nivelul hipotalamusului, apoi prin tractul nervos hipotalamo-hipofizar ajung in neurohipofiză. De reținut este faptul că hipofiza nu secretă hormoni continuu, ci în pusee, o dată la 1-3 ore și în funcție de starea de activitate a individului. [1]

Introducere despre intervenția chirurgicală și adenomul hipofizar

Se aproximează că 1 din 10 indivizi vor dezvolta un adenom hipofizar de-a lungul vieții lor. Adenomul hipofizar este o tumoră benignă a glandei pituitare, cel mai frecvent aceasta dezvoltându-se în lobul anterior al glandei (porțiunea frontală). Din păcate, această patologie se poate dezvolta la orice vârstă. Majoritatea tumorilor sunt secretante de hormoni hipofizari, ceea ce poate crea o mulțime de dezechilibre hormonale (deci și funcționale) în organism. [2]

Cele mai întâlnite patologii induse de secreția defectuoasă a hormonilor hipofizari sunt:

• acromegalia (hipersecreția hormonului de creștere-STH),
• sindromul Cushing (hipersectreție de ACTH),
• amenoree/galactoree (hipersecreție de prolactină) și
• hipertiroidism secundar (hipersecreția de TSH).

Pentru majoritatea tumorilor pituitare, tratamentul chirurgical rămâne un „gold standard”, adică este cea mai abordată metodă terapeutică. Chiar dacă există și tratament medicamentos și radioterapic, acestea nu sunt la fel de eficace precum intervențiile chirurgicale.

Uneori, tumorile pituitare pot fi invazive (dar asimptomatice) și pot crea disfuncționalități neurologice/ale aparatului vizual, caz în care intervenția chirurgicală de rezecție a tumorii este imperios necesară. Cel mai adesea, imaginile obținute prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) sunt concluzive și extrem de utile pentru ghidarea procesului terapeutic și pentru alegerea metodei de terapie. [3]

Există două modalități de abord chirurgical: chirurgia trans-sfenoidală (se intervine asupra tumorii prin sinusul sfenoidal) sau craniotomia (se realizează incizii la nivelul osului frontal). Cele două tipuri de intervenții chirurgicale vor fi explicate pe larg la descrierea intervenției.

Pregătirea de operație

Pregătirea pre-operatorie este o etapă foarte importantă pentru demersul chirurgical. În această etapă sunt implicate 2 părți: pacientul și echipa medicală.
Pacientului îi este recomandat să se informeze din timp asupra intervenției chirurgicale, luând în considerare toate aspectele operației: pregătirea pre-operatorie, modul în care se desfășoară intervenția, posibilele reacții adverse și complicații post-operatorii, recuperare, trebuind să se informeze inclusiv despre competența echipei medicale (în special despre medicul chirurg și anestezist), precum și despre condițiile din spital/clinică, pentru a face cea mai bună alegere. O discuție cu medicul chirurg și anestezist va lămuri majoritatea acestor aspecte.

De asemenea, echipa medicală va trebui să se informze despre starea de sănătate a pacientului (comorbidități, istoric chirurgical, status de fumător/nefumător, o serie de investigații paraclinice-analize de sânge specifice, investigații imagistice, examen cardiologic, radiografie pulmonară, etc.). O analiză foarte importantă este dozarea hormonilor hipofizari.

Pacientului îi este recomandat ca pregătirea pentru operație să o înceapă cu cel puțin câteva zile înainte de intervenție pentru ca aceasta să decurgă cât mai bine. Renunțarea la fumat este esențială deoarece fumatul ar putea crea probleme respiratorii în timpul/după anestezie. O alimentație cât mai sănătoasă și un stil de viață activ vor reduce mult riscurile intervenției chirurgicale. [4]

Discuția cu echipa medicală va clarifica informațiile referitoare la oprirea medicației cu câteva zile înaintea operației, în special a medicației anticoagulante care ar putea provoca hemoragii în timpul procedurii. Medicul anestezist va afla informațiile necesare pentru anestezie, cum ar fi un eventual istoric nefavorabil în ceea ce privește anestezii anterioare, medicația curentă, probleme respiratorii sau cardiovasculare, etc.

De asemenea, pacientul va trebui să aibă la el în momentul internării toate lucrurile necesare pentru perioada cât va sta în spital-haine, obiecte de igienă personală, actele personale, precum și toate analizele și investigațiile pe care le-a făcut pentru intervenția chirurgicală sau chiar analize și investigații anterioare, din istoricul medical.

Cu câteva ore înaintea intervenției chirurgicale este oprit consumul de alimente și băuturi (în general cu minimum 24 de ore înaintea operației). [5]

Intervenția chirurgicală - procedură

Există mai multe metode de abord chirurgical cae sunt alese pe baza unor criterii bine stabilite anterior, cum ar fi stadializarea tumorii, invazia diverselor structuri (deci extiderea tumorii), starea pacientului etc. În mare, există 2 modalități de a realiza această intervenție chirurgicală: trans-sfenoidal și craniotomia-operația clasică.

Hipofizectomia trans-sfenoidală

Se estimează că hipofizectomia se poate realiza trans-sfenoidal în aproximativ 95% din cazurile de tumori hipofizare. Excepție fac cazurile în care tumora este invazivă și se extinde în direcție temporală/înspre fosa craniană anterioară, caz în care craniotomia pare a fi mai potrivită.

Există trei tipuri majore de abord trans-sfenoidal:

• submucosal transseptal approach,
• sfenoidotomie directă și
• pure endoscopic approach (endoscopie).

Abordul trans-sfenoidal este una dintre cele mai versatile metode chirurgicale care se pot utiliza în tratamentul tumorilor pituitare. Termenul „trans-sfenoidal” înseamnă că pentru a ajunge la glanda hipofiză se lucrează prin intermediul sinusului sfenoidal al osului sfenoid. În acest sens, medicul neurochirurg realizează o mică incizie a septului nazal, pătrunzând în cavitatea nazală unde se vor efectua niște orificii la nivelul peretelui sinusului sfenoidal prin intermediul cărora tumora va fi extirpată.

Dacă poziționarea tumorii și a sinusului sfenoidal permite, se poate utiliza și chirurgia endoscopică, ceea ce înseamnă o invazivitate mult mai mică decât chirurgia clasică. [6]

Craniotomia

Dacă tumora pituitară este mai complicată sau mai mare, se va recurge la craniotomie. Această metodă presupune realizarea unei deschideri a cutiei craniene în partea anterioară (cel mai adesea-osul frontal al calotei). Craniotomia prezintă mai multe riscuri decât chirurgia trans-sfenoidală, medicul neurochirurg fiind nevoit să lucreze cu foarte mare atenție pentru a nu crea injurii asupra structurilor vasculo-nervoase. Totuși, cu toate riscurile pe care le prezintă, această metodă are avantajele ei, vizualizarea tumorii și deci, rezecția ei fiind mult mai eficiente. [7]

Imediat după operație

Intervenția chirurgicală durează aproximativ 3-4 ore, depinzând bineînțeles de particularitățile fiecărui caz clinic în parte. După operație, pacientul va sta pe secția de reanimare câteva ore, până își va reveni complet după anestezie, timp în care funcțiile vitale vor fi atent monitorizate. [8]

Evoluția și prognosticul postoperator

Evoluția și prognosticul postoperator depind de o serie de factori. În primul rând de particularitățile tumorii. Cu cât tumora este mai complexă și poziționată într-o zonă greu accesibilă, cu atât intervenția chirurgicală va fi mai amplă și dificilă, deci riscurile vor fi mai mari. În al doilea rând, starea generală de sănătate a pacientului influențează mult evoluția sa postoperatorie. Dacă starea de sănătate este una bună, atunci șansele de a se recupera rapid și fără sechele sunt mai mari.

În general, riscurile cele mai mari sunt cele legate de lezarea unor structuri vasculo-nervoase importante care ar putea produce tulburări neurologice severe și hemoragii intracraniene. Infecția este o altă complicație care poate apărea dacă nu se respectă cu strictețe regulile de asepsie.

Cel mai mare risc al acestei intervenții chirurgicale este lezarea glandei hipofize sau a hipotalamusului, fapt ce ridică mari probleme legate de funcția secretorie a acestor structuri, care poate fi astfel perturbată. Această complicație apare în aproximativ 5-10% din cazuri. Lezarea porțiunii posterioare a glandei poate induce o patologie numită diabet insipid, care se manifestă prin deshidratare prin urinări frecvente și cu volum mare. Dacă apar aceste complicații se va institui tratament de substtuție hormonală.

Hemoragia poate fi, de asemenea, o complicație intraoperatorie/postoperatorie. Intraoperator, foarte rar, se pot leza arterele carotide care sunt de o parte și de alta a glandei, ceea ce conduce la accidente vasculare, hemoragie masivă și chiar deces. Diverse sângerări pot avea loc, cu formarea unui cheag de sânge la nivelul șeii turcești a osului sfenoid, ceea ce poate crea probleme vizuale prin compresiuni la nielul chiasmei optice cu care glanda hipofiză are raport foarte apropiat. [9]

Ce urmează după externare

După externare, pacientului îi este recomandat în continuare să adopte un stil de viață sănătos, fără efort intens pentru o perioadă de câteva zile. Este foarte important ca pacientul externat să fie plasat sub stricta supraveghere a unui medic endocrinolog care va face periodic o serie de analize și dozări ale hormonilor hipofizari (și nu numai) pentru a institui, dacă e nevoie, un tratament de substituție hormonală.

Regim și dietă specială

Pacientului îi este recomandat, evident, un stil de viață cât mai sănătos, pe toate planurile. Astfel, o dietă echilibrată și adaptată fiecărui pacient în parte poate fi constituită cu ajutorul unui medic specialist în diabet, nutriție și boli metabolice în colaborare cu medicul endocrinolog al pacientului. Pe lângă aceasta, activitatea fizică, odihna suficientă și sănătatea psiho-emoțională sunt elemente cheie pentru un stil de viață sănătos.

Viața fără glanda hipofiză

Viața fără o porțiune din glanda hipofiză sau chiar fără glanda hipofiză în totalitate este uneori dificilă, deoarece se impune un tratament de substituție hormonală destul de complex. Uneori se întâmplă ca din cauza unui accident chirurgical să apară diabetul insipid sau hipopituitarismul. În aceste situații, pacientul va fi testat imediat după operație, dar și după o perioadă mai lungă de timp de la încheierea operației, pentru dozarea hormonilor din organism și instituirea imediată a tratamentului de substituție hormonală. Este foarte important ca acest tratament să fie urmat cu maximă complianță terapeutică, deoarece hormonii hipofizari sunt extrem de importanți pentru buna funcționare a organismului și pentru reglarea tuturor celorlalte glande endocrine.

Întrebări frecvente legate de operație

Care sunt alternativele la tratamentul chirurgical?

Chiar dacă intervenția chirurgicală este adesea cea mai recomandată, există situații când fie nu este posibilă realizarea acesteia, fie pacientul refuză. În aceste situații medicația și radioterapia ar putea constitui alternative la intervenția chirurgicală.

Toate tumorile pituitare necesită tratament chirurgical?

Cu siguranță, nu. Tumorile care răspund bine la tratamentul medicamentos (cum ar fi cele secretoare de prolactină) sau microadenoamele (tumori cu diametru mai mic de 1 cm) nu necesită tratament chirurgical.

Care va fi starea pacientului imediat după operație?

Pacientul se va recupera rapid, în câteva ore, iar principalele simptome pe care le va prezenta vor fi durerile de cap, sângerările nazale și congestia nazală. Aceste simptome se vor ameliora după câteva zile/săptămâni.